ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОБОДОЧНОЙ КИШКЕ И В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Операция — это основное звено в комплексном лече­нии больных с патологией ободочной кишки. Результат хирургического лечения во многом зависит от того, на­сколько тщательно и квалифицированно оно проводится. В случае технических ошибок во время операции даже интенсивная послеоперационная терапия может оказаться безуспешной. Решение вопросов хирургической тактики, выбор метода и объема операции, особенно одномоментной, требуют прежде всего высокой квалификации хи­рурга.

Основными ошибками, которые встречаются при опера­циях на ободочной кишке, являются:

1) при правосторонней гемиколэктомии: повреждение нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, пересечение правой яичковой вены, пересечение правого мочеточника, перевязка и пересечение основного ствола средней ободочной артерии, оставление длинней брыжейки ободочной кишки вместе с метастатическими узлами при пересечении ее близко к кишке (при раке), наложение анастомоза бок в бок с большими слепыми кар­манами (мешками), оставление незашитой щели в бры­жейке;

2) при резекции илеоцекального угла: пересечение пра­вой яичковой вены, пересечение правого мочеточника, пе­ресечение восходящей ободочной кишки или подвздошной кишки без учета зоны кровоснабжения подвздошно-ободочной артерией;

3) при резекции поперечной ободочной кишки: недо­статочная мобилизация правого и левого изгибов ободоч­ной кишки при раке, наложение анастомоза с натяжением, повреждение селезенки при мобилизации левого изгиба ободочной кишки, близкое к кишке пересечение брыжейки поперечной ободочной кишки при раке и оставление лим­фатических узлов, идущих по ходу сосудов, игнорирова­ние наложения разгрузочной цекостомы при недостаточ­ной подготовке кишечника;

4) при операции выведения из брюшной полости по­перечной ободочной кишки с резекцией ее и наложением двуствольной колостомы: пересечение основного ствола средней ободочной артерии, недостаточная мобилизация

поперечной ободочной кишки и образование короткой пет­ли, недостаточное сшивание обоих колен кишки и непол­ноценное подшивание их к брюшине и коже;

5) при резекции левого изгиба ободочной кишки: вы­полнение этой операции при раке левого изгиба, когда требуется более обширная резекция, пересечение левого мочеточника, повреждение левой почки, повреждение се­лезенки (особенно при сращении диафрагмально-ободочной связки с воротами и нижним полюсом селезенки, что ограничивает ее подвижность), недостаточная перитонизация задней стенки брюшины;

6) при резекции нисходящей ободочной кишки вместе с левым изгибом: пересечение левого мочеточника, по­вреждение левой почки и селезенки, повреждение основ­ного ствола средней ободочной артерии, недостаточная мобилизация поперечной ободочной кишки (в отдельных случаях и правого изгиба) при коротких сигмовидной обо­дочной кишке и ее брыжейке;

7) при резекции сигмовидной ободочной кишки: пере­сечение левого мочеточника, пересечение и перевязка верхней прямокишечной артерии, пересечение восходящей ветви нижней брыжеечной артерии без учета строения и анастомозирования со средней ободочной артерией (дуга Риолана), отделение остающихся концов кишки от брыжейки на большом расстоянии без учета кровоснаб­жения из краевого питающего сосуда, перекручивание концов кишки по оси при наложении анастомоза, нало­жение анастомоза с натяжением, оставление незашитой щели в брыжейке, недостаточная перетонизация ложа кишки;

8) при двухмоментной резекции ободочной кишки с на­ружным отведением кишечного содержимого: те же ошиб­ки, что и при мобилизации соответствующего участка тол­стой кишки, недостаточная мобилизация кишки и образо­вание короткой петли для выведения, наложение анастомоза в пределах патологически измененных участ­ков кишки, оставление невскрытой кишки, выведенной на брюшную стенку, при наличии кишечной непроходи­мости;

9) при одномоментной резекции ободочной кишки по методу выведения: те же, что и на первом этапе двухмо­ментной резекции, плохая фиксация кишки к брюшной стенке, оставление свободно лежащих концов кишки без формирования губовидного свища,

10) при мезосигмопликации: прошивание только одного листка брыжейки, повреждение сосудов брыжейки в мо­мент прошивания листков брыжейки;

11) при субтотальной (тотальной) колэктомии: пере­сечение правой яичковой вены и правого мочеточника, повреждение нисходящей и горизонтальной части двенад­цатиперстной кишки, оставление незашитым дефекта в брюшине задней брюшной стенки, повреждение левого мочеточника, левой почки и селезенки, пересечение верх­ней прямокишечной артерии при сохранении верхнеам-пулярного отдела прямой кишки, невыполнение перитони-зации задней стенки брюшины, выбор нерационального типа илеоректального анастомоза.

При любом объеме резекции ободочной кишки в усло­виях разлитого перитонита ошибкой является одномомент-ное наложение анастомоза в связи с большой вероятно­стью несостоятельности швов; при этом целесообразны операции типа Гартмана или Микулича.

Не следует также при наложении анастомоза натягивать сшиваемые концы кишки; в этом случае необходима дополнительная моби­лизация ее.

В ближайшем послеоперационном пе­риоде могут быть допущены следующие основные ошибки: 1) ограничение активного движения больного в постели; 2) недостаточный контроль за гемодинамическими нарушениями; 3) неполноценная профилактика после­операционных легочных, сердечно-сосудистых и тромбоэмболических осложнений; 4) неполноценное проведение стимуляции кишечника при парезе (не вводится зонд в желудок, не производится девульсия сфинктера прямой кишки и др.); 5) недостаточный контроль диуреза; 6) бес­контрольное и недостаточное проведение интенсивной трансфузионной терапии (без учета потерь жидкости и электролитов, общего белка, дефицита ОЦК и др.); 7) не­дооценка состояния иммунной системы и иммунокорригирующей терапии; 8) постановка клизмы в первые дни после операции на дистальных отделах ободочной кишки (опасность расхождения анастомоза), недостаточный кон­троль за раной; 9) запоздалая релапаротомия при несо­стоятельности швов анастомоза и перитоните.

Следует подчеркнуть, что благоприятный результат любой операции наряду с тщательным техническим вы­полнением ее зависит от правильной организации предопе­рационного и послеоперационного ведения больных, чет­кой работы анестезиологической и реанимационной служб.

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Александров Н. Н; Мыткин М. И., Петров В. П. и др. Неотложная хирур­гия при раке толстой кишки. — Минск: Беларусь, 1980. — 303 с.

Аяшнев А. М. Дивертикулы, дивертикулез и дивертикулит толстой киш­ки. — В кн.: Руководство по проктологии. Куйбышев. 1971, т. 2, с. 464—516.

Аминев А. М. Пневматоз толстой кишки. — В кн.: Руководство по прок­тологии. Куйбышев, 1979, т. 4. с. 545—561.

Аминев А. М. Хронические «хирургические» запоры у взрослых. Мегако-лон. — В кн.: Руководство по проктологии. Куйбышев, 1979, т. 4. с. 335—373.

Андреев Г. Н., Маткаримов М. Т., Ситников С. П. Болезнь Крона. — Клин. хир., 1983, No 2, с. 50—51.

Балгайтис Ю. В. Восстановительные операции при неспецифическом язвенном колите. — Клин. хир., 1984, № 2, с. 9—13.

Березовский Е. Б. О хирургической тактике при перфорации опухолей толстой кишки, разрывах и некрозах кишки проксимальнее опухо­ли. — Клин. хир., 1979, № 5, с. 39—41.

Блохин Н. Н., Петерсон Б. Е. Опухоли толстой кишки. — В кн.: Клиниче­ская онкология. М„ 1979, т. 2, с. 294—319.

Буланов К. В., Сафронов А. П. Лимфопневматоз слепой и восходящего отдела толстой кишки. — Хирургия, 1974, № 1, с. 116—118.

Вилявин Г. Д. Наша тактика хирургического лечения рака ободочной кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью. — Хирур­гия. 1986, № 9, с. 76—79.

Ганичкин А.М. Рак толстой кишки.—М.: Медицина, 1970.—416 с.

Геселевич Е. С. Рентгенодиагностика заболеваний толстой кишки. — М.: Медицина, 1968. — 200 с.

Денисенко Ю. В. Удаление полипов толстой кишки при колонофиброскопии. — Вести, хир., 1976, № 11, с. 45—50.

Емельянов С. С; Бероев Р. В. Ошибки диагностики и лечебной тактики при раке правой половины толстой кишки. — Хирургия, 1982, № 5, с. 88—92.

Загородный Л. Г., Гюльмамедов Ф. И. Особенности диагностики и лече­ния дивертикулеза толстой кишки. — Клин. хир., 1980, № 2, с. 18—19.

Земляной Ю. А. Дивертикулы ободочной кишки.—Клин. хир., 1981, № 4, с. 53—55.

Караман Н.В; Зимовский В. Л; Мищенко Н.В. Болезнь Крона в неот­ложной хирургии. — Вести, хир., 1983, № 10, с. 62—64.

Карнаухов В. К. Неспецифический язвенный колит, 2-е изд.—М.:

Медицина, 1973.— 199 с.

Каторкин Е. Н. О ранней диагностике полипозного поражения толстой кишки. — Вопр. онкол., 1980, № 7, с. 61—63.

Кныш В. И., Пророков В. В., Ожигалов Е. Л. Заболеваемость и диагнос­тика рака толстой кишки. — Сов. мед., 1984, № 2, с. 73—76.

Кущ И. Д., Грона В. Н. Результаты лечения болезни Гиршпрунга опе­рацией Дюамеля.—Вестн. хир., 1983, № 11, с. 104—106.

Левитан М. X.. Федоров Д. Д., Капуллер Л. Л. Неспецифические коли­ты. — М.: Медицина, 1980. — 280 с.

Мама.мтавришвили Д.Г. Хир\р1ия дциертику-чезиых колигои. Хирур­гия, 1974, N" К), с. 85- S7.

Мельников Р. Л., Симонов И. Н., Правосудие И. Н. и др. Диагности­ческие ошибки и неадекватная лечебная тактика при опухолях толстой кишки.— Вести, хир., 1987, № 6, с. 105—108.

Милитарев К). М. Рекомендации симпозиума по проб.чеме. «Дивертикулез толстой кишки и его осложнения. — Клин. мед. 1480, № 11 с 118— 120.

Минцер А. П., Балтайтис К). В., Лукьянченко Н). Г. Выбор метода лече­ния при обострении неспецифического язвенного колита. — Хи­рургия, 1982, № 10, с. 33-37.

Нарычева О. А. Дивертикулит толстой кишки.— Вести, хир., 1971, № 4. с. 41—43.

Нестерепко Ю. А., Дубровский А. А., Серочкин Г. Г. Хирургия рака обо­дочной кишки, осложненного непроходимостью. — Хирургия, 1978, № 11, с. 66—69.

Нешитов С. /7., Воробьев Г. И. Клиника и диагностика болезни Гиршпру нга у взрослых. — Клин. мед., 1983, № 7, с. 81—86.

Никитин А. М., Баранов О. Н., Бучин А. М. и др. Несостоятельность швов анастомоза при обширных резекциях толстой кишки. — Хирур­гия. 1987, № 5, с. 108—111.

Парахоняк В. И. Право- и левосторонняя гемиҺолэктомия с илеоколо-ректопластикой при распространенном множественном полипозе толстой кишки. — Казан, мед. жури., 1975, № 3, с. 52—55.

Петров В. П., Савин Ю. Н. Хирургическое лечение больных малигнизи-рованными полипами толстой кишки.—Вонр. онкол., 1982, № 8. с. 55—60.

Петров В. П. Лечение обтурационной непроходимости, обусловленной раком толстой кишки. — Хирургия, 1983, № 3, с. 45—49.

Петровский Б. В. Рак ободочной кишки. — В кн.: Хирургические болезни. М., 1980, с. 366—373.

Пономарев А. А. Хирургическоҵ лечение осложненных форм болезни Крона. — Клин. хир., 1982, № 2, с. 36—39.

puukuh В. Л; Юлаев В.Н. Результаты хирургического лечения диффуз­ного полипоза толстой и прямой кишки. — В кн.: Актуальные воп­росы проктологии. Омск, 1972, с. 48—53.

Ривкин В. Л.. Хостикоев Г. 3; Мейтув М. Б., 1Цербаков А. Л. — Диверти-кулеэ толстой кишки. — Сов. мед., 1972, № 5, с. 44—49.

Рыжих А. Н. О радикальном лечении множественного полипоза пря­мой и толстой кишки. — Хирургия, I960, N» 5, с. 145—147.

Ситкоаскчй Н. Б., Бакланова А. Н. Непосредственные и отдаленные ре­зультаты хирургического лечения болезни Гиршпрунга. — Врач. де­ло, 1971, № 4, с. 28—32.

Стрекаловский В. П., Левитан М: X., Свирчев В. В. Колоноскопия в диагностике болезни Крона с локализацией в толстой кишке. — Клин. мед., 1980, № 5, с. 87—91.

Стрекаловский В. П., Одарюк Т. С., Веселое В. В. Эндоскопические вмешательства при стелющихся ворсинчатых опухолях толстой кишки. — Хирургия, 1986, № 9, с. 72—75.

Федоров В. Д., Никитин Л. М., Протасевич А. А., Капуллер А. П. Диффуз­ный [юлипоз толстой кишки как предрак. — Вести, хир., 1976, № 6. с. 48-52.

Федоров В. Д., Никитин Л. М; Михачлянц Г. С. Лечение семейного диф­фузного полипоза толстой кишки. — Клин. мед., 1978, № 5, с. 43—47.

Федоров В. Д. Хирургическая тактика при неспецифическом язвенном и гранулематозпом колитах. — Хирургия, 1978. N" 3, с. 47—53.

Федоров, Воробьев, Чубаров . Серозомиотомия при ди­вертикулезе толстой кишки. — Хирургия, 1983,

N 10, с.56-61.

Федоров В. Д.. Никитин А. М. Диффузный полипоз толстойкишки.-М.: Медицина, 1985. — 192 с.

Федоров В. Д., Воробьев Г. И. Мегаколлон у взрослых. — М.: Меди цина, 1986, 215 с.

Шиманский Е. И., Бутько В. Н. Пневматоэ толстой кишки. — Здравоихр. Белоруссии, 1977, № 7, с. 74—75.

Широбоков В. В. Методы консервативного лечения больных неспецифи­ческим язвенным колитом. — В кн.: Диагностика и лечение заболева­ний прямой и ободочной кишок. — Куйбышев, 1974, с. 56-57.

Широкова К. И., Герман С. В. Осложнения дивертикулеза толстой киш­ки. — Клин. мед., 1975, № 8, с. 60—65.

Юдин И. К). Хирургическое лечение неспецифического язвенного коли­та: возможности реконструктивных операции. — М.: Медицина, 1976. — 200 с.

Юхтин В. И. Одномоментная илеоколопластика при обширной резекции толстой кишки по поводу рака. — Вести. АМН СССР, 1961, № 1, с. 53—57.

Юхтин В. И. Тонкокишечная пластика при обширной резекции толс­той кишки. — Хирургия, 1965, № 3, с. 52—59.

Юхтин В. И. Тонкокишечная пластика при обширной и тотальной резек­ции толстой кишки в эксперименте и клинике. — В кн.: Актуаль­ные вопросы клинической и экспериментальной хирургии. М„ 1965, с. 78—98.

Юхтин В. И., Любский А. С., Чадаев А. П. Показатели гомеостаза при раке ободочной и прямой кишки и их коррекция до и после опера­ции. — Хирургия, 1973, № 10. с. 135—141.

Юхтин В. И. Полипы желудочно-кишечного тракта. — М.: Медицина, 1978. — 192 с.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие ..…………………………………………………………………………….….2

Глава 1. Методы обследования больных с заболеваниями ободоч­ ной кишки ........…...3

Глава 2. Рак ободочной кишки ...........………………………………………………….…9.

Глава 3. Полипы и полипоз ободочной кишки .....……………………………………….32

Глава 4. Неспецифический язвенный колит ......…………………………………………50

Глава 5. Дивертикулез ободочной кишки .......………………………………….….……67

Глава 6. Болезнь Крона ободочной кишки .......…………………………………….……79

Глава 7. Пневматоз ободочной кишки ........………………………………………...……89

Глава 8. Мегаколон ...............……………………………………………………….…….92

Глава 9. Подготовка больных к операциям на ободочной кишке……………….……..96

Глава 10. Операции на ободочной кишке ........………………………………….….….. 99

Правосторонняя гемиколэктомия .........……………………………………………….……103

Цекостомия ................…………………………………………………………………..……105

Резекция илеоцекального угла ..........………………………………………………….……106

Резекция поперечной ободочной кишки ......………………………………………….……107

Резекция левого изгиба с частью поперечной ободочной и нисходящей ободочной кишки

Резекция сигмовидной ободочной кишки ......…………………………………….……….109

Левосторонняя гемиколэктомия .........……………………………………………….…….113

Двухмоментная резекция ободочной кишки по Микуличу ……………………….……..115

Двухмоментная резекция ободочной кишки по способу Гре­кова II ……………….……117

Операция Гартмана .............…………………………………………………………….…..…118

Меэосигмопликация по Гаген-Торну ........………………………………………………...120

Наложение колостомы и искусственного заднего прохода ……………………………...121

Закрытие колостомы и временного двуствольного заднего про­хода .................…….….124

Субтотальная (тотальная) колэктомия .......…………………………………………….….124

Одномоментное формирование илеоректального анастомоза с тонкокишечным резервуаром и кольцом-жомом по Юхтину .................…………………………………………………….128

Замещение обширного дефекта дистальных отделов ободочной кишки тонкокишечным трансплантатом .....…………………………………………………………………..……...129

Наложение цекоректального анастомоза ......……………………………………….132

Операции при мегаколон ............…………………………………………………….133

Основные принципы послеоперационного ведения больных ……………………136

Основные ошибки при операциях на ободочной кишке и в бли­жайшем послеоперационном периоде .....…………………………………………………………………………..…138

Список основной литературы………………………………………………………139

Дополнения:

1.Вестник Хирургии №11-1979

Протокол хирургического общества Пирогова 13.06.1979

Доклады

1.Р. А. Мельников (Научно-исследовательский институт онкологии им. проф. Н. Н. Петрова МЗ СССР).