Эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Дооперационная коррекция желчеоттока, вызванного холедохолитиазом и стриктурой терминального отдела ОЖП или их сочетанием

Дооперационная коррекция желчеоттока, вызванного холедохолитиазом и стриктурой терминального отдела ОЖП или их сочетанием, стала возможной с внедрением методики эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Это привело к значительному сокращению числа интраоперационных холедохотомий и вариантов их завершения внутренним дрени­рованием ОЖП.

Механическая желтуха в сочетании с холангитом или без него, обуслов­ленные холедохолитиазом, являются абсолютным показанием к ЭПСТ при необходимости дополняемой удалением конкрементов с помощью петли или корзинки Дормиа, назобилиарным дренированием ОЖП, ультразвуковой или лазерной литотрипсией.

ЛХЭ в большинстве случаев предполагает дооперационное разрешение холедохоли­тиаза с помощью ЭПСТ с последующей контрольной РХПГ.

Значительное расширение ОЖП и наличие в нем крупных конкрементов, особенно при наличии стриктуры на уровне БСДК, в большинстве случаев позволяет восстановить желчеотток путем ЭПСТ, но добиться адекватной санации ОЖП в такой ситуации не уда­ется, подавляющее большинство хирургов рекомендуют в такой ситуации традиционное лапаротомное вмешательство.

В ряде случаев при невозможности канюляции БСДК может быть выполнена супрапа-пиллярная эндоскопическая холедоходуоденостомия с последующей РХПГ.

Осложнения ЭПСТ:

• кровотечение,

• забрюшинная перфорация ДПК,

• внутрибрюшная перфорация ДПК,

• деструктивный панкреатит,

• септический шок на фоне обструктивной желтухи и холангита.

Частота перечисленных осложнений в руках опытного эндоскописта не велика, но сле­дует помнить, что при возникновении осложнений ЭПСТ, требующих хирургической кор­рекции, послеоперационная летальность приближается к 100 %.

Интраоперационная холангиография через пузырный проток, выполняемая до холецистэк­томии, может быть реализована при любом варианте операции: ЛХЭ, ОЛХЭ из минидоступа или ТХЭ.

Показания к ней зависят от уровня дооперационного обследования внепеченочных желч­ных путей и конкретной интраоперационной ситуации. Положительные стороны ИОХГ:

• позволяет выявить клинически непроявляющиеся камни ОЖП, особенно при ати­пичном холедохолитиазе;

• решить вопрос о холедохотомий при относительных к ней показаниях: желтухе в анамнезе, множественных мелких камнях в желчном пузыре, панкреатите;

• установить количество и положение камней в протоках при абсолютных показаниях к холедохотомий, что является профилактикой неполного удаления конкрементов;

• верифицировать анатомическое строение ВЖП до начала манипуляций на них.

Возможность полноценного обследования ВЖП до операции с помощью динамическо­го УЗИ и РХПГ, внедрение методики интраоперационного УЗИ (ИОУЗИ) и выполнения фиброхоледохоскопии через пузырный проток, возможность послеоперационной ликвида­ции патологии ОЖП с применением чрезфистульных методик или ЭПСТ значительно су­жают показания к ИОХГ.

По нашему мнению ИОХГ абсолютно показана при:

• отсутствие возможности или невыполнимости дооперационной РХПГ при наличии к ней абсолютных показаний

• возникновение технических трудностей при ЛХЭ или ОЛХЭ из минидоступа вслед­ствие анатомических аномалий или подозрение на интраоперационное повреждение ВЖП

Интраоперационное ультразвуковое исследование по своей информативности в плане диаг­ностики холедохолитиаза не уступает ИОХГ, а для верификации хирургической анатомии в зоне треугольника Кало и гепатодуоденальной связки значительно превосходит ее.

Поэтому при ре­шении вопроса ИОХГ или ИОУЗИ однозначно отдаем предпочтение последнему методу.

Показания к интраоперационной холедохотомий и инструментальной ревизии вне­печеночныхжелчных протоков:

1. Обструктивная желтуха и холангит в момент операции.

2. Пальпируемый камень ОЖП.

3. Обнаружение камней на ИОХГ или ИОУЗИ.

4. Расширенный до 20 и более мм ОЖП. Относительные показания:

• недавно перенесенная обструктивная желтуха,

• холедохеально-кишечный свищ,

• мелкие камни в желчном пузыре,

• единичный фасеточный камень в желчном пузыре,

• сопутствующий панкреатит.

Интраоперационная фиброхоледохоскопия может быть выполнена через культю пу­зырного протока при достаточном ее диаметре или после дилатации культи, методика реа­лизуема при любом техническом варианте холецистэктомии.

Мы однозначно являемся сторонниками максимального сокращения числа ТХЭ практически до необходимых конверсии при возникновении технических трудностей. Сочетанное применение ЛХЭ иОЛХЭ из минидоступа позволяют реализовать эту идею с максимальной эффективностью и на должном уровне безопасности.