Глава 1. Острый и ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТЫ.

Острый гломерулонефрит (ГН) –ГН, характеризующийся внезапным развитием гематурии, протеинурии, артериальной гипертензии (АГ) и отеков, в части случаев с переходящим нарушением функции почек, которые сочетаются с морфологической картиной острого диффузного пролиферативного ГН.

Острый ГН часто связан с инфекционными заболеваниями. Одним из таких постинфекционных нефритов является острый постстрептококковый гломерулонефрит (ОПСГН), который отличается от других острых ГН типичными серологическими и гистологическими признаками.

Морфологическая картина ОПСГНвключает:

o признаки воспаления:

- в начале заболевания – полиморфно-ядерные нейтрофилы, эозинофилы, макрофаги (фаза экссудации);

- в разгаре заболевания – макрофаги;

o пролиферацию:

- внутриклубочковую (часто);

- полулуния: очаговые (часто), распространенные (редко);

o иммунные депозиты:

- IgG (иммуноглобулин G), С3, пропердин – диффузный гранулярный тип отложения («звездное небо» на ранних этапах, «гирлянды» - на поздних);

- субэпителиальные («горбы»), субэндотелиальные и мезангиальные.

В случаях преобладания пролиферации мезангиальных и эндотелиальных клеток используется термин «пролиферативный нефрит»; в случаях, когда преобладает инфильтрация полиморфно–ядерными лейкоцитами – применяют термин «экссудативный ГН».

Клинические и лабораторные особенности ОПСГН включают:

- предшествующую стрептококковую инфекцию (латентный период ОПСГН составляет 1-2 недели после фарингита, 3-6 недель после кожной инфекции; в течение латентного периода иногда выявляется микрогематурия);

- возможное субклиническое течение;

- неспецифические симптомы(общее недомогание, слабость, тошнота, иногда с рвотой); у 5-10 больных также возможны тупые боли в пояснице, которые объясняют растяжением капсулы почек в результате отека перенхимы;

- развернутый остронефритический синдром– у 40 больных (отеки, гематурия, АГ, олигурия); у 96 больных отмечают как минимум два из этих симптомов;

- отеки – главная жалоба большинства больных (для подростков характерны отеки на лице и лодыжках, для детей младшего возраста – генерализованные отеки);

- АГ(развивается более чем у 80 больных, но только у половины из них требует назначения антигипертензивных ЛС; редко осложняется развитием энцефалопатии);

- иногда застойная сердечная недостаточность в результате задержки жидкости и АГ;

- гематурию,которая служит обязательным симптомом ОПСГН;при этом у 2/3 больных обнаруживают микрогематурию, у 1/3 – макрогематурию, которая после увеличения диуреза обычно исчезает. Микрогематурия может служить единственным проявлением острого эндокапиллярного пролиферативного ГН и сохранятся в течение многих месяцев после острого периода. С помощью фазово – контрастной микроскопии выявляют дисморфные (измененные) эритроциты, указывающие на клубочковое происхождение гематурии;

- протеинурию(выраженная протеинурия - ≥ 3 г/сут – наблюдается только у 4 % детей с клиникой ОПСГН, у взрослых – значительно чаще). Иногда транзиторное нарастание протеинурии отмечается через 1-2 недели болезни по мере восстановления СКФ;

- цилиндрурию(эритроцитарные, гранулярные и пигментные цилиндры наблюдаются часто; при тяжелом экссудативном гломерулонефрите возможно обнаружение лейкоцитарных цилиндров);

- лейкоцитурию(нередко);

- снижение СКФ– у 25%больных в начале заболевания (при этом уровень креатинина в сыворотке крови может повышаться до 2 мг/дл и более);

- выявление антистрептококковых антител:

- у больных с фарингитом более чем в 95% случаев;

- у больных с инфекцией кожи в 80% случаев;

- ложноположительные результаты – 5%.

- ранняя антибактериальная терапия подавляет антительный ответ – возможность получения нормальных титров антител на фоне приема антибиотиков;

- снижение уровнякомплемента (гемолитической активности) СН5и/или С3, С4 -более чем в 90% случаев;

- гипергаммаглобулинемию– в 90%случаев;

- поликлональную криоглобулинемию– в 75% случаев.

Общие принципы лечения(Н. А. Мухин, Л. В. Козловская, Е. М. Шилов и др., 2008) включают:

- режим и диету:

- постельный режим в первые 3-4 недели болезни при значительных отеках, макрогематурии, выраженной АГ и СН;

- значительное ограничение потребления натрия (до 1-2 г/сут) и воды в острый период болезни, особенно при выраженных признаках нефрита (быстром начале с отеками, олигурией и АГ). В первые 24 ч рекомендуют полностью прекратить прием жидкости, что само по себе может привести к уменьшению отеков. В дальнейшем прием жидкости не должен превышать диуреза;

- ограничение приема белка до 0,5 г/кг в сутки в случае значительного снижения СКФ и развития олигурии;

- лечение стрептококковой инфекции (больные и их родственники).

Такая терапия прежде всего показана, если ОПСГН возникает после перенесенного фарингита, тонзиллита, гнойничкового поражения кожи, особенно при положительных результатах посевов с кожи, зева, а также при высоких титрах антистрептококковых антител в крови;

- нормализацию АД, уменьшение отеков;

- поддержание водно-электролитного баланса;

- лечение осложнений (энцефалопатия, гиперкалиемия, отек легких, ОПН);

- иммунодепрессивную терапию – при нефротическом синдроме и затянувшемся течении ГН.