Хронический калькулезный холецистит. Операция выбора - ЛХЭ или ОЛХЭ из минидоступа

Операция выбора - ЛХЭ или ОЛХЭ из минидоступа. ЛХЭ предпочти­тельнее при «глубокой» брюшной полости, у тучных пациентов, при наличии показаний к сочетанным абдоминальным вмешательствам.

ОЛХЭ из минидоступа технически проще и безопаснее при:

• больших размерах желчного пузыря и диаметре наибольшего камня 2см и более, отсутствии «свободного просвета» желчного пузыря, утолщенной стенке пузыря, наличии неподвижных камней в области шейки и кармана Гартмана, отключенном желчном пузыре (отсутствии заполнения желчного пу­зыря и пузырного протока при РХПГ).

ОЛХЭ из минидоступа становится методом выбора при наличии противопо­казаний к пневмоперитонеуму и лапаротомии в анамнезе. Остальные техничес­кие трудности можно считать относительными противопоказаниями для ЛХЭ.

ТХЭ показана при «сморщенном» желчном пузыре и синдроме Мириззи (относительные показания). ИОХГ или ИОУЗИ показаны при возникновении технических трудностей при ЛХЭ, реже при ОЛХЭ из минидоступа и в исключительных случаях при ТХЭ, особенно если имелись показания к дооперационной РХПГ, но исследование не было выполнено или не удалось.

ОЛХЭ из минидоступа возможна в виде конверсии при возникновении технических трудностей при ЛХЭ.

Хронический калькулезный холецистит должен быть самым частым по­казанием к выполнению операций малых доступов,возраст больного и со­путствующие заболевания в стадии компенсации не могут служить противо­показаниями к выполнению современных вариантов оперативного лечения.

Абсолютно неправильна тактика отказа в плановой операции на основе пре­клонного возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний.

Хронический калькулезный холецистит + патология ВЖП(нет изменений большого дуоденального сосочка).

Наиболее типичный вариант -хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, верифицированный при РХПГ.

А. Двухэтапное лечение: ЭПСТ, санация гепатикохоледоха. Операция холецистэктомия ЛХЭ = ОЛХЭ из минидоступа.

Б. Одномоментное лечение:

• ОЛХЭ или ЛХЭ + холедохоскопия и удаление конкрементов через дос­таточно широкую или разбужированную культю пузырного протока.

• ОЛХЭ или ЛХЭ + интраоперационная фибродуоденоскопия и ЭПСТ

• ОЛХЭ или ЛХЭ + интраоперационная холедохолитотомия, обязательна интраоперационная фиброхолангиоскопия.

ОЛХЭ из минидоступа технически проще при проведении манипуляций на ОЖП, особенно холедохолитотомии. Методы завершения холедохотомии:

• глухой шов ОЖП (если ранее выполнена ЭПСТ),

• глухой шов ОЖП + дренаж Холстеда - Пиковского (есть уверенность в полной санации ОЖП),

• ушивание ОЖП на Т-образном дренаже (рубцово-воспалительные изме­нения стенки протока, холангит, сомнения в полной санации ОЖП),

• холедоходуоденостомия (при множественных мелких конкрементах, ши­роком атоничном протоке, продленной стриктуре ОЖП).

Все перечисленные варианты завершения холедохотомии выполнимы при ЛХЭ без перехода на лапаротомию, в зарубежной литературе приводятся данные от 100 до 200 видеолапароскопических вмешательств на ОЖП.

В отечественной литературе число наблюдений в среднем не более 20.

Иными словами, видеолапа­роскопические вмешательства на ОЖП пока трудно назвать общепринятыми.

ОЛХЭ из минидоступа позволяет осуществить холедохотомию и все варианты ее завершения техническими приемами, более адаптированными для общего хирурга

Хронический холецистит + ургентная патология ОЖП (холедохолитиаз, механическая желтуха, возможно - холангит).

ЭПСТ - санация ОЖП, при холангите назобилиарное дренирование, плановая холецистэктомия: ЛХЭ или ОЛХЭ в зависимости от предполагаемых технических трудностей и опы­та хирурга.

Если эндоскопическая декомпрессия и санация ОЖП невозмож­ны или не удались - ОЛХЭ из минидоступа возможна, но методом выбора яв­ляется традиционная операция.

Парадокс заключается в том, что это самая тяжелая группа пациентов.

Совершенствование техники ОЛХЭ из минидоступа в комбинации с холедохоскопией, внедрение контактной и лазерной литотрипсии позволит увеличить число этих больных, оперированных с помощью минимально инвазивных технологий.