По характеру раневого канала. По виду поврежденной ткани:

а) слепые;

б) касательные;

в) сквозные.

По виду поврежденной ткани:

а) с повреждением мягких тканей;

б) с повреждением костей и суставов;

в) с повреждением нервов;

г) с повреждением внутренних органов;

д) с повреждением крупных сосудов.

По зонам повреждения:

а) Рана с малой зоной повреждения

Повреждения краев малозаметны с минимальной зоной некроза (операционные, резаные, колотые)

б) Раны с большой зоной повреждения

Значительное повреждение краев раны – зоны нежизнеспособных тканей, массивные кровоизлияния (ушибленные, разможенные, рваные, огнестрельные);

Комбинированые ранения – когда помимо механического фактора получение травмы сопровождалось термическим, химическим или радиационным воздействиями.

Виды заживления ран. Течение раневого процесса. Морфологические и биохимические изменения в ране. Принципы лечения «свежих» ран. Виды швов (первичный, первично - отсроченный, вторичный).

Заживление раны.

Заживление ран происходит либо за счёт регенерации повреждённых тканей (эпителий, соединительная, костная ткань), либо за счёт заполнения дефекта рубцовой недифференцированной тканью, т.е. – репарации (reparore – восстанавливать, исправлять).

I. Фаза воспаления (1 – 5 день).

а) фаза сосудистых изменений (В ответ на травму развивается спазм сосудов, который сменяется их расширением и тромбированием. Плазма выходит во внеклеточное пространство, клетки крови проходят через капиллярную стенку и направляются к месту повреждения, развивается ацидоз, задержка воды, отёк тканей. Отёк и лейкоцитарная инфильтрация подготавливают рану к очищению);

б) фаза очищения раны от некроза (Нейтрофилы фагоцитируют микроорганизмы, некротические массы, лизируют нежизнеспособные ткани (внеклеточный протеолиз), выделяют медиаторы воспаления. Макрофаги осуществляют протеолиз, фагоцитоз, участвуют в первичном иммунном ответе. При неосложненном течении, к 5 – 6 суткам воспаление купируется).

II. Фаза регенерации (6 – 14 день)

Происходит усиление синтеза основного вещества, коллагеновых волокон фибробластами и образование капилляров (т.е. образование грануляций). Содержание воды в тканях уменьшается.

III. Фаза реорганизации рубца и эпителизации (с 15 дня).

Синтетическая активность фибробластов прекращается и происходит укрепление образующегося рубца путём построения сети из эластических волокон и появления поперечных связей между пучками коллагена. Клетки эпителия мигрируют от краёв раны на её поверхность, закрывая раневой дефект и создавая барьер для микроорганизмов. Рубец сокращается в размерах (ретракция). Нарастает прочность рубца. Формирование новых кровеносных сосудов замедляется и рубец бледнеет.

Традиционно в лечебной практике используют классификацию И. Г. Руфанова (1957 г.), которая наиболее точно определяет клиническую картину:

а) фаза гидратации

(соответствует фазе воспаления по классификации М. И. Кузина);

б) фаза дегидратации

(соответствует фазе регенерации и фазе реорганизации рубца).

Заживление первичным натяжением.

Заживление происходит в короткие сроки (6 – 8 суток) сращением краёв раны (обычно операционной) без видимой промежуточной ткани т.е. линейным рубцом если:

· зона повреждения небольшая;

· края раны соприкасаются друг с другом (соединены швами), или отстоят не более чем на 10 мм друг от друга

· в ране отсутствует инфекция (или её уровень ниже 10⁵ микробных тел на 1г ткани)

· нет гематом

· нет очагов некроза

· нет инородных тел

· состояние больного удовлетворительное

Фаза воспаления не выражена. В зону повреждения с плазмой попадает фибриноген и в виде фибрина выпадает в ране, склеивая её края. Начиная с 3 – 4 суток между стенками раны образуются соединительнотканные сращения за счёт замещения фибрина коллагеновыми волокнами образуемых фибробластами и прорастания капилляров. Одновременно с краёв раны нарастает эпителий.

Заживление под струпом

При поверхностных повреждениях, которые не затрагивают все слои кожи, образуется струп, состоящий из фибрина, лейкоцитов и эритроцитов. При отсутствии инфекции заживление происходит за несколько дней, т.к. под струпом эпителий быстро распространяется на всю поверхность раны.

Заживление вторичным натяжением

Заживление ран происходит длительно, обычно через нагноение, и обязательно с образованием грануляций, если имеется:

· микробное загрязнение больше 10⁵ микробных тел на 1г ткани

· значительный дефект кожных покровов (больше 1 см)

· инородные тела и гематомы

· некротические ткани

· тяжёлое состояние больного (анемия, дистрофия, гиповитаминоз, иммунодефицитные состояния и т.д.)

Явления воспаления выражены значительно. Сначала поверхность раны покрывается слоем клеток крови, смешанным со слоем фибрина (механическая защита). Постепенно фибробласты и капилляры пронизывают слой фибрина в виде «сосудистого дерева», образуя грануляции. Грануляции создают на поверхности раны биологическую защиту против инфекции и токсинов. Одновременно происходит демаркация, лизис, секвестрация и отторжение некроза. Только после полного очищения раны от некротических тканей зрелые слои грануляций поднимаются до уровня кожи т.е. до тех пор, пока не будет заполнен весь дефект. В период заполнения раны грануляциями эпителизация по краям незначительна, но к моменту заполнения дефекта образование эпителия спонтанно ускоряется. Грануляционная ткань постепенно трансформируется в зрелую грубоволокнистую соединительную ткань т.е. – формируется рубец.

Лечение ран

Цель – восстановление первоначальной формы и функции повреждённого органа и тканей в кратчайшие сроки.

Этому препятствуют: нарушение питания, охлаждение, проникновение инфекции, излишняя подвижность повреждённого органа, неоправданно частые перевязки.

Этому способствуют: обеспечение полного покоя повреждённой области (иммобилизация двух соседних суставов), предотвращение вторичного инфицирования (наложение асептических повязок), удаление первично попавших в рану возбудителей инфекции (хирургическая обработка), удаление некроза и инородных тел (туалет раны), обеспечение достаточного белкового питания.

Лечение асептических (операционных) ран.

Во время операции:

· бережно обращаться с тканями

· тщательно производить гемостаз

· тщательно сопоставлять края перед наложением швов.

В послеоперационном периоде:

· адекватное обезболивание

· профилактика вторичной инфекции (контроль за состоянием асептической повязки и за функционированием дренажей)

· ускорение процессов заживления (1 – 3 сутки – холод, с 3 суток – тепловые физиотерапевтические процедуры)

· ранняя активизация больных

· коррекция нарушений гомеостаза (анемии, гипопротеинемии, водно-электролитного баланса и др.)

Лечение бактериально-загрязненных (случайных) ран. (профилактика столбняка и бешенства – обязательные мероприятия).

Туалет раны – позволяет существенно уменьшить количество бактерий в ране (на 80 – 90%), и производится при любой перевязке, оказании первой врачебной помощи, а также во всех случаях, когда невозможно произвести первичную хирургическую обработку.

1. Очищение кожи вокруг раны:

· удаление загрязнённой повязки,

· обезжиривание и очистка кожи вокруг раны (эфир, нашатырный спирт, бензин),

· удаление отслоившегося эпидермиса,

· дезинфекция и дубление кожи вокруг раны спиртовым раствором антисептика (йод, йодонат, йодовидон, хлоргексидин, йодопирон, бриллиантовый зелёный).

2. Очищение раневой поверхности:

· удаление экссудата, сгустков крови с помощью марлевых шариков,

· промывание раны водным раствором антисептика (фурацилин, гипохлорит натрия, озон, перекись водорода и др.),

· удаление свободно лежащих некротических тканей,

· удаление инородных тел,

· наложение асептической повязки.

Первичная хирургическая обработка (ПХО) – это операция, которая проводится с соблюдением всех принципов асептики и с применением адекватного обезболивания.

Показания – наличие глубокой случайной раны, если отсутствуют признаки её инфицирования, а с момента получения до поступления в стационар прошло не более 24 часов. Профилактическое назначение антибиотиков позволяет увеличить этот срок до 48 часов, однако, во всех случаях хирург должен руководствоваться клинической картиной, т.к. иногда инфекция бурно развивается раньше 12 часов.

Противопоказания – признаки развития инфекции, терминальное состояние, шок.

ПХО не подлежат:

- поверхностные раны и ссадины;

- множественные поверхностные колотые, резаные без признаков кровотечения;

- небольшие раны с расхождением краёв менее 10 мм;

- мелкие множественные раны без повреждения глубоко расположенных тканей (дробовое ранение и др.);

- сквозные пулевые ранения мягких тканей имеющие точечные входное и выходное отверстия, без гематом.

Этапы операции

Рассечение раны и ревизия раневого канала.

Проводятся под контролем глаза, для выявления характера полученных повреждений.

Иссечение краёв, стенок и дна раны.

Проводится в пределах здоровых тканей единым блоком отступя 0,5 - 2,0 см от края раны. Загрязнённые раны, содержащие большое количество нежизнеспособных тканей, раны нижних конечностей иссекают максимально широко.

Нельзя иссекать дно и стенки раны, если они представлены жизненно важными анатомическими структурами (крупные сосуды, нервные стволы, ткань головного мозга и т.д.). Нельзя иссекать раны на лице, пальцах кистей и стоп.

Гемостаз.

Необходимо помнить о том, что кровь является питательной средой для микроорганизмов.

Восстановление анатомической целостности органов и тканей.

Этот этап выполняется в полном объёме (шов сосудов, нервов, сухожилий) при наличии соответствующей квалификации хирурга и условий для его работы.

Ушивание раны.

а) наглухо (редко) - если рана резаная, отсутствуют видимые загрязнения, находится на верхних конечностях, туловище, шее;

б) с дренированием раны (наиболее частое завершение операции) – во всех случаях, когда сохраняется риск развития инфекции;

в) рану не зашивают если она:

· обильно загрязнена землёй;

· имеет большое количество нежизнеспособных тканей;

· локализуется на нижних конечностях;

· огнестрельная или укушенная;

· отсроченная или поздняя ПХО

· получена пациентом пожилого возраста, страдающего сахарным диабетом, анемией, иммунодефицитом, кахексией и т.д.

Виды швов.

Первичные швы - накладывают сразу после завершения операции.

Первично-отсроченные швы - накладывают до развития грануляционной ткани (1 – 5 сутки).

Провизорные - накладывают сразу после операции, но нити завязывают после стихания воспалительного процесса (1 – 5 сутки).

Вторичные швы - накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением.

а) ранние вторичные швы накладывают на 6 – 21 сутки,

б) поздние вторичные швы накладывают после 21 суток, в асептических условиях после иссечения рубцовых краёв раны.

Инфекционные осложнения ран. Гнойные раны. Клиническая картина гнойных ран. Микрофлора. Общая и местная реакция организма. Принципы общего и местного лечения гнойных ран.

Хирургическая инфекция является основным видом послеоперационных осложнений, достигая 30% при хирургических вмешательствах, причём чаще всего встречается раневая инфекция.

Гнойная рана.

Каждая рана служит открытыми воротами для проникновения бактериальной микрофлоры. Разовьётся или нет раневая инфекция, зависит от нескольких факторов:

Вид инфекции (патогенные, условно-патогенные и непатогенные бактерии).

В зависимости от вида микроорганизмов различают гноеродную (пиогенную, гнилостную) и анаэробную неклостридиальную.

Также выделяют анаэробную клостридиальную (газовая гангрена) и бактериально-токсическую (столбняк) и специфическую (туберкулёз, актиномикоз и др.) раневую инфекцию.

Гноеродная инфекция (стафилококк, стрептококк, гонококк, и др.) характеризуется образованием обильного экссудата имеющего гнойный характер. Наряду с лейкоцитами в гное встречаются лимфоциты, эритроциты, гистиоциты, бактерии, продукты распада некротических тканей.

Клиническая картина представлена всеми типичными признаками воспаления.

Гнилостная инфекция (Proteus vulgaris, Str.pyogenes, E.coli) по быстроте распространения и тяжести значительно превосходит пиогенную. Иногда в гнилостном (ихорозном) секрете выявляется газообразование (не следует путать с анаэробной газовой инфекцией).

Клиническая картина характеризуется быстротой распространения образованием серозного экссудата с умеренным содержанием лейкоцитов и примесью большого числа эритроцитов. Затем серозный экссудат мутнеет, начинается некроз инфильтрированных тканей, завершающийся гнилостным распадом.

Неклостридиальная анаэробная инфекция (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus и др.) Возбудители являются составной частью нормальной микрофлоры полости рта, кишечника, наружных половых органов человека. При операциях на этих органах могут вызвать тяжёлую хирургическую инфекцию.

Клиническая картина характеризуется выраженной интоксикацией, наличием скудного, буроватого цвета, зловонного экссудата с пузырьками газа. Вначале инфекция развивается медленно (пастозность, гиперемия) а затем может быстро вызвать некроз фасций сухожилий, а затем - эндотоксический шок.

Количество бактерий.

Менее чем 10⁵ бактерий на 1 г тканей, как правило оказывается недостаточным для развития раневой инфекции. Наличие крови, сыворотки, инородных тел, земли, некротических тканей, шовного материала снижаем этот порог.

Степень вирулентности бактерий.

Вирулентность - это степень патогенности бактерий, которая определяется их способностью размножаться в организме хозяина, вызывая заболевание.

Инкубационный период (6 – 8 часов - P.L. Friedrich, 1898).

Между моментом попадания бактерий в рану и клиническим развитием раневой инфекции проходит время, в течение которого одни приспосабливаются к новой среде, другие размножаются, третьи только выходят их спор. Когда источником возбудителей являются животные или человек бактерии мгновенно готовы к размножению и агрессивному действию. Поэтому укушенные раны, раны загрязнённые содержимым кишечника, полученные при разделке мяса чрезвычайно опасны.

Локализация раны.

Различные участки организма человека, в зависимости от их кровоснабжения характеризуются различной восприимчивостью к инфекции. Высокая предрасположенность к инфекции у подкожной жировой клетчатки, внутренних суставных оболочек, плевры, сухожильных волокон.

Состояние защитных сил организма.

Инфекционный процесс в ране развивается при нарушении равновесия между бактериями, загрязняющими рану, и защитными силами макроорганизма. Резистентность может снижаться при сахарном диабете, анемии, белковой недостаточностью, гиповитаминозе, в связи с возрастом и сопутствующими заболеваниями.

Клиническая картина

Клиническая картина нагноения раны проявляется совокупностью местных и общих признаков воспаления.

Общая реакция организма выражена пропорционально масштабам и характеру местного гнойного процесса.

Интоксикация появляется в первой фазе раневого процесса. Нарастает общая слабость, появляются озноб, потливость, отсутствие аппетита, головная боль.

Боли в ране усиливаются, часто принимая пульсирующий, дёргающий характер (бессонная ночь из-за болей в ране является показанием к экстренной хирургической помощи).

Температура стойко держится на высоких цифрах (38 – 39⁰ С), часто принимает гектический характер (повышение температуры тела прямо указывает на наличие нагноения, и служит показанием к ревизии раны). Динамическое исследование картины крови выявляет нарастание СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопению.

Местно при развитии нагноения наблюдается отёчность и инфильтрация тканей, гиперемия кожи, локальная гипертермия. Нередко кожные края раны расходятся и начинается отхождение гнойного отделяемого. Гнойному воспалению могут сопутствовать лимфангоит и лимфаденит. Необходимо помнить, что в зависимости от вида возбудителя, локализации процесса (глубины раны) в клинической картине может преобладать какой – либо отдельный симптом воспаления. В некоторых случаях гнойный процесс может протекать атипично (массивная антибиотикотерапия, тяжёлые сопутствующие заболевания и др.). Часто встречается вялое, малосимптомное развития нагноения (гипоергическое), при котором общие и местные изменения выражены незначительно. Однако наличие у больного даже слабовыраженных симптомов нагноения требует настороженности врача. Реже может наблюдаться бурная клиническая картина (гиперергическое течение) не представляющая сложностей для диагностики.