Диагностика, тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи неотложных состояний у больных с НАК.

Левожелудочковая недостаточность является основным осложнением порока, она протекает при сохраненном синусовом ритме и плохо поддается лечению в стадии развернутых клинических проявлений.

Диагностика, а также тактика и методика оказания экстренной медицинской помощи при возникновении острой левожелудочковой недостаточности представлены в разделе аортальный стеноз п. 5.5.

5.6. При НАКнеобходимо уметь выполнять электрокардиографию и оценивать ее.

6. Основными осложнениями аортальной недостаточности кроме левожелудочковой недостаточности являются:

1) инфекционный эндокардит;

2) атриовентрикулярная блокада встречается редко и при воспалительном генезе порока.

7. Принцип проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации пациентов с недостаточностью аортального клапана (см. другие приобретенные пороки).

Трикуспидальный Ctеноз

Особенности обследования больного с подозрением на стеноз митрального клапана (План практической подготовки студента на практическом занятии)

2.1. При опросе больного с трикуспидальным стенозом:

В клинической картине преобладают признаки митрального (митрально-аортального) порока. Присоединение стеноза правого атриовентрикулярного отверстия можно заподозрить при уменьшении одышки и появления, резко выраженных периферических отеков, асцита, увеличении печени, сопровождающегося желтухой и развитием фиброза. Кроме этого отмечается резкая общая слабость.

2) Жалобы со стороны других органов и систем. Отмечается пульсация печени.

3) Анамнез заболевания. ТС является редко встречающимся пороком и обычно имеет ревматическое происхождение. Как правило, сочетается с митральным или митрально-аортальным стенозом. Изредка поражение трехстворчатого клапана связано с карциноидным синдромом.

4) Анамнез жизни (в т.ч. условия работы, профессиональные вредности и др.; у женщин акушерско-гинекологический анамнез).

2.2. Данные объективного обследования (характерные особенности при данном заболевании):

1) Оценка общего состояния больного с недостаточностью митрального клапана (сознание, конституция, упитанность).

2) Собирание информации о внешнем состоянии больного с ТС (осмотр кожи, подкожно жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез).

3) Обследование состояния органов дыхания больных с ТС (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких).

4) Обследование состояния органов брюшной полости больных с ТС (осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота).

5) Обследование состояния костно-мышечного аппарата пациентов с АС (осмотр и пальпация).

6) Местный статус (Locus morbi). Осмотр и пальпация области сердца и поверхностных сосудов, пальпация магистральных сосудов конечностей и шеи в проекционных точках определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов с обязательным определением с помощью дополнительных технических мануальных приемов специальных «патогномоничных» симптомов предполагаемого приобретенного порока, описать технику их проведения.

Основным клиническим диагностическим признаком является значительное набухание шейных вен с их выраженной пресистолической пульсацией (волна “а”) и одновременной пульсацией печени. Спадение вен (отрицательная волна “у”) при этом значительно замедленно.

При аускультации акцент Р₂ отсутствует. Определяется мезодиастолический шум с пресистолическим усилением усилением при синусовом ритме с эпицентром в четвертом межреберье слева или над мечевидным отростком. В отличие от шума сопутствующего митрального стеноза этот шум усиливается на вдохе и ослабевает на выдохе и при пробе Вальсальвы. Иногда здесь же можно выслушать щелчок открытия.

7) На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования больного поставить предварительный клинический диагноз больному с АС.

«Ревмокардит II степени активности, сочетанный митрально-трикуспидальный порок IV стадии (митральный стеноз и трикуспидальный стеноз), СHIIA, III класс NYHA».

2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:

Дополнительные методы исследования: 1) ЭКГ, 2) фонокардиография, 3) рентгенологическое исследование, 4) эхокардиография, 5) катетеризация сердца и ангиокардиография.

На электрокардиограмме характерными признаками порока являются гипертрофия правого предсердия (высокий зубец Р в отведениях II, III и aVF) с нерезко выраженной гипертрофией правого желудочка, возможны неспецифические изменения конечной части желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сегмента ST) во многих грудных отведениях.

столический шум, усиливающийся в первой половине вдоха, уменьшение интервала II тон - тон открытия трехстворчатого клапана, расщепление I тона с усиленными высокочастотными компонентами.

При рентгенологическом исследовании определяется увеличение размеров правого предсердия.

При эхокардиографическом исследовании определяется типичная картина стеноза отверстия без выраженного фиброза створок.

Катетеризация правых отделов сердца считается одним из главных методов диагностики ревматических пороков трехстворчатого клапана в хирургической клинике. Основным гемодинамическим признаком сужения правого атриовентрикулярного отверстия является градиент диастолического давления между правым желудочком и правым предсердием.

3. Дифференциальная диагностика.Дифференциальную диагностику чаще проводят с митральным стенозом. В отличие от последнего при трикуспидальном стенозе застойные явления в малом круге не выражены. Аускультативные признаки порока лучше выслушиваются у грудины и усиливаются на высоте вдоха. Диагноз стеноза трехстворчатого отверстия подтверждается при ангиокардиографии.

Следует отметить, что стенозирование атриовентрикулярного отверстия возможно внутрисердечной опухолью, чаще миксомой правого предсердия. Кроме этого различные варианты трикуспидального порока могут быть составной частью сложных врожденных сердечных аномалий (атриовентрикулярная коммуникация, аномалия Эбштейна и др.), характеризующихся специфической симптоматикой.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии).

«Ревмокардит II степени активности, сочетанный митрально-трикуспидальный порок IV стадии (митральный стеноз и трикуспидальный стеноз), кальциноз ++ митрального клапана, СHIIA, III класс NYHA».

5. Лечение больного с трикуспидальным стенозом.

5.1.Выбор лечебной тактики: хирургическое лечение показано при выраженном стенозе с градиентом давления не менее 4 мм рт.ст.