Министерство здравоохранения Российской Федерации. 6 Суставы и кисти пальцев 12

1 Область кисти ………………………………………………………………… 3

2 Наружные ориентиры………………………………………………...…….…3

3 Ладонь ……………………………………………………………………….3

4 Тыл кисти ……………………………………………………………………….9

5 Пальцы………………………………………………………………………….10

6 Суставы и кисти пальцев……………………………………………………...12

7 Операции при гнойных заболеваниях мягких тканей конечностей ……...13

8 Разрезы при гнойных заболеваниях пальцев и кисти ………………………14

1 ОБЛАСТЬ КИСТИ (REGIO MANUS)

К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. На коже эта линия почти совпадает с проксимальной (верхней) запястной складкой, книзу от которой имеются еще две складки: средняя и дистальная (нижняя) (см. рис. 53).

Проксимальный отдел области кисти выделяют под названием “область запястья” (regio carpi) дистальнее которой находится область пясти (regio metacarpi), а еще дистальнее — пальцы (digiti).

На кисти различают ладонную поверхность — palma manus (vola manus — BNА) и тыльную — dorsum manus.

2 НАРУЖНЫЕ ОРИЕНТИРЫ

В области запястья, с локтевой стороны, спереди легко можно прощупать гороховидную кость, а также прикрепляющуюся к ней сухожилие локтевого сгибателя кисти. Ниже гороховидной кости прощупывается крючок крючковидной кости (hamulus ossis hamati). На лучевой стороне ладонной поверхности, прямо по линии сухожилия лучевого сгибателя кисти, прощупывается бугорок ладьевидной кости На тыльной стороне с локтевой стороны хорошо определяется трехгранная кость, расположенная дистально от локтевой.

Дистально от верхушки шиловидного отростка лучевой кости — при отведении большого пальца — определяется треугольной формы углубление, называемое “анатомической табакеркой”. По дну этого углубления, образованному ладьевидной и большой многоугольной костями, проходит (с ладонной поверхности на тыльную) a. radialis.

Пястные (метакарпальные) кости могут быть прощупаны с тыльной сто­роны на всем их протяжении.

Боковые отделы ладони имеют вид возвышений, образованных мышцами большого пальца (thenar) и мизинца (hypothenar). Средний отдел имеет вид впадины и содержит сухожилия сгибателей пальцев (с червеобразными мышца- ми) и межкостные мышцы.

На тыле кисти заметны тыльные пястные вены, образующие венозное сплетение, а также сухожилия разгибателя пальцев; иногда видны и поперечные связочки, соединяющие между собой сухожилия этой мышцы. Когда большой и указательный пальцы сближены, на тыле кисти между I и II пястной костью становится видным возвышение, образованное I тыльной межкостной мышцы.

3 ЛАДОНЬ (PALMA MANUS)

Кожа (за исключением области запястья) отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос. Все слои кожи ладони

значительно развиты, причем эпителий рогового слоя образует несколько десятков радов клеток.

Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вертикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. Вследствие этого клетчатка оказывается как бы заключенной в фиброзные гнезда, из которых она при разрезах кожи выпячивается в виде отдельных жировых долек. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypotlicnar, и веточки общих ладонных пальцевых нервов.

Глубже кожи и подкожной клетчатки в области запястья и thenar расположена собственная фасция. В области запястья она утолщается, вследствие чего приобретает характер связки, которую прежде называли lig. carpi volare (BNA). С ней тесно связано проходящее примерно по срединной линии предплечья сухожилие длинной ладонной мышцы.

Под кожей hypothenar поверхностно расположена малая ладонная мышца, глубже которой находится собственная фасция, покрывающая остальные мышцы возвышения малого пальца.

Центральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Он имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к области запястья, а основанием — в сторону пальцев. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон (продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы) и глубоких поперечных (рис. 80).

В дистальном отделе кисти продольные и поперечные волокна ладонного апоневроза ограничивают три так называемых комиссуральных¹ отверстия, через которые в подкожножировой слой проходят пальцевые сосуды и нервы. Соответственно комиссуральным отверстиям подкожная клетчатка ладони образует жировые “подушки", которые в виде выпячиваний видны между головками II—V пястных костей при разогнутых пальцах. Эти жировые скопления ограничены соединительнотканными тяжами, связывающими здесь кожу ладони с продольными волокнами ладонного апоневроза; занятые жировой тканью участки ладони называются комиссуральными пространствами Клетчатка, окружающая пальцевые сосудисто-нервные пучки, связывает подкожную клетчатку комиссуральных пространств со средним клетчаточным пространством ладони.

В комиссуральном пространстве на почве нагноения мозоли может развиться флегмона (комиссуральная флегмона). Гной при этой флегмоне может распространиться по клетчатке, сопровождающей пальцевые сосуды и нервы, в среднее клетчаточное пространство ладони, в результате чего возникает поданоневротическая флегмона ладони.

Фасциальные ложа ладони (рис. 80 и 84). Ладонный апоневроз с отходящими от него перегородками и собственная фасция ладони образуют три камеры, обычно называемые фасциальными ложами. Различают два боковых ложа (латеральное и медиальное) и одно среднее. Среднее ложе проксимально переходит в карпальный канал, тогда как латеральное и медиальное ложе являются относительно замкнутыми вместилищами и в нормальных условиях сообщаются лишь со средним ложем по ходу сосудов и нервов.

На границах с thenar и hypothenar от ладонного апоневроза отходят межмышечные перегородки: латеральная и медиальная. Латеральная перегородка состоит из двух частей: вертикальной и горизонтальной. Вертикальная часть перегородки располагается медиально от основной массы мышц thenar, а горизонтальная идет впереди приводящей мышцы большого пальца, прикрепляясь

Комиссуарами, т. е. спайками, называют поперечные пучки ладонного аневроза, расположенные в межпальцевых складках и связывающие соседние пальцы.

Рис. 1. Фасциальные ложа ладони и их содержимое (с использованием рисунка Halferl).

1 — а. и d ulnaris; 2 — ramus profundus a. ulnaris и ramus profundus n ulnaris; 3 — m. abductor diijiti minimi; 4 — m. flexor digiti minimi brevis; 5 — rеtinarulum flexorum; 6 — m. opponens digiti minimi; 7 — просвечивающие сквозь глубокую фасцию лацони arcus palmaris profundus и ramus profundus I) ulnaris; 8 —просвечивающие сквозь фасцию межкостные мышцы; 9 —сухожилия сгибателей V пальца; 10 — пальцевые артерия и нерв; 11— т. lumbricalis; 12 — m. adductor pollicis (рельеф);13 — сухожилие in. flexor pol- licis longus; 14 — глубокая головка гн. flexor pollicis brevis; 15 — m. opponens pollicis; 16—ветвь n. media11its к мышцам tlieiiar; 17 — поверхностная головка in. flexor pollicis brevis; 18 — m. abda ’tor pollicis brevis.

к III пястной кости. В области hypothenar перегородка ограничивает ложе hypothenar снаружи, идет вглубь и прикрепляется к V пястной кости.

Латеральное ложе ладони (ложе thenar) содержит мышцы возвышения большого пальца, начинающиеся от поперечной связки и костей запястья: наиболее поверхностно лежит m. abductor pollicis brevis, глубже — т. opponens pollicis (латерально) и m. flexor pollicis brevis (медиально). Приводящая мышца большого пальца, начинающаяся двумя головками от II—III пястных костей, относится, как и межкостные мышцы, к слоям, расположенным в глубине среднего отдела ладони. Через латеральное ложе, между двумя головками короткого сгибателя большого пальца, проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца, окруженное синовиальным влагалищем. В ложе thenar проходят также ветви срединного нерва и лучевой артерии (рис. 1).

Медиальное ложе ладони (ложе hypothenar) содержит мышцы возвышения малого пальца: mm. abductor, flexor и opponens digiti minimi (quinti — BNA), из которых abductor лежит у локтевого края ладони. Поверх этих мышц, вне медиального ложа, расположена упомянутая выше четвертая мышца возвышения малого пальца — m. palmaris brevis. В ложе hypothenar находятся ветви локтевого нерва и локтевой артерии (рис. 2).

Среднее ложе ладони содержит сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, окруженные синовиальным влагалищем, три червеобразные мышцы и окруженные клетчаткой сосуды нервы; поверхностную ладонную артериальную дугу с ее ветвями, ветви срединного и локтевого нервов. Глубже среднего ложа располагаются межкостные мышцы, глубокая ветвь локтевого нерва и глубокая ладонная артериальная дуга (рис. 1).

В проксимальном отделе ладони под апоневрозом лежит связанная с ним удерживающая связка сгибателей (retinaculum flexorum), прежде называвшаяся поперечной связкой запястья (lig. carpi transversum — BNA). Она перекидывается в виде моста над желобом, который образуют со стороны ладони кости запястья, покрытые глубокими связками. Благодаря этому получается запястный канал (canalis carpi), в котором проходят 9 сухожилий сгибателей пальцев и срединный нерв. Латерально от запястного капала находится другой канал (canalis carpi radialis), образованный пластинками поперечной связки и большой многоугольной костью; он содержит сухожилие лучевого сгибателя кисти, окруженное синовиальным влагалищем.

Рис. 2. Топография сосудов и нервов ладони (из атласа Р. Д. Синельникова, с изменениями).

1 — сухожилие га. palmaris longus и ramus palmaris n. mediani; 2 — lig. carpi volare (BNA); 3 — os pisiforme; 4— ramus profundus n. ulnaris и ramus palmaris profundus a. ulnaris, 5 — ramus superficialis n ulnaris и a ulnaris; 6 — m. flexor digiti minimi; 8 — m. opponens digiti minimi; 9 — arcus palmaris superficialis; 10 — а. и n. digitales palmares communes; 11 — a. digitalis palmaris propria и одноименный нерв, 12 — m lumbricalis I; 13 — m. adductor pollicis; 14 — сухожилие m. flexor pollicis longus в фиброзном влагалище; 15 — собственные артерии (ветви n. prlnceps pollicis) и нервы большого пальца, 16 — m flexor pollicis brevis; 17 — n medianus; is — m. abductor pollicis brevis, 19 — retinaculum flexorum; 20 — ramus palmaris ouperficialis a. radialis; 21 — ramus superficialis n. radialis.

Сосуды и нервы (рис.2). На лучевой стороне области поверх мышц возвышения большого пальца или сквозь толщу этих мышц проходит ветвь a. radialis — г. palmaris superficialis. Она участвует в образовании поверхностной ладонной дуги; сама же лучевая артерия переходит под сухожилиями тыльных мышц большого пальца, через “анатомическую табакерку”, на тыльную сторону кисти.

В запястном канале, как уже упомянуто, вместе с сухожилиями сгибателей проходит срединный нерв. Здесь он располагается между сухожилием длинного сгибателя большого пальца, идущим латерально от срединного нерва, и сухожилиями обоих сгибателей пальцев, проходящих медиально от нерва. Уже в запястном канале срединный нерв делится на ветви, идущие к пальцам.

На локтевой стороне области запястья находятся vasa ulnaria и n. ulnaris. Этот сосудисто-нервный пучок идет в особом канале (canalis carpi ulnaris, s. spatium lnteraponcuroticum), расположенном у гороховидной кости. Канал является продолжением локтевой борозды предплечья и образуется благодаря тому, что между lig. carpi volare (так называлась прежде утолщенная часть фасции запястья) и retinaculum flexorum остается промежуток: артерия и нерв проходят здесь тотчас кнаружи от гороховидной кости, причем нерв лежит кнутри от артерии. Непосредственно под ладонным апоневрозом, в слое клетчатки, располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris (volaris — BNA) superficialis (рис. 2). Основная часть ладонной дуги чаще образуется за счет a. ulnaris, aнастомозирующий с r. palmaris superficialis а. radialis. Локтевая артерия появляется на ладони после того, как прошла через canalis carpi ulnaris. Поверхностная ветвь лучевой артерии сливается с поверхностной ветвью локтевой артерии дистальнее удерживающей связки сгибателей. Образовавшаяся при этом ладонная дуга лежит своей выпуклой частью на уровне средней трети III пястной кости.

Из ладонной дуги возникают три крупные артерии аа. digitales palmares communes, которые на уровне головок пястных костей выходят из-под ладонного апоневроза через комиссуральные отверстия и, приняв в себя возникаю-

часть сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев; всего, следовательно, восемь сухожилий: четыре сухожилия поверхностного и четыре — глубокого сгибателя пальцев. В проксимальном отделе кисти оба мешка, лучевой и локтевой, располагаются в запястном канале, под retinaculum flexorum; между ними проходит срединный нерв.

Рис 3. Синовиальные влагалища сухожилий ладонной и тыльной поверхности правой кисти (схема).

А: 1 — лучевой синовиальный мешок, 2 — локтевой синовиальный мешок, 3 - синовиальные влагалища сгибателей на пальцах

Б - синовиальные влагалища мышц: 1 — m exlensor carpi ulnaris;

2- m extensor digiti minimi; 3 — mm extensor digitorum communis и extensor indicis; 4 — m extensor pollicis longus, 5 — mm exlrnsores carpi radiales longus dl brevis; 6 — mm abductor pollicis longus и tensor pollicis brevis.

Проксимальные слепые концы обоих синовиальных мешков достигают области предплечья, располагаясь на квадратном пронаторе, в клетчатке пироговского пространства; их проксимальная граница находится на 2 см кверху от верхушки шиловидного отростка лучевой кости.

Клетчаточные пространства ладони (рис. 4). В каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчаточное пространство: в ложе мышц thenar — латеральное ладонное пространство, в ложе мышц hypothenar — медиальное ладонное пространство, в среднем ложе — среднее ладонное клетчаточное пространство. Практически наиболее важными являются два пространства - латеральное и среднее.

Латеральное клетчаточное пространство, известное в хирургической клинике как щель тенара, тянется от III пястной кости до первой межнальцевой перепонки, точнее до сухожилия длинного сгибателя большого пальца, окруженного лучевой синовиальной сумкой. Пространство тенара расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от среднего клетчаточного пространства ладони, и отделено от последнеголатеральной межмышечной перегородкой. Горизонтальная часть этой перегородки, как видно на рис. 5, покрывает щель тенара спереди.

Медиальное клетчаточное пространство, иначе — щель гипотенара, находится в пределах медиального фасциального ложа. Эта щель плотно отграничена от среднего клетчаточного пространства Среднее ладонное клетчаточное пространство с боков ограничено межмышечными перегородками, спереди — ладонным апоневрозом, сзади — глубокой ладонной (межкостной) фасцией. Это пространство состоит из двух щелей: поверхностной и глубокой. Поверхностная (подапоневротическая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая (подсухожильная) — между сухожилиями и глубокой ладонной фасциеи. В подапоневротической щели находятся поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов и нервов клетчатка этой щели сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой в об ласти головок пястных костей. Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность III, IV и V пальцев по каналам червеобразных мышц: так в практической хирургии отмечаются соединительнотканные щели, в которых проходят червеобразные мышцы, окруженные клетчаткой. По этим каналам гной из среднего клетчаточного пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони может сообщаться по запястному каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на предплечье.

Рис. 4. Фасциальные ложа и клетчаточные пространства кисти на поперечном разрезе (схема: по Iselin).

А: 1 — ложе thenar; 2 — среднее ложе ладони; 3 — ложе hypothenar; 4 — тыльное ложе кисти Б. 1 — сухожилие m. flexor pollicis Iongus и его синовиальное влагалище; 2 — подапоневротическое клетчаточное пространство среднего ложа ладони; 3 — ладонный аноневроз; 4 — сухожилия сгибателей пальцев и окружающий их синовиальный мешок; 5 — фасциальная нерегородка, отделяющая среднее ложе ладони от ложа hypothenar; 6 — клетчаточное пространство ложа hypotrenar; 7- подсухожильное клетчаточное пространство среднего ложа ладони; 8 — тыльное поданоневротическое клетчаточное пространство; 9 фасциальная перегородка, отделяющая среднее ложе ладони от ложа thenar; 10 — m. adductor pollicis; 11 — клетчаточное пространство ложа thenar.

Нагноительный процесс в синовиальных влагалищах пальцев обозначается термином “гнойный тендовагинит пальца”, а гнойное воспаление ладонных синовиальных мешков — термином “гнойный тендобурсит ладони”. Если в результате гнойного тендовагинита II—IV пальцев происходит разрыв синовиального влагалища, то гной оказывается в одном из клетчаточных пространств ладони.

Если же гнойным процессом поражаются синовиальные метки ладони, то дальнейшее распространение процесса может идти по трем направлениям: 1) гной из одного синовиального мешка может перейти в другой синовиальный мешок, в результате чего возникает так называемая v-образная, или перекрестная флегмона кисти. Этот переход гноя может быть обусловлен наличием (в 10% случаев) сообщения между лучевым и локтевым синовиальным мешком или тем обстоятельством, что гной расплавляет расположенные рядом стенки обоих мешков; 2) разрыв ладонного отдела синовиальных мешков приводит к развитию нагноительного процесса в клетчаточных пространствах-ладони; при поражениях лучевого синовиального мешка — в клетчаточном пространстве thenar —при поражениях локтевого синовиального мешка — в среднем клетчаточном пространстве ладони; 3) если разрыв синовиальных мешков происходит в их проксимальном (запястном) отделе, то образуются гнойные затеки в пироговском пространстве предплечья; может быть вовлечен в гнойный процесс и лучезапястный сустав.

4 ТЫЛ КИСТИ (DORSUM MANUS)

В поверхностных слоях находятся подкожные вены и нервы Многочисленные вены (в частности w metacarpeae dorsales) служат истоками v. cephalica (на лучевой стороне) и v. basilica (на локтевой стороне) и образуют rete venosum dorsale manas.

Нервами тыла кисти являются r. superficialis n. Radialis и n. dorsalis manus n. Ulnaris. Из обеих ветвей лучевого и локтевого нервов, обменивающихся соединительными волокнами, возникает 10 чувствительных тыльных пальцевых нервов, причем обычно пять из них принадлежат лучевому нерву, пять — локтевому (каждый нерв снабжает по 2 '/₂ пальца). Однако вследствие наличия связей между обоими нервами на тыле кисти, как и на ладони, существуют зоны смешанной кожной иннервации, относящиеся ко II, III и IV пальцам; кожа тыльной поверхность этих пальцев может иннервироваться ветвями и лучевого, и локтевого нерва.

Под retinaculum exlensorum (lig. carpi dorsale — BNA) благодаря отходящим от связки вглубь перегородкам образуется 6 каналов, в которых проходят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия разгибателей (рис. 4)

Первый канал (считая снаружи кнутри) пропускает сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца, второй — сухожилия короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, третий — сухожилие длинного разгибателя большого пальца; четвертый — сухожилия общего разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца; в четвертом канале вместе с сухожилиями общего разгибателя пальцев проходит тыльный межкостный нерв предплечья, располагающийся глубже этих сухожилий, пятый канал содержит сухожилие разгибателя малого пальца, шестой — сухожилие локтевого разгибателя кисти.

На остальном протяжении пястного отдела тыла кисти сухожилия разгибателей проходят иод тыльным апоневрозом. Глубже их лежат тыльные межкостные мышцы.

Лучевая артерия, проходя на тыл кисти через “анатомическую табакерку”, отдает r. carpeus dorsalis, идущую в сторону локтевой кисти и входящую в состав тыльной сети запястья, а сама направляется под сухожилием m. extensor pollicis longus в первый межкостный промежуток.

Флегмоны тыльной поверхности кисти могут быть поверхностными и подапоневротическими. Последние имеют тенденцию распространяться в сторону предплечья, под retinaculum extensorum, поскольку собственная фасция тыла кисти на уровне головок пястных костей срастается с сухожильными растяжениями разгибателей пальцев; с боков же собственная фасция тыла кисти прикрепляется ко II и V пястным костям. При подапоневротических флегмонах тыла кисти возникает опасность омертвения сухожилий, проходящих в подапоневротическом пространстве.

5 ПАЛЬЦЫ (DIGITI)

Кожа ладонной поверхности пальцев имеет ряд практически важных особенностей строения. Прежде всего надо отметить значительное развитие всех слоев кожи и в первую очередь рогового слоя, эпителиальные клетки которого располагаются в несколько десятков рядов, в частности на ногтевой фаланге — более 100 рядов (обычно же этих рядов на коже других областей бывает четыре). Значительное развитие мальпигиева и сосочкового слоев кожи ладонной поверхности пальцев играет большую роль в регенерации рогового слоя, погибшего при травме или в результате воспалительного процесса.

кожа ладонной поверхности пальцев содержит очень большое количество потовых желез. Волос же и сальных желез она не имеет, что исключает возможность образования фурункула.

Подкожная клетчатка ладонной поверхности содержит в обильном количестве жировую ткань и имеет характер шаровидных скоплений, разделенных прочными фиброзными перемычками (рис 5). Последние располагаются большой частью вертикально, а не параллельно поверхности кожи, как обычно, и идут в области ногтевых фаланг от сосочкового слоя кожи к надкостнице, а в области средних и основных фаланг — к фиброзным влагалищам сухожилий сгибателем

Рис 5. Детали топографии пальцев (частично по Toldt, Е. Л. Яновскому и И. Г. Дегтяреву, А. Ю. Созон-Ярошевичу).

А. 1—12— vincula iendlnum (longa et brevla); 2— тыльный апоневроз пальца; 3—сухожилие разгибателя; 4 — пястная кость; 5 — ладонная межкостная мышца; б — червеобразная мышца; 7, 11 — сухожилие глубокого сгибателя; 8, 10 — сухожилие поверхностного сгибателя и его ножки; 9 — часть синовиального влагалища сгибателей.

Б и В — поперечные разрезы ногтевой и средней фаланг: 1 — ноготь; 2 — ногтевое ложе; Л — кость; 4 — тыльная артерия; 5 — синовиальное влагалище сгибателей; 6 — сухожилие разгибателя; 7 — фиброзное влагалище сгибателей, 8 — ладонная артерия;

9 — соединительнотканвые камеры с жировыми дольками в подкожном слое ладонной поверхности фаланги. Г — влагалища сухожилия на поперечном разрезе (схема);

1 — фиброзвое влагалище; 2 — сухожилие; 3 — перитенон; 4 — эпитенон; 5 — сосуды и нервы сухожилия; 6 — мезотенон; 7 — тело фаланги

Указанная особенность строения подкожной клетчатки на ладонной поверхности пальцев объясняет тот факт, что воспалительный процесс из этого слоя распространяется не по плоскости, а в глубину, т. е. переходит на кость, синовиальное влагалище сухожилий сгибателей или межфаланговый сустав. Инфекция, проникшая под кожу ладонной поверхности ногтевой фаланги, легко может распространиться вглубь до надкостницы и вызвать в дальнейшем поражение самой кости. Острое гнойное воспаление пальцев принято называть панарицием. Различают несколько видов панариция в зависимости от того, в пределах какого слоя развивается воспалительный процесс (кожный, подкожный, сухожильный, костный и суставной).

На тыльной поверхности пальцев кожа тоньше, чем на ладонной, подкожножировой слой развит слабо. Кожа тыльной поверхности основной фаланги, а нередко и средней покрыта волосами. Поэтому здесь возможен воспалительный процесс типа фурункула.

Кожа и подкожная клетчатка пальцев имеют обильную сеть лимфатических капилляров, особенно на ладонной поверхности. Возникающие из этой сети мелкие сосуды, сливаясь на боковых поверхностях пальцев, образуют 1—2 отводящих ствола. Последние в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. И на ладонной поверхности кисти мелкие лимфатические сосуды также в значительном числе переходят на тыл кисти, в частности в области межпальцевых складок.

Переход лимфатических сосудов на тыл кисти, а также наличие здесь рыхлой подкожной клетчатки объясняют тот факт, что при гнойных воспалениях на ладонной поверхности пальцев и кисти наблюдается, как правило, отек тыла кисти.

Лимфа, оттекающая от покровов пальцев, достигает регионарных узлов, расположенных в подмышечной области. Однако лимфатические сосуды покровов V и отчасти IV пальца впадают в локтевые узлы. Вследствие этого при поражении гнойным процессом IV и V пальцев вначале может наблюдаться лимфаденит только локтевых узлов, а затем и узлов подмышечной области.

Другая особенность лимфооттока касается покровов III и II пальцев. Здесь отмечается наличие обособленного ствола, который проходит вдоль v. cephalica и оканчивается в подключичных или даже надключичных узлах. Таким образом, при панариции указанных пальцев возможно возникновение гнойного воспаления подключичных или надключичных углов без предварительного поражения подмышечных

Поверхностные вены пальцев значительно лучше выражены на тыльной поверхности.

Пальцевые артерии проходят в подкожной клетчатке и лежат на боковых поверхностях, причем ладонные, более крупные, расположены ближе к ладонной поверхности; более слабо развитые тыльные артерии проходят вдоль боковой поверхности ближе к тылу. Тыльные артерии до концевых фаланг не доходят, ладонные же на концевых фалангах образуют дугу, из которой возникают мелкие веточки, распределяющиеся в виде сети в мякоти пальца (см. рис. 81).

Пальцевые артерии не сопровождаются венами; те же вены, которые собирают кровь от тканей ладонной поверхности пальцев, переходят на тыл.

Нервное снабжение пальцев осуществляется ветвями: на ладонной поверхности — срединного и локтевого нервов, на тыльной — лучевого и локтевого. На боковой поверхности каждого пальца проходят, таким образом два нерва, из которых один лежит ближе к ладонной поверхности, другой — к тыльной. Тыльные нервы доходят до средних фаланг, ладонные — снабжают кожу и ладонной, и тыльной поверхности концевых фаланг.

Ладонная фасция пальцев, прикрепляясь по краям ладонной поверхности фаланг, и надкостница последних образуют на пальцах плотные фиброзные каналы для сухожилий сгибателей, выстланные изнутри пристеночным листком синовиального влагалища. Соединительно тканные пучки, образующие эти фиброзные каналы, распределены неравномерно и местами носят характер связок (кольцевидные, крестообразные), удерживающих сухожилия на месте при сгибании пальцев (см. рис 2). Особенно важны для функции пальнев расположенные на уровне межфаланговых сочленений кольцевидные связки, которые следует щадить при операциях на пальцах.

В фиброзных каналах проходят сухожилия сгибателей. Каждое сухожилие поверхностного сгибателя пальцев расщепляется на две ножки, прикрепляющиеся к телу средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит в отверстие между ножками поверхностного и прикрепляется к основанию концевой фаланги.

Синовиальные оболочки, образующие сухожильное влагалище (vagina tendinis), состоит из двух листков — париетального, выстилающего стенки фиброзных каналов, и висцерального (рис 5), покрывающего само сухожилие по всей его окружности, за исключением небольшого участка, где проникает к сухожилию клетчатка с сосудами. Последние заключены между листками синовиальной оболочки, образующей на месте перехода париетального листка в висцеральный своего рода брыжейку сухожилия, носящую название mesotenon. Брыжейки эти расположены на глубокой, обращенной к кости поверхности сухожилия. На пальцах кисти имеются значительные участки сухожилия, где mesotenon почти отсутствует; остающиеся части его узки и имеют вид связочек — vincula tendinum (см. рис. 5). При гнойных процессах экссудат сдавливает эти связочки с проходящими в них сосудами, так как полость синовиального влагалища узка, а стенки фиброзного канала, в котором располагается синовиальное влагалище, мало податливы. В результате этого сдавления сосудов и токсического действия гноя на сухожильную ткань может наступить некроз сухожилия.

Синовиальные влагалища пальцев. Синовиальные влагалища всех пальцев дистально кончаются на основаниях ногтевых фаланг. Проксимально сухожильные влагалища II, III, и IV пальцев начинаются на уровне головок пястных костей; здесь, на месте перехода париетального листка синовиальной оболочки в висцеральный, образуется слепой мешок (см. рис. 3). Сухожильные влагалища I и V пальцев переходят на ладонь, где, расширяясь, образуют синовиальные мешки.

Сухожилия разгибателей пальцев на тыле фаланг переходят в сухожильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на три ножки: средняя ножка прикрепляется к основанию средней фаланги, а боковые — к основанию концевой фаланги (см. рис. 5).

6 СУСТАВЫ И КИСТИ ПАЛЬЦЕВ

Первый (проксимальный) ряд костей запястья образуют (снаружи кнутри) кости scaphoideum (naviculare — BNA); lunatum, triquetrum и pisiforme.

Второй (дистальный) ряд составляют кости trapezium (multangulum majus —BNA), trapezoidcum (multangulum minus — BNA), capitatum и hamatum.

Кости проксимального ряда, за исключением гороховидной, участвуют в образовании лучезапястного сустава (articulatio radiocarpea). Между первым и вторым рядом образуется межзапястный сустав (articulatio intercarpea). Оба сустава функционально связаны между собой и объединяются с этой точки зрения в один сустав кисти (articulatio manus). Кроме того, имеется сочленение между дистальными (нижними) концами лучевой и локтевой костей — articulatio radioulnaris distalis, s. inferior.

В образовании лучезапястного сустава участвует лучевая кость, которая сочленяется с ладьевидной и полулунной, в то время как головка локтевой не доходит до костей запястья, и здесь недостаток кости восполняется хрящом — fibrocartilago triangularis, который и служит суставной поверхностью для трехгранной кости. Этот хрящ отделяет лучезапястный сустав от нижнего луче-локтевого, но в 40% случаев оба сустава сообщаются посредством щелевидного отверстия в хряще.

Синовиальная оболочка нижнего луче-локтевого сустава образует бухтообразное выпячивание (recessus sacciformis), направленное проксимально и расположенное между костями предплечья. Спереди его прикрывает квадратный пронатор и, таким образом, глубокий нагноительный процесс передней области предплечья может повлечь за собой поражение нижнего луче-локтевого, а затем и лучезапястного сустава вследствие расплавления синовиальной оболочки.

Линия лучезапястного сустава определяется так: соединяют прямой линией верхушки обоих шиловидных отростков и из середины ее, на тыле запястья, восстанавливают перпендикуляр кверху высотой 1 см.

7 ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МЯГКИХ ТКАНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Гнойные процессы, развивающиеся в мягких тканях конечностей, могут распространяться из первичного очага различными путями. В одних случаях они образуются непосредственно у места внедрения инфекционного начала, в других гнойники развиваются вдали от первичного очага путем переноса ин­фекции по лимфатическим и кровеносным сосудам или же по фасциально- клетчаточным пространствам. Различное течение гнойно-воспалительных процессов объясняется в первую очередь вирулентностью микробов и близостью первичного очага к таким анатомическим образованиям, которые могут оказаться благоприятной почвой для развития и распространения инфекционного процесса, например межфасциальные клетчаточные пространства и синовиальные влагалища.

Хирургические доступы для вскрытия поверхностно расположенных гной­ников (абцессов) не представляют больших затруднений. Такие гноиники вскрывают в области наиболее выраженной флюктуации, избегая при этом возможного повреждения крупных сосудов или нервных стволов. Более трудной задачей являются оперативные доступы для вскрытия глубоких флегмон. Выбор рационального оперативного доступа в таких случаях определяется топографо-анатомическими особенностями расположения фасциально-мышечных футляров данной области и межмышечных клетчаточных пространств, направлением крупных сосудов и нервов в области предполагаемого разреза.

Прежде чем произвести разрез по поводу флегмоны, определяют проекционную линию расположения сосудисто-нервного пучка на данном участке (разрез всегда проводится вне проекционной линии сосуда). Затем устанавливают границы соответствующего фасциально-мышечного футляра в области флегмоны, что практически совпадает с выпуклостью той или иной группы мышц. Избегают проводить разрезы через область суставов, за исключением случаев поражения самого сустава. Надо помнить о том, что флегмонозный процесс резко изменяет анатомические соотношения тканей.

Разлитую флегмону сначала вскрывают небольшим разрезом через мягкие ткани в области ясно выраженной флюктуации, а затем расширяют разрез до необходимых размеров в безопасном направлении.

Основным правилом при вскрытии гнойных очагов является создание свободного оттока гноя, вскрытие всех карманов и дренирование как основной полости, так и ее карманов.

Если основной разрез не обеспечивает эвакуацию содержимого, производят дополнительный разрез (контранертуру) в наиболее низко расположенной части гнойной полости или на стороне, противоположной основному разрезу. В целях уменьшения кровопотери и улучшения ориентировки разрезы при гнойных процессах желательно производить с наложением жгута или резинового бинта проксимальнее гнойного очага.

Обезболивание. Разрезы при гнойных процессах на конечностях осуществляются чаще всего под наркозом (эфирно-кислородный, закись азота); поверхностные флегмоны можно вскрывать под местной анестезией. Вскрытие флегмон кисти и стопы производят под наркозом или же внутрикостной новокаиновой анестезией. При локализации гнойного процесса на пальцах кисти (панариций) нередко, особенно в поликлинических условиях, прибегают к местному обезболиванию. Совершенно недопустимо применение в этих случаях для местного поверхностного обезболивания хлорэтила (замораживание).

Рис. 6. Местная анестезия при гнойных заболеваниях пальцев и кисти. а — проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу — Оберсту; б — проводниковая анестезия пясти по Брауну — Усольцевой.

Рис. 7. П-образный разрез при паронихии с удалением ногтя. Справа показано иссечение отслоенного когтя с сохранением его дистального конца.

Техника проводниковой анестезии пальца по Лукашевичу—Оберсту. На основании пальца делают два укола по бокам с тыльной поверхности пальца и нагнетают 1% раствор новокаина (10—15 мл), проводят иглу по направлению к ладонной поверхности; затем на основание пальца накладывают жгутик (стерильный резиновый катетер) (рис. 6). Анестезия наступает через 5—10 минут. Жгут снимают после разреза.

Техника проводниковой анестезии пясти по Брау­ну—Усольцевой. На тыльной поверхности кисти на уровне границы средней и проксимальной трети пястных костей соответственно межкостным промежуткам тонкой иглой делают внутрикожную инъекцию 0,5% раствора новокаина. Затем берут более толстую и длинную иглу и медленно продвигают ее через межкостный промежуток до подкожной клетчатки ладони, предпосылая раствор новокаина продвижению иглы. В каждый межкостный промежуток вводят 8—10 мл раствора новокаина.

8 РАЗРЕЗЫ ПРИ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАЛЬЦЕВ И КИСТИ

Анатомическая структура подкожного слоя на ладонной поверхности пальцев и кисти обусловливает быстрое проникновение инфекционного процесса в глубокие слои: к надкостнице, в синовиальные влагалища сухожилий и ладонные клетчаточные пространства

Проникновение инфекции в сухожильные влагалища пальца ввиду замкнутости этого пространства и быстро нарастающего давления воспалительного экссудата вызывает некроз сухожилий, переход процесса в клетчаточные щели ладони и предплечья. Вот почему всякий гнойник на пальцах и ладони требует срочного хирургического вмешательства, задачей которого является дренирование гнойного очага и уменьшение внутритканевого давления.

Применение антибиотиков несколько сузило показания к оперативному вмешательству и позволило в настоящее время отказаться от операций в фазе воспалительной инфильтрации и производить разрез лишь при наличии признаков нагноения, после уточнения локализации гнойника. При операции по поводу панариция соблю­даются следующие правила: разрез должен проходить не по “рабочей” (ладонной), а только по боковой поверхности: его нельзя проводить также на уровне межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов.

Околоногтевой панариций (паронихия). Делают П -образный неглубокий разрез у основания ногтя на тыльной поверхности (рис. 7). Получившийся лоскут отворачивают кверху, под края подрытого ногтевого корня подводят острую браншу ножниц, отделяют его до зоны прочного прикрепления и затем срезают. Дистальный конец ногтя, если он держится, не удаляют — это избавляет больного от резкой и длительной болезненности при соприкосновении с предметами, пока не вырастет ноготь.

Рис. 8. Схема разрезов при панарициях, тендовагинитах и флегмонах.

а: 1 — при подкожном панариции ногтевых фаланг; 2 — боковые разрезы при подкожном панариции и тендовагините; 3 — при тендовагините мизинца и флегмоне кисти; 4 — разрез для вскрытия среднего клетчаточного пространства ладони; 5 — при флегмонах в области комиссуральных отверстий; 6 — при тендовагините большого пальца; 7 — при флегмоне кисти (в лучевом клетчаточном пространстве); 8 — при флегмоне клетчаточного пространства Пирогова; б- вид операционной раны при разрезах на кисти по поводу гнойного тендовагинита I и V пальцев.

Подкожный панариций. При подкожном панариции ногтевой фаланги делают дугообразный разрез либо два разреза по бокам фаланги по Клаппу; можно также ограничиться полудугообразным разрезом. Изредка производят полное иссечение гнойно-некротического очага в виде лунки При дугообразном разрезе кожу следует рассекать тотчас кпереди от ногтевого края, направляя при этом нож параллельно плоскости пальца, чтобы пересечь сухожильные перемычки, идущие от кожи к надкостнице. Разрез продолжают не далее середины длины ногтевой фаланги, иначе можно пересечь место прикрепления сухожилия глубокого сгибателя пальцев (рис 8)

Рис.. 9. Разрезы для вскрытия подкожного панариция средней и основной фаланг. а — боковые; б — крестообразные.

Рис. 10. Разрезы для вскрытия гнойных тендовагинитов средних пальцев.

Рис. 11. Вскрытые сухожильного влагалища пальца (схема).

1 — полость сухожильного влагалища; 2 — сухожилие; 3 — фаланга.

Острый гнойный теидовагинит. Производят разрез по передне-боковой поверхности основной фаланги во всю ее длину. После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны расширяют маленькими тупыми крючками. Клетчатку отпрепаровывают, после чего в глубине раны можно увидеть наружную поверхность сухожильного влагалища, имеющего бледный желтовато-серый цвет. Сухожильное влагалище вскрывают острым скальпелем на всем протяжении разреза кожи (рис. 11).

Из полости влагалища обычно выступает небольшое количество гноя. На противоположной стороне фаланги про водят симметричный разрез. Через первый разрез в полость влагалища проводят над сухожилием сомкнутый анатомический пинцет, над выпячиванием которого вскрывают скальпелем противоположную стенку влагалища. Пинцетом захватывают узкую резиновую полоску, смоченную вазелиновым маслом, и проводят ее через полость влагалища (дренаж).

Затем производят продольный разрез в дистальном отделе ладони соответ­ственно расположению слепого мешка влагалища (рис. 12). После рассечения кожи и подкожной клетчатки разводят рану крючками, обнаруживают слепой конец влагалища, стенку которого рассекают продольно на протяжении 1,5 см рану также дренируют пропитанным вазелином марлевым тампоном

Дополнительные боковые разрезы на средней фаланге показаны только в тех случаях, когда на ней располагается инфицированный очаг (Л. Г. Фишман. 1963). При некрозе сухожилий можно воспользоваться непрерывным боковым разрезом Канавела (см. рис. 12).

При тендовагинигах V пальца и локтевых тенобурситах Л. Г. Фишман рекомендует вскрывать сухожильное влагалище двумя боковыми разрезами на основной фаланге и локтевую синовиальную сумку по наружному краю гипотенара. Сухожильные влагалища вскрывают, а затем тампонируют

Далее двумя разрезами на предплечье вскрывают глубокое клетчаточное пространство (пространство Пирогова) (рис. 13).

Рис. 13. Разрезы для вскрытия локтевого тенобурсита.

Рис. 14 Разрезы для вскрытия перекрестной флегмоны кисти.

При операции по поводу U -образной или перекрестной флегмоны, когда гнойный процесс поражает сухожильные влагалища I и V пальцев, рекомендуется сделать два разреза па основных фалангах этих пальцев, разрез по наружному краю гипоте- нара и два разреза на предплечье для вскрытия сухожильных влагалищ пальцев локтевой синовиальной сумки клетчаточного пространства Пирогова (рис. 14)

При вскрытии синовиального мешка в области возвышения большого пальца следует остерегаться повреждения двигательных ветвей срединного нерва. Для этого разрез проводят на 1—2 см кнаружи от складки thenar, не заходя в “ запретную зону”

Рис. 15 Дренирование клетчаточного пространства Пирогова па предплечье. Корнцанг проведен между m. pronator quadratus и сгибателями (mm. flexor digitomm profundus и flexor pollicis longus).

1 — m. flexor pollicis longus; 2 — m. flexor digitorum profundus; 3 — ulna, 4 — m. pronator quadratus; 5 — radius.

Вскрытие проксимальных слепых концов синовиальных мешков, которые достигают предплечья и лежат в клетчатке пироговского пространства, производят разрезами по Канавелу Разрез кожи длиной 8—10 см делают по ладонной поверхности предплечья, отступя на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. Кожу и собственную фасцию предплечья рассекают непосредственно у лучевой кости, при этом следует остерегаться повреждения поверхностной ветви лучевого нерва. Сухожилие m. brachioradiahs оттягивают крючком кнаружи, а лучевую артерию — кнутри и проникают под брюшко длинного сгибателя большого пальца (m. flexor pollicis longus); его также оттягивают кнутри, после чего становится видна задняя стенка клетчаточного пространства Пирогова, образованная m. pronator quadratus. Для лучшего дренирования гнойного очага в некоторых случаях проводят второй разрез по ходу локтевой кости и сквозной дренаж (рис. 15).

Разрез делают впереди локтевой кости, на 2 см проксимальнее шиловидного отростка. После рассечения кожи и фасции оттягивают крючком кнаружи m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum profundus. Для более быстрой ориентации можно со стороны раны на лучевой стороне провести корнцанг и над точкой выпячивания его произвести разрез па локтевой стороне.

Министерство здравоохранения Российской Федерации