Рожистое воспаление. Рожистое воспаление — инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых

Рожистое воспаление — инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и инток­сикацией.

Возбудителем рожистого воспаления является (β-гемолитический стрептококк группы А. В последнее время появились также сообщения о возможности развития заболевания под воздействием других микроор­ганизмов.

Классификация.

Существует несколько классификаций рожистого воспаления, в со­ответствии с которыми выделяют следующие его формы.

По характеру местных проявлений:

· эритематозная,

· эритематозно-буллезная,

· эритематозно-геморрагическая,

· буллезно-геморагическая.

По тяжести течения:

· легкая,

· средней тяжести,

· тяжелая.

По характеру распространения:

· локализованная,

· блуждающая,

· метастатическая.

По частоте возникновения:

· первичная,

· повторная,

· рецидивирующая.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких суток, обычно четко не регистрируется. В течении рожи выделяют три периода:

· начальный период,

· период разгара заболевания,

· период реконвалесценции.

Начальный период

В большинстве случаев заболевание начинается с общих симптомов тяжелой интоксикации, которые предшествуют местным изменениям. Это является отличительной чертой рожистого воспаления и часто слу­жит причиной диагностических ошибок (пациентам ставят диагноз ост­рой респирапторно-вирусной инфекции, пневмонии и пр.). Отмечается резкое повышение температуры (до 39-41 °С), выраженный озноб, тош­нота, рвота, головная боль, слабость. Параллельно с этим, а чаще к кон­цу первых суток появляются умеренные боли в области регионарных лим­фатических узлов (паховых), и только затем начинает разворачиваться характерная местная картина рожистого воспаления.

Период разгара заболевания

Период характеризуется яркими местными проявлениями. При этом вначале сохраняются общие симптомы интоксикации, которые наблю­даются обычно в течение 4-5 суток.

Местные проявления зависят от формы заболевания.

При эритематозной форме выявляется четко отграниченная яркая ги­перемия, отек и инфильтрация кожи, местный жар. Граница зоны яр­кой гиперемии очень четкая, а контуры неровные, поэтому воспалитель­ные изменения кожи при роже сравнивают с «языками пламени», «географической картой».

При эритематозно-геморрагической форме на фоне описанной выше эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенден­цию к сливанию, что придает гиперемии синюшный оттенок. При этом сохраняются все местные воспалительные изменения, а синдром инток­сикации наблюдается длительнее и выражен в большей степени.

При эритематозно-буллезной форме на фоне эритемы выявляются пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками. Эта форма является более тяжелой: чаще встречаются осложнения, бо­лее выражена интоксикация.

Буллезно-геморрагическая форма — наиболее тяжелая из всех. На фоне эритемы определяются пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа становится синюшно-черно­го цвета. Часто наблюдаются обширные некрозы кожи, возможно раз­витие вторичной инфекции.

Период реконвалесценции

Исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают мест­ные воспалительные изменения, но еще в течение 2-4 недель сохраняет­ся отек, утолщение, шелушение и пигментация кожи.

Лечение

Лечение рожистого воспаления может быть местным и общим. Основной является общая терапия.

Общее лечение

Основными компонентами являются:

Антибактериальная терапия: используют полусинтетические пе-нициллины (ампициллин по 2,0-4,0 г в сутки) в сочетании с суль­фаниламидными препаратами (стрептоцид, сульфадиметоксин, сульфален).

При тяжелых геморрагических формах и рецидивах заболевания применяют цефалоспорины второго поколения. Методом выбора является лимфотропное введение антибиотиков. Обычно 3-4 лимфотропных введения быстро купирует ос­новные проявления заболевания.

Дезинтоксикационная терапия необходима обычно в течение пер­вых 4-5 дней. Применяют внутривенные инфузии кристаллоидных растворов (1,5-2,0 л в сутки), а в тяжелых случаях кровеза­менители дезинтоксикационного действия и препараты крови. Эффективным методом лечения является УФ- или лазерное облу­чение крови.

Десенсибилизирующая терапия заключается во введении анти-гистаминных препаратов (димедрол, тавегил, диазолин). При тя­желых геморрагических формах используют кортикостероиды (преднизолон) в течение 3-5 суток.

Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют аскорбиновую кислоту, аскорутин.

Местное лечение.

При эритематозной и эритематозно-геморрагической формах местно применяют УФ-облучение в субэритемных дозах, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или обрабатывают тон­ким слоем стрептоцидовой мази (без влажных повязок).

При буллезных формах крупные пузыри вскрывают, после чего на­кладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками (фурацилин, борная кислота).

Профилактика рецидивов.

Возможность развития рецидивов — отличительная черта рожисто­го воспаления. При этом отмечается та же локализация или большая зона поражения. В ряде случаев наблюдаются абортивные формы (без общих симптомов, быстро купирующиеся).

Основным в профилактике последующих рецидивов является полно­ценное комплексное лечение первичного рожистого воспаления. Кроме этого, при наличии частых рецидивов (некоторые больные переносят до 4-5 рецидивов в год в течение многих лет) необходимо профилактичес­кое лечение в холодном периоде. При этом используют:

УФ- или лазерное облучение крови.

Курс лимфотропного (или эндолимфатического) введения антибио­тиков. Препараты выбора — цефалоспорины и линкомицин (клиндамицин).

Введение пролонгированных антибиотиков (бициллин-5 по 3-4 вве­дения 1,5 млн. ед. с интервалом 1 месяц).

Иммунотерапия (иммуноглобулины, ронколейкин).

При развитии лимфедемы — коррекция лимфооттока, нарушение ко­торого способствует обострению заболевания.

Острые гнойные заболевания клетчаточных пространств. Флегмоны шеи. Аксилярная и субпекторальная флегмоны. Субфасциальные и межмышечные флегмоны конечнстей.

Флегмона шеи чаще всего является следствием очагов инфекции в кариозных зубах, при ангине, фарингите, ларингите, тиреоидите, гной­ных заболеваниях слюнных желез, кожи лица и волосистой части головы, а также при ранении пищевода, глотки, гортани.

Может локализоваться в любом ее клетчаточном простран­стве.

Особенности анатомического строения шеи спо­собствуют быстрому распространению процесса с одного клетчаточного пространства на другие и даже на средостение, в полость черепа, подмышечную ямку, подключичную ямку, на переднюю грудную стенку.

Клиническая картина. Зависит от локализации процесса.

Поверхностная (подкожная) флегмона шеи проявляется гиперемией, бо­лезненностью и отечностью кожи. Повышаются местная температура и температура тела. Гнойный очаг локализуется, как правило, под подкожной мышцей шеи.

Флегмона ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы часто является следствием мастоидита. Проявляется выраженным болевым синдромом и припухлостью (колбасовидным набуханием) в области мышцы. Голова больного сначала наклонена в сторону поражения, а в дальнейшем при расплавлении мышцы принимает нормальное положение (симптом Войно-Ясенецкого). При разрушении переднего листка фасции гной распространя­ется под подкожную мышцу шеи, при разрушении заднего листка - в сосу­дистое и предвисцеральное клетчаточные пространства и далее в средосте­ние.

Флегмона надгрудинного клетчаточного пространства возникает вслед­ствие лимфаденита или остеомиелита рукоятки грудины. Проявляется бо­лезненной припухлостью и сглаженностью контуров в области яремной вы­резки грудины, наличием так называемого воспалительного воротника. При разрушении передней стенки надгрудинного клетчаточного простран­ства гной проникает в подкожную клетчатку. При разрушении задней фасциальной стенки гнойный про­цесс распространяется за грудину и далее в средостение.

Подчелюстная и подбородочная флегмоны проявляются припухлостью и резкой болезненностью в соответствующей области, усиливающейся при открывании рта и жевании, наличием гнилостного запаха изо рта. Процесс может локализоваться в подкож­ной клетчатке или толще подчелюстной железы и сопровождаться ознобом, резкой интоксикацией, гектической лихорадкой.

Флегмона клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка шеи возникает чаще при ангине. Она проявляется резкой болезненностью по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в области которой определя­ется плотная припухлость, положительным симптомом Войно-Ясенецкого. Вследствие давления воспалительного инфильтрата на гор­тань, глотку и пищевод нередко наблюдаются расстройства дыхания и гло­тания. Гной может непосредственно перейти в средостение, в надклю­чичную область. Опасными осложнениямиэтой флегмоны являются арро­зия крупных сосудов и тромбоз внутренней яремной вены.

При флегмоне предвисцерального пространства гнойный процесс лока­лизуется между трахеей и гортанью сзади грудиноподъязычных и спереди грудинощитовидных мышц. На передней поверхности шеи развивается бо­лезненная припухлость, голова больного несколько запрокинута назад, дви­жения резко болезненны; часто наблюдаются расстройства дыхания и гло­тания, цианоз лица.

Флегмона позадивисцерального пространства чаще развивается при ране­нии и закрытых повреждениях пищевода (инструментальные исследования, инородные тела). Возникнув в параэзофагеальной клетчатке, гнойно-нек­ротический процесс быстро распространяется в средостение, часто осложняясь аррозивным кровотечением из сонной артерии и ос­теомиелитом позвонков.

Хроническая неспецифическая флегмона шеи (деревянистая флегмо­на Реклю) наблюдается обычно у ослабленных больных и бывает вы­звана слабовирулентной микрофло­рой. Клинически проявляется плотным, деревянистым инфильт­ратом, иногда занимающим всю шею, который покрыт отечной, синюшной кожей. Наряду с подкожной клетчаткой поражаются и глубокие клетчаточные пространства, что может обусловливать расстройства дыхания и глотания.

Лечение.

Хирургическое вмешательство при флегмонах шеи сводится к вскрытию и дренированию гнойников. Хирургический доступ зависит от вида флегмоны.

· Флегмона надгрудинного клетчаточного пространства - разрезом от яремной вырезки грудины до щитовидно­го хряща или поперечным доступом между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц на 2 см выше грудины.

· Флегмона предвисцерального пространства - разрезом от щитовидного хряща до яремной вырезки рукоятки грудины при этом разрез ведут книзу до здоровых тканей и обеспечива­ют отток гноя из самой низкой точки гнойника. При флегмонах, обуслов­ленных ранением гортани и трахеи, показана трахеостомия.

· Флегмона подкожной клетчатки - множественными разрезами, обеспе­чивающими вскрытие всех гнойных очагов и предупреждающими дальнейшее распро­странение гнойного процесса.

· Флегмона подчелюстной - разре­зом, параллельным нижнему краю нижней челюсти, отступя от него на 2 см книзу и не доходя до переднего края жевательной мышцы, где проходят лицевые артерия и вена.

· Флегмона подбородочной области - разрез проводят ме­жду подбородком и подъязычной костью.

· Флегмона клетчаточного пространства сосудисто-нервного пучка - разрез проводят по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от угла нижней челюсти до яремной вырезки рукоятки гру­дины.

· Флегмона позадивисцерального пространства - разрезом по Разумовскому - по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

· Флегмона Реклю - множественными разрезами с целью вскрытия всех клетчаточных про­странств шеи.

Субпекторальная флегмона

Субпекторальная флегмона локализуется под грудными мышцами - где расположены два пространства - субпекторальные поверхностное и глубокое. Причина - ранения и открытые травмы, но обычно инфекция распространяется из очагов первичного гнойного поражения.

Клиническая картина. Характерны припухлость в зоне большой груд­ной мышцы, пальпация которой резко болезненна, сглаженность подклю­чичной ямки, ограничение движений в плечевом суставе. Симптом флюк­туации, краснота, местная гипертермия не выявляются из-за значительной толщины мышцы. Больной на стороне по­ражения приводит плечо к грудной клетке; попытка отведения плеча резко усиливает боль.

Лечение. Основным является раннее широкое вскрытие гнойника разрезом по наружному краю большой грудной мыш­цы, при необходимости с наложением контрапертур, а также адекватное дре­нирование гнойной полости.

Флегмона конечности

При глубоких флегмонах конечностейпроцесс рас­пространяется по рыхлой жировой клетчатке, расположенной под фасцией и между мышцами. Глубокие флегмоны могут быть первичными и вторичными, экзогенными и эндогенными.

Экзогенные глу­бокие первичные флег­моны развиваются при попадании возбудителей через по­вреждения кожи, а также при воз­действии внешних агентов (ранения, ожоги, инъекции).

Эндогенные глубокие флегмоны вторичного происхожде­ния являются следствием проникновения возбудителей через кровеносные и лимфатические сосуды, затеков гнойного отделяемого, а также прорывов гнойников, сопутствующих остеомиелитам, пандактилитам, тендовагинитам.

Глубокая флегмона плечараспространяется по влагалищам сосуди­сто-нервного пучка, по ложам сгибательных и разгибательных мышц. Флегмону ложа сгибателей пле­ча вскрывают через параллельные разрезы по краям двуглавой мышцы, ложа разгибателей - двумя параллельными разрезами по задней поверхности плеча.

Флегмону фасциального влагалища сосуди­сто-нервного пучка - разрезом над двуглавой мышцей кнаружи и кпереди от проекции артерии; мышцу разделяют паль­цем или тупым инструментом.

В пределах предплечьяимеются три фасциальных ложа - сгибательных мышц, разгибательных мышц, наружное ложе. Между квадратным пронатором и поверхностными сухожилиями сгибателей расположено про­странство Пирогова-Парона. В нем может локализоваться глубокая флег­мона, сообщающаяся со срединным клетчаточным пространством кисти.

Оперативный доступ обеспечивается из разрезов, параллельных проекции сосудов, как по передней, так и по задней поверхности предплечья.

На бедреимеются три основных фасциальных пространства - ложе сги­бателей, ложе разгибателей, ложе приводящих мышц.

При локализации глубокой флегмоны бедра в ло­же его сгибателей продольные разрезы наносятся до переднелатеральной поверхности, а межмышечные промежутки рассекают до кости. Когда флег­мона локализуется в ложе приводящих мышц, разрезы производят до переднемедиальной либо по внутренней поверхности бедра, а приводящие мышцы расслаивают тупым путем. При локализации флегмоны в заднем ложе и клетчатке по ходу n. ischiadicus прибегают к длинным разрезам по средней линии задней поверхности бедра.

На голени различают три фасциальных ложа - переднее, заднее, наруж­ное.

При развитии флегмон в переднем, наружном клетчаточных про­странствах создается опасность сдавления сосудов и нарушения кровообра­щения вплоть до некроза отдельных мышечных групп.

При глубокой флегмоне в наружном ложе голени разрез производят по передненаружной поверхности голени. К заднему ложу голени оперативные доступы осуществляют по краям трехглавой мышцы и пяточного сухожи­лия. Флегмону переднего ложа голени вскрывают разрезом, кото­рый проходит параллельно переднему краю большеберцовой кости отступя около 2 см от него.

Медиастинит

Медиастинит (mediastinitis; лат. mediastinum - средостение -itis) - вос­паление клетчатки средостения.

Он чаще всего развивается в результате проникновения инфекции в клетчатку средостения при химических ожогах и повреждениях пищевода, трахеи, бронхов, после операций на органах средосте­ния, на легких. Меньшее значение имеет распространение инфекции из оча­гов в прилежащих органах и полостях (из клетчатки шеи, лимфатических узлов, позвоночника и т.д.). Еще реже встречается метастатический медиастинит в результате гематогенно-лимфогенного распространения инфекции.

Среди острых медиастинитов по клиническому течению выделяют мол­ниеносные, острые и подострые формы.

По распространенности процесса различают: острые лимфадениты с во­влечением клетчатки средостения; острые гнойные медиастиниты (абсцес­сы); разлитые гнойные медиастиниты (флегмоны).

В соответствии с анатомическими особенностями средостения различают передний и задний медиастинит, каждый из которых в свою очередь может быть верхним, средним и нижним, а также тотальным с распространением воспалительного процесса на клетчатку всего средостения.

Принято выделять 3 фазы развития медиастинита: реактивную, токсиче­скую и терминальную.

Для медиастинита характерна триада синдромов, из которых - два признака являются по­стоянными и выраженными: боль и токсикоз. Третий синдром, свя­занный со сдавлением сосудисто-нервного пучка шеи, может иметь различ­ную степень выраженности симптомов.

Клиническая картина. Заболевание начинается внезапно с повышения температуры тела до 39-40 °С, лихорадки гектического характера с ознобами, профузным по­том, одышкой, цианозом, тахикардией, снижением АД, нервно-психическими нарушениями, т. е. имеются признаки тяжелой ин­токсикации.

Боль чаще все­го локализуется за грудиной, иногда резко выражена. Давление на грудину при пальпации значительно усиливает боль.

Синдром верхней полой вены проявляется отеком верхней половины ту­ловища, шеи и лица, расширением подкожных вен.

Местная симптоматика зависит как от локализации и характера медиа­стинита: возможны дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, из­менение ритма сердечных сокращений, икота (часто упорная и мучительная), парез желудочно-кишечного тракта.

Диагностика. При объективном исследовании можно обнаружить зоны притупления в области грудины (при переднем медиастините) или в паравертебральной зоне (задний медиастинит). В редких случаях (при анаэроб­ной инфекции) пальпаторно можно выявить газ в подкожной клетчатке.

Важную роль имеет рентгенологическое исследование, особенно компьютерная томо­графия. При подозрении на повреждение пищевода вы­полняют эхофагографию с водорастворимым контрастным веществом.

Лечение. Только операция в предельно ранние сроки может обеспечить успех,поэтому общее тяжелое состояние больного не должно служить противопоказанием к не­отложному вмешательству.

Выбор способа дренирования зависит от локализации и распространен­ности инфекционно-воспалительного процесса.

При верхнем медиастинитеиспользуют шейный доступ с введением в переднее и заднее средостение двухпросветных дренажных трубок для подведения лекарственных препара­тов и осуществления вакуумной аспирации.

При передненижней локализациипроцесса возможно применение парастернального либо чрезгрудинного доступов. Дренирование также возможно и через небольшой разрез у осно­вания мечевидного отростка.

Для дренирова­ния заднего средостения используют паравертебральный доступ, а также методику введе­ния двухпросветной трубки через троакар или торакоскопическую медиастинотомию.

В послеоперационном периоде проводят промывание гнойной полости растворами антисептиков с постоянной активной аспирацией. За сутки используют 1,5—2 л раствора.

Паранефрит

Паранефрит (paranephritis; греч. para — около + nephros почка + -itis) - воспаление околопочечной жировой клетчатки. Выделяют первичную и вторичную формы паранефрита. Первичный паранефрит возникает при от­сутствии почечного заболевания. Инфекция проникает в паранефральную клетчатку из отдаленного гнойного очага любой локализации гематоген­ным путем. Вторичный паранефрит обычно является осложнением гной­ного воспалительного процесса в почке (карбункул почки, пионефроз, гнойный перинефрит).

По локализации в процесса различают передний, задний, верхний, нижний и тотальный паранефрит.

Наиболее частовстречается задний паранефрит. В запущенных случаях гнойник может са­мостоятельно прорваться под кожу в области поясничного четырехуголь­ника Лесгафта-Гринфельта или поясничного треугольника (треугольник Пти).

При верхнем паранефритегнойник иногда вскрывается в плевральную полость и бронх.

При нижнем паранефрите гнойник нередко распространяется вниз по подвздошно-поясничной мышце в клетчатку малого таза, иногда может вскрыться в мочевой пузырь.

Клиника. Паранефрит может возникнуть внезапно на фоне полного здоровья или присоединиться как осложнение другого гнойного процесса. Заболевание начинается с озноба, высокой температуры и боли в поясничной и подре­берной областях. Появляется общая слабость, потеря аппетита, метео­ризм, запор. Через 3-4 дня температура становится гектической. Состояние больного тяжелое, нарастает интоксикация. Пальпаторно в облас­ти почки может быть выявлено плотное бугристое образование, напоми­нающее опухоль.

При заднем нижнем паранефрите может на­блюдаться мышечная контрактура в тазобедренном суставе (псоас - симптом).

Пальпация области почки обычно болезненна, характерны резко по­ложительные симптомы Израэля (болезненность при надавливании в об­ласти поясничного треугольника) и Пастернацкого. При заднем паранеф­рите имеют место припухлость в поясничной области, местное повышение кожной температуры.

Диагностика. Важную роль играет рентгенологическое исследова­ние. На обзорном снимке можно обнаружить нечеткость контуров поясничной мышцы, искривление позвоночника в сторону поражения. Тени почки размыты или не видны. Экскреторная урография выявляет отклонение мочеточника в меди­альную или латеральную сторону. При отграниченном инфильтрате в поясничной области допустима диагности­ческая пункция.

Лечение. В ранней стадии острого паранефрита, когда еще не произош­ло нагноения воспалительного инфильтрата, проводят консервативное ле­чение с применением антибактериальных средств. При образовании паранефрального абсцесса показано оперативное вмешательство: люмботомия, широкое вскрытие и дренирование гнойной полости.

Парапроктит

Парапроктит (paraproctitis; греч. para — около + проктит) - гнойный очаг в околопрямокишечной клетчатке, связанный с наличием инфекции в стенке прямой кишки.

Различают: подкожный, око­лопрямокишечный, ишиоректальный, подслизистый, тазово-прямокишечный и ретроректальный.

Выделяют также боковой и подковообразный парапроктит, когда про­цесс локализуется позади и по бокам прямой кишки, охватывая большую часть ее окружности.

Передние парапроктиты встречаются крайне редко и только подкожные.

Гнойный экссудат в большинстве случаев содержит смешанную флору, в состав которой входят кишечная палочка, анаэробы, золотистый и белый стафилококк, стрептококк, энтерококк. Доминирующими явля­ются ассоциации кишечной палочки со стафилококком или стрептококком

Входные ворота - воспаленные кишечные (морганиевы) крипты, куда открываются устья анальных желез. Отсюда воспалительный процесс переходит на околопрямокишечную клетчатку, рас­пространяясь по клетчаточным пространствам. Реже парапроктит является следствием проктита, геморроя, анальных трещин, микротравм слизистой оболочки прямой кишки.

Клиническая картина. Больной отмечает боль в прямой кишке, тазу и промежности, чувство дис­комфорта во время акта дефекации (тенезмы, задержка стула), дизурические расстройства, повышение температура тела.

Подкожные абсцессы,проявляются резкими болями в области ануса, особенно при де­фекации. В промежности отчетливо определяется воспалительный припух­лость инфильтрат на стороне поражения с гиперемированной, отечной лоснящейся кожей. Ее пальпация резко болезненна. Возможна флюктуация.

Ишиоректалъный парапроктит интоксикация вы­ражена намного резче. Процесс захватывает глубокие слои клетчатки и распространяется позади прямой кишки на дру­гую сторону вплоть до предстательной железы и тазовой клетчатки.

В пер­вые дни обычно превалируют общие симптомы. Больного беспокоят тя­жесть в тазу и тупые боли в прямой кишке, которые по мере формирова­ния гнойника приобретают пульсирующий характер. Могут наблюдаться дизурические расстройства. Внешне местные признаки проявляются к исходу первой недели в виде нерезкой отечности и гиперемии кожи, что свидетельствует о переходе воспаления на подкожную жировую клетчатку.

Пельвиоректальный парапроктит протекает в виде тяжелого общего заболевания. Процесс располагается выше тазового дна. Наружные призна­ки отсутствуют. Больного беспокоят недомогание, лихорадка, озноб, тя­жесть и боли в нижней половине живота, области таза. Возможны дизурические расстройства, а также иррадиация боли в крестец, надлобковую об­ласть. В дальнейшем инфекционно-воспалительный процесс «спускается» вниз - в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины с формированием здесь гнойника, сопровождающегося характерными клиническими призна­ками.

Подслизистый парапроктитлокализуются выше морганьевых крипт или аноректальной линии. При пальцевом исследовании прямой кишки определя­ется округлое эластичное образование, располагающееся под слизистой оболочкой. Гнойник обычно вскрывается в просвет кишки в тече­ние недели, и заболевание заканчивается выздоровлением.

Ретроректальный парапроктит проявляются сильной болью в прямой кишке с иррациацией в крестец. Местные признаки заболевания проявляются при распространении воспалительного процесса на ишиоректальную, подкож­ную клетчатку. При пальцевом исследовании определяется болезненное выбухание задней стенки прямой кишки; давление на копчик усиливает боль.

Диагностика острого парапроктита основывается на данных клиническо­го исследования, осторожном пальцевом исследовании прямой кишки и лабораторных данных. К инструментальным методам исследования (аноскопия, ректороманоскопия) прибегают редко по причине резкой болезненности. При отсутствии сильной боли возможна ректороманоскопия. В сомнительных случаях рекомендуется диагностическая пункция.

Лечение. В ранней стадии острого парапроктита, когда отсутствуют при­знаки гнойного расплавления тканей, проводят противовоспалительную те­рапию (антибиотики, микроклизмы с раствором колларгола или настойкой ромашки, теплые сидячие ванны, физиотерапевтические проце­дуры), назначают щадящую диету с исключением раздражающих пищева­рительный тракт продуктов, лекарственные средства, регулирующие стул и облегчающие дефекацию.

При наличии гнойника показано оперативное вмешательство, которое предпринимают после очистки толстой кишки с помощью клизмы.

Опе­рацию выполняют под общей анестезией.

Перед тем как произвести разрез кожи, прямую кишку исследуют паль­цем и осматривают ее стенки с помощью ректального зеркала. Затем осу­ществляют чрескожную пункцию гнойника. Извлеченный гной направляют на микробиологическое исследование. В полость гнойника вводят 0,5 % раствор метиленового синего пополам с 3 % раствором перекиси водоро­да - полость гнойника окрашивается, а поступление красящего вещества в просвет кишки помогает установить локализацию дефекта в стенке кишки.

Опти­мальным разрезом является полулунный (дугообразный).

Его наносят по окружности анального кольца, отступя от него не менее чем на 2 см. Вскрыв гнойник, необходимо обследовать полость его пальцем, разрушить перемычки, промыть раствором антисептика. Рану оставляют открытой, вводят дренажи и рыхло выполняют марлей с мазью на водорастворимой основе либо применяют ферменты, рас­твор антисептика.

Местное лечение раны проводят по обще­принятым правилам. Необходим тщательный туалет перианальной области, а после дефекации - теплые ванны с раствором перманганата калия.

Выполняют и более радикальную операцию, при которой одновременно с опорожнением гнойника иссекают пораженную крипту, а следовательно, ликвидируют источник инфекции.

При локализации входных ворот инфекции на задней стенке анального канала после вскрытия гнойника (дугообразным разрезом) проводят лига­туру через свищевой ход с выводом ее в анус и последующим затягиванием (медленное прорезывание сфинктера лигатурой сопровождается постепенным образованием рубца). Метод позволяет радикально излечить больного при высоких парапроктитах, предупреждая развитие недостаточ­ности анального сфинктера.

Низко расположенные подслизистые гнойники вскрывают через стенку прямой кишки.

В послеоперационном периоде больным назначают бесшлаковую диету (бульон, творог, сливочное масло, кисели, яйца). В дальнейшем рацион расширяют вплоть до перевода на общий стол.

Ректальные свищи

Ректальные свищи - следствие острого парапроктита, ранения или дру­гих причин (болезнь Крона, опухоли, специфические инфекции).

Консервативная терапия чаще всего неэффективна.

Операцию производят только в стационарных условиях используя адекватное обезболивание.

При поверхностном (низком) параанальном свище производят его рассе­чение над зондом или иссечение по зонду; иссекают нависающие края ра­ны и пораженную крипту и накладывают на дно раны отдельные подкожно-подслизистые швы.

Транссфинктерные свищи иссекают в просвет кишки с последующим на­ложением отдельных кетгутовых швов на сфинктер, не захватывая кожу и слизистую оболочку.

Экстрасфинктерные (огибающие снаружи) свищи иссекают со стороны промежности до стенки прямой кишки; пораженную крипту иссекают со стороны просвета кишки, на образовавшийся дефект слизистой накладыва­ют два-три кетгутовых шва. Таким же образом накладывают швы на стенку кишки в глубине промежностной раны, которую не ушивают. Во всех случаях остающийся участок свища выскабливают острой ло­жечкой и обрабатывают антисептиками.

Лигатурный метод применяют при свищах сложной конфигурации.

Гнойный медиастинит. Гнойный паранефрит. Острый парапроктит, свищи прямой кишки.

Свищи

Свищ – это канал, который соединяет просвет полого органа или патологическую полость с внешней средой; или канал, соединяющий полые органы.

Классификация

По времени возникновения:

1. - врожденные – свищи шеи на месте жаберных дуг, пупочные свищи и т.д.;

2. - приобретенные свищи. Они возникают в результате разной травмы, болезней (болезнь Крона), а также после операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, противоестественный задний проход при неоперабельном раке прямой кишки) и др.

В зависимости от локализации:

Свищ - соединяющий просвет органа с поверхностью тела, называют наружным, а один орган с другим - внутренним.

1. Наружные свищи (соединяющие просвет полого органа или патологическую полость с внешней средой) – желудочный, кишечный, мочевой. лигатурный свищ и др.;

2. Внутренние (соединяющие полые органы между собой): бронхо-плевральный свищ, панкреато-дуоденальный, желудочно-кишечный, кишечно-пузырный, маточно-пузырный и др.

По строению свища:

1. - Губовидные свищи - когда слизистая оболочка органа открывается непосредственно переходит на кожу, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей: кишечный, каловый свищи и др.

2. – Трубчатые свищи - когда между просветом органа и внешней средой имеется расстояние – канал, выстланный эпителием или грануляциями. Это мочевой, желчный, лигатурные свищи и.т.д.

По характеру свищевого канала:

1.- Сформированные свищи, соединяющие просвет полого органа прямо с внешней средой.

2.- Несформированные свищи, открывающиеся сначала в полости организма, затем во внешнюю среду: патологический кишечный свищ, бронхо-торакальный свищ через плевральную полость и т.д.

По характеру отделяемого по свищу:

1. – гнойные;

2. - кишечные;

3. – каловые;

4. – желчные;

5. – мочевые;

6. - панкреатические и др.

Кроме того, различают:

1 - Полный свищ – когда содержимое органа полностью выделяется наружу через свищ, например: одноствольная тонкокишечная стома на передней брюшной стенке, противоестественный задний проход.

2. - Неполный свищ – содержимое органа поступает частично наружу, частично по ходу органа.

По наличию осложнения:

1. - неосложненные;

2. - осложненные.

Клиническая картина заболевания во многом зависит от формы свища. Свищи являются в основном осложнениями после операций на внутренних органах (желудке, кишечнике и др.).

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды и электролитов.

Чем оральные на кишке расположен свищ на желудочно-кишечном тракте, тем больше эти потери и тем выраженнее нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса.

Самые тяжелые не сформированные свищи, когда содержимое (например – кишечное) открывается вначале в брюшную полость или послеоперационную рану, затем наружу. Эти свищи быстро приводят к истощению больных, так как организм теряет белки, электролиты, необходимые для пищеварения ферменты. Такие свищи сопровождаются интоксикацией, истощением, высокой лихорадкой, разъеданием краев послеоперационной раны, на коже вокруг свища появляется мацерация.

Опасны также полные высокие свищи, например: дуоденальный свищ (свищ 12 перстной кишки), еюностома (свищ тощей кишки). Это приводит также к нарушению водно-электролитного баланса и кахексии.

Опасные полные желчные свищи, когда желчь по стоме полностью изливается во внешнюю среду. У таких больных нарушается пищеварение, возникают диспептические явления. Вокруг тонкокишечного или калового свища нередко наблюдаются флегмона подкожной клетчатки, гнойные и каловые затёки.

Диагностика лигатурных и гнойных свищей – обычно не вызывает затруднений. Проводят фистулографию – рентгенологическое исследование после введения контрастного вещества по свищу. На фистулограммах изучают ход свища, возможные затеки.

Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. При свищах толстой кишки выделяется кал и газы. Уточнение локализации с помощью рентгенологического исследования, выполняемого после дачи раствора сульфата бария через рот (при тонкокишечных свищах) или введение его через прямую кишку (ирригоскопия – при толстокишечных свищах). Ценным способом диагностики является фистулография: рентгенологическое исследование после введения в просвет свища водорастворимого контрастного вещества.

Наиболее часто наблюдаемые осложнения абдоминальных свищей:

1. - Истощение возникает вследствие недостаточного всасывания в укороченном резекцией сегменте кишечника (синдром кишечной недостаточности - малобсорбции), потерь кишечного содержимого и при образовании высоких свищей (например, при высоких тонкокишечных свищах или желудочно-ободочном свище).

2. - Нарушения водно-электролитного, белкового баланса. Потеря кишечного отделяемого по свищу приводит к тяжелым нарушениям баланса, выраженность которых зависит от характера и количества отделяемого. Особенно быстро нарушения наступают при высоких кишечных свищах.

3. - Сепсис возникает в результате инфицирования окружающих тканей и внутренних полостей (брюшной полости, плевральной).

4. - Мацерация кожи вокруг свища в связи с раздражающим действием его отделяемого (особенно при высоких кишечных и панкреатических свищах). Зона дерматита характеризуется резкой болезненностью и может быть источником причины развития сепсиса.

5. - Кровотечение - частое осложнение, представляющее серьёзную угрозу жизни пациента. Возникает в результате перехода воспалительного процесса на стенку кровеносного сосуда с последующей его эрозией.

Лечение

Лечение свищей начинают с консервативных мероприятий.

Лигатурные свищи могут заживать после отхождения лигатур. Иногда применяют тампонирование свищевого канала, прижигание грануляционных свищей нитратом серебра, йодом и др. Если лигатуры не отходят, проводят операцию. Лигатурные и гнойные свищи иссекают после введения в них метиленовой сини, так как ход свищей тонкий, извилистый, найти лигатуру или полость бывает трудно.

Гнойные свищи (при хроническом остеомиелите) иссекают, санируют гнойную полость.

Кишечные свищи обычно закрывают оперативными способами.

При неполных свищах толстой кишки применяют консервативное лечение, так как они склонны к самопроизвольному закрытию. Самопроизвольное заживление трубчатого свища на сроках 2-8 недель – не редкое явление.

Основные принципы лечения желудочно-кишечных свищей:

1. - Коррекция дефицита жидкости и электролитов. Проводят с учетом общего клинического состояния больного, показателей гемодинамики и диуреза, результатов биохимических и газометрических исследований.

2. - Крайне важно предупреждение инфекционно-воспалительных осложнений. С этой целью выполняют оперативное дренирование абсцессов, проводят лечебно-профилактическую антибиотикотерапию.

3. - Лечение гнойной раны: принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие же, как и при лечении инфицированных ран, в зависимости от сроков и стадии раненного процесса применяют повязки с гипертоническим раствором, антисептиками и ферментными препаратами, различными мазями и эмульсиями и др.

4. - Местное лечение наружных кишечных свищей

5. – Лечебные мероприятия на предохранение тканей от воздействия кишечного отделяемого:

Физические способы.

- Применяют различные мази, пасты, присыпки, клей БФ 1, БФ 2, полимерные плёнки, препятствующие соприкосновению кожи с кишечным отделяемым из свища.

- Лечение направлено на предупреждение разъедающего действия ферментов кишечного отделяемого на кожу и ткани. Для этого применяют тампоны, смоченные яичным белком, молоком, раствором молочной кислоты.

- Для подавления желудочной секреции используют гистаминоблокаторы.

- Для нейтрализации ферментов поджелудочной железы - контрикал, гордокс.

Механические способы защиты кожи направлены на уменьшение выделение из свища кишечного содержимого. С этой целью полезны различные приспособления: аспирационные дренажи, обтураторы, обтурирующие заслонки и повязки, специальные аппараты.

6. – Питание. Обычно консервативное лечение включает калорийное питание, коррекцию нарушений обменов веществ и водно-электролитных расстройств, обтурацию свища с помощью различных устройств (пелоты, обтураторы), при средней продолжительности курса лечения 4-6 недель.

В настоящее время в клинической практике в лечении данных больных широкое распространение получили специально созданные растворы для парентерального питания (аминокислоты, жиры, углеводы, витамины), содержащее все необходимые компоненты.

Целенаправленная нутритивная поддержка позволяет получить хорошие результаты при проведении полного парентерального питания. Однако, парентеральное питание не может полностью заменить естественное, особенно при высоких тонкокишечных свищах с обильным истечением кишечного содержимого. В этих случаях необходимо обеспечить питание через зонд.

7. - Хирургическое лечение. Хирургическое лечение требует полноценной предоперационной подготовки. Длительное существование высокого тонкокишечного свища с обильным отделяемого приводит значительным и плохо поддающимся лечению нарушениями гомеостаза. В этих случаях предоперационная подготовка должна быть сокращена до нескольких дней (операция по жизненным показателям).

При незаживающих абдоминальных свищах практически всегда нужно выполнять операции. При неполных трубчатых и губовидных свищах применяют внебрюшинные методы их закрытия, при прочих видах свищей – внутрибрюшинные (чаще всего производят резекцию участка кишки, несущего свищ с наложением анастомоза между проводящей и отводящей петлей по типу конец в конец).

При губовидных свищах операция во многом определяется типом свища - полный или неполный свищ.

При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы закрытия свищей. Они заключаются в выделении стенки кишки в зоне свища и ушиванием дефекта двухрядным швом. При больших неполных и при полных кишечных свищах применяют внутрибрюшинные способы их закрытия.

Современное комплексное лечение позволяет снизить летальность до 2-10 % (в зависимости от причин возникновения свища).

Сепсис и почечная недостаточность - основные причины летальных исходов.

Причинами летальных исходов у больных с желудочно-кишечными свищами являются и тяжёлые нарушения водно-электролитного баланса, истощения и перитонит. В настоящее время истощение и электролитные нарушения исключительное явление причины смерти пациентов (во многом благодаря своевременной диагностике и лечению нарушений гомеостаза, возможности длительного парентерального питания, усовершенствованию способов доступа к центральным сосудам).

Кишечные свищи

Лечение больных с кишечными свищами до настоящего времени является трудной задачей в хирургической практике. После плановых абдоминальных операций частота образования наружных кишечных свищей варьирует от 0,2 до 0,8%, а при экстренных хирургических вмешательствах составляет 1,2%. До 20%. составляют травматические свищи, возникающие вследствие проникающих ранений или тупой травмы органов брюшной полости, в 30 - 50% наблюдений после ножевых и огнестрельных ранений кишечные свищи. Среди кишечных свищей около 80% всех локализаций составляют послеоперационные осложнения и при этом в 90% случаев это тонкокишечные свищи. Послеоперационные свищи приблизительно в 50 % являются следствием недостаточности швов межкишечных анастомозов, а другие в 50% наблюдений вследствие случайного повреждения или местного некроза кишечной стенки после десерозирования в процессе разделения внутрибрюшных спаечных сращений. Летальность в этой группе больных достигает 70%.

1.- Определение понятия кишечного свища.

2.- Классификация кишечных свищей.

3.- Осложнения кишечных свищей.

4.- Лечение кишечных свищей.

5.- Реабилитация больных с кишечными свищами.

Кишечный свищ- сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просвета другого полого органа.

Классификация кишечных свищей:

1.- По времени возникновения: врождённые, приобретённые.

2.- По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, возникшие при заболеваниях.

3.- По функции:

- полный свищ – когда содержимое органа полностью выделяется наружу через свищ, например: одноствольная илеостома на передней брюшной стенке, противоестественный задний проход.

- неполный свищ – содержимое органа поступает частично наружу, часть его проходит в отводящую петлю кишки.

4.-По характеру строения свища:

- губовидный свищ, когда слизистая оболочка кишки открывается непосредственно на коже, так что ее слизистая оболочка сращена с кожей (тонкокишечный, каловый);

- трубчатый свищ, когда между просветом кишки и внешней средой (поверхностью тела) имеется расстояние – канал, выстланный эпителием или грануляциями.

5.- По уровню расположения свища на кишке: высокие, низкие. Свищи расположенные на тощей кишке, относят к высоким свищам, на подвздошной и толстой кишке – к низким.

6.- По наличию осложнений: неосложнённые и осложнённые. Например, если наблюдается флегмона подкожной клетчатки, гнойные и каловые затёки. В этом случае говорят об осложнённом свище.

Несформированные кишечные свищи

Наибольшая трудность лечения больных с кишечными свищами касается высоких несформированных свищей с большой потерей кишечного содержимого и при наличии различной внутрибрюшной инфекции. В лечении больных всегда требуется тщательное адекватное возмещение потерь жидкости и электролитов, введение необходимого количества источников энергии и контроль инфекции. Трудность лечения ещё состоит в необходимости правильного выбора между консервативным и хирургическим лечением и точного установления времени в проведении очередной доказанной операции.

Среди факторов, делающих успех консервативного лечения предположительным. К этим факторам, называемым факторами риска, причисляют:

- высокий тонкокишечный свищ с большой потерей кишечного содержимого (более 500 мл/сутки);

- ограниченный перитонит в сочетании с эвентрацией;

- наличие обширной гнойной раны и дефекта брюшной стенки.

По этиологическому принципу эти кишечные свищи принято разделять:

- на врождённые;

- приобретённые.

Приобретённые свищи следует подразделять на:

- послеоперационные;

- травматические;

- самопроизвольные, появившиеся в результате деструктивно-воспалительных процессов, роста опухоли и т.п.

При характеристике кишечных свищей с учётом локализации необходимо указать анатомическую номенклатуру участка кишечника, где свищ располагается.

В лечебной практике наиболее распространенны термины «высокий» и «низкий» тонкокишечные свищи. Употреблять это понятие допустимо, если принимать во внимание, что в первом случае имеется в виду тощая кишка, а во втором – подвздошная.

Образование кишечного свища одномоментно возможно только в случае операции – формирование стомы.

С клинической точки зрения принято выделять несформированные и сформированные кишечные свищи. Несформированным надлежит считать кишечный свищ, открывающийся в рану. При сформированном кишечном свище раны как подобной нет.

Сформированные свищи подразделяются на:

- Губовидные свищи, когда имеется сращение слизистой оболочки кишки с кожей;

- Трубчатые свищи. Если между дефектом в стенке кишки и кожей имеется различной длины и формы канал, выстланный грануляционной или рубцовой тканью;

- Переходные свищи – свищевое отверстие частично ограничено слизистой оболочкой, частично – грануляционной тканью.

При этом, принято различать:

Полный кишечный свищ, когда всё кишечное содержимое выделяется наружу.

Неполный свищ тонкой кишки, в тех случаях, когда наружу выделяется не всё кишечное содержимое.

Абсолютно судить об этом достоверно возможно только в случаях наличия концевых тонкокишечных стом. Вследствие этого все кишечные свищи целесообразно дифференцировать с учётом потерь кишечного содержимого:

- кишечные свищи с большим объёмом потерь кишечного содержимого – более 500мл/сутки;

- кишечные свищи с малым объёмом потерь кишечного содержимого - менее 500мл/сутки.

Кишечные свищи часто имеют осложнения, которые могут быть общими (истощение, сепсис и пр.) и местными (дерматит, абсцесс, каловая флегмона, остеомиелит и т.д.). Наличие данных осложнений всегда надлежащим образом должно быть отражено в формулировке клинического диагноза при лечении этих пациентов.

Клиника и диагностика кишечных свищей

При рассмотрении клинической картины развития кишечных свищей необходимо принимать во внимание тот факт и помнить, что подавляющее большинство из них, являются послеоперационными. Даже те из них, которые возникли после травм или ранений повреждения кишечника, а также те пациенты, которые первоначально оперировались не по поводу свищей.

Клиническая картина при появлении послеоперационных кишечных свищей, как правило, соответствует распространённому или отграниченному перитониту. Признаками нарушения целости кишечной стенки или недостаточности швов анастомоза могут быть боли в животе различной интенсивности, симптомы раздражения брюшины, лихорадка, лейкоцитоз, интоксикация.

Характер кишечного отделяемого во многом может указать на локализацию дефекта в кишечной стенке. Зеленовато-жёлтое отделяемое из раны с примесью жидкой желчи, как правило, свидетельствует о наличии свищей тощей кишки; более густое, кашицеобразное, светло-коричневое с соответствующим запахом – подвздошной; полуоформленный кал – толстой кишки. При перевязке разводя края кожной раны, нередко выявляется в ней кишечное содержимое, что подтверждает о наличии у больного несформированного кишечного свища (НКС).

Об уровне свища можно судить по состоянию кожи вокруг и не только по характеру кишечных выделений. Например, при свищах тощей кишки с большим объёмом богатого ферментами отделяемого быстро развиваются гиперемия и мацерация кожи, а нередко и язвенный дерматит, причиняющий страдания больному. При прогрессирующем воспалительно-ферментативном процессе отмечается расплавление тканей брюшной стенки с образованием обширных дефектов и эти изменения характерны для локализации высокого тонкокишечного свища.

Для диагностики наличия тонкокишечного свища, если устье его удалено от поверхности кожи и расположено на дне глубокой раны, следует использовать индикацию свища с помощью красителя. Появление в ране или дренаже принятого per os или введённого в назогастральный зонд метиленового синего свидетельствует о достоверном факте наличия свища. При этом, необходимо учитывать время от момента приёма красителя для ориентирования в локализации («высоте») свища. Важную информацию можно получить у самого больного при сборе анамнеза, если акцентировать его внимание на время появления какой-либо заметно окрашенной жидкости или пищи в ране или дренаже.

Пальцевое исследование при достаточном диаметре свища позволяет нередко установить топографию приводящей и отводящей петель кишки, несущей свищ. Выявить наличие сужения начального отдела отводящей петли, возможные дополнительные карманы и затеки в толще тканей окружающей брюшной стенки, в прилежащих отделах брюшной полости, а также состояние кишечной стенки и возможное поражение ее специфическим патологическим процессом. Однако, пальцевое исследование в раннем периоде необходимо выполнять очень осторожно по строгим показаниям. Оно может привести к дополнительной травме свища, кишки и прилежащих тканей и развитием осложнений, что недопустимо.

Для объективной и документальной оценки существования свища необходимы специальные диагностические исследования, уточняющие не только факт наличия свища, но и его локализацию, отношение к прилежащим тканям и органам, для оценки состояния ниже и выше расположенных отделов кишечника, присутствие развившихся осложнений.

Главным методом диагностики является рентгенологическое обследование, состоящее из нескольких последовательных этапов: обзорная рентгеноскопия органов грудной и брюшной полости; фистулография с использованием обтурирующих катетеров с раздувной манжеткой. Рентгенконтрастное исследование нижележащих и вышележащих отделов к свищу по отношению отделов желудочно кишечного тракта с обязательным изучением пассажа по нему контрастного вещества. Рентгенологические результаты позволяют уточнить локализацию свища, состояние и расположение интересующего отдела кишечника, длину и состояние кишки выше и ниже свищевого отверстия с визуализацией основных анатомических ориентиров (связки Трейтца и илеоцекального перехода). Всё это является очень важным в выборе алгоритма разумного хирургического подхода в определении объёма и плана предстоящей допустимой операции.

Ценную дополнительную информацию дает эндоскопическое обследование, в том числе фистулоэнтероскопия. Проведение последней целесообразно проводить на поздних стадиях формирования кишечного свища, так на ранних стадиях это исследование опасно генерализацией инфекции и распространением перитонита.

Обязательно выполняется УЗИ, а при необходимости и КТ для исключения или выявления локальных гнойников, инфильтратов, специфических процессов, инородных тел и тел и т.д.

Лечение

Лечение всегда зависит от высоты и вида свища – полный свищ, или неполный. Вид свища является определяющим в характере лечения с учётом объема потерь кишечного содержимого. Некоторые свищи в ряде случаев хорошо поддаются консервативному лечению и закрываются довольно быстро. В случаях, когда значительная часть кишечного содержимого эвакуируется по страховочному дренажу и имеется ограниченное воспаление брюшины, возможны консервативные методы лечебной тактики, зависящие от состояния больного и характеристики свища. Когда нет явной необходимости к выполнению лапаротомии, лечение больных с кишечными свищами целесообразно начинать с консервативных мероприятий.

Для лечения больных с кишечными свищами необходимо длительное время. При определении хирургической и консервативной тактики лечения пока свищ является несформированным, следует всегда помнить о том, что нередко скрытые изменения у пациентов в организме быстро принимают опасный для жизни характер. При неадекватной инфузионной терапии осложнения могут развиваться быстро, которые могут приводить к «внезапному» смертельному исходу. Особенно серьезны эти осложнения у пациентов пожилого возраста, на фоне сердечной и почечной недостаточности.

Закрытие кишечных свищей с помощью консервативных мероприятий, если это возможно, наиболее выгодно с точки зрения и пациента и врача. Основными принципами консервативного лечения больных с высокими полными несформированными тонкокишечными свищами являются методы в поддержании водно-электролитного баланса, вероятном уменьшении потерь кишечного содержимого. Это возможно добиться лишь в обеспечении адекватной нутритивной терапии и при ликвидации гнойных очагов и защите кожи, окружающей свищ.

При полном высоком тонкокишечном свище потери жидкости могут составлять 4-6 литров в сутки, а иногда и больше. В ряде случаев потери жидкости через свищ настолько велики, что делают безуспешной даже самую эффективную консервативную терапию.

На фоне сепсиса и высокой лихорадки неощутимые потери существенно возрастают. Адекватное возмещение водно-электролитных потерь должно базироваться на измерении объема и электролитного состава, собранных в течение суток мочи и кишечного содержимого, ежедневном взвешивании больного, клинической оценке состояния гидратации, а также определение ионного состава плазмы, измерении центрального венозного и артериального давления, частоты сердечных сокращений. Без учета указанных параметров измерений точный расчет объема и состава инфузионной терапии невозможен, что опасно развитием гипер - и дегидрации, избыточным включением или недостатком электролитов. При назначении инфузионной терапии необходимо учитывать, что организму требуется приблизительно 1500 мл воды для образования мочи, около 1 литра приходится на неощутимые потери через легкие на кожу, то ежедневные потребности во внутривенном введении жидкости могут составлять от 4 до 8 литров.

Предохранение тканей от воздействия кишечного отделяемого.

Значительное снижение потерь через свищ достигается прекращением приема пищи через рот и проведением полного парентерального питания.

При высоких свищах с большим дебитом лечебные меры могут быть дополнены постоянной аспирацией содержимого желудка через назогастральный зонд. Медикаментозным сдерживанием органоспецифической желудочной секреции применением блокаторов Н2 - гистаминовых рецепторов или применение синтетических аналогов соматостатина – октреотида ацетата. Назначение дозы октреотида ацетата варьирует в зависимости от интенсивности функционирования свища и отмечаемого эффекта: от 50 мкг х 2 раза/сутки до 200 мкг х 3 раза/сутки подкожно. Для нейтрализации ферментов поджелудочной железы - контрикал, гордокс. Использование данных препаратов позволяет улучшить результаты лечения за счет повышения самостоятельного закрытия свищей.

Механические и физические способы защиты кожи направлены на уменьшение выделение из свища кишечного содержимого. Предупреждение разъедающего действия ферментов кишечного отделяемого на кожу и ткани.

Для этого применяют тампоны, смоченные яичным белком, молоком. При обильном выделении кишечного содержимого, быстро разъедающего ткани и кожу, целесообразно применять аспирацию с химической нейтрализацией отделяемого за счет орошения свища непрерывным капельным введением 0,45% раствора молочной кислоты через тонкую силиконовую трубку со скоростью до 2500 мл/сутки.

Защита кожи от мацерации и разъедания достигается регулярным нанесением на нее в зоне воздействия кишечного содержимого пасты Лассара, цинковой мази, силиконового геля, клея БФ. Более эффективные специальные современные клеющиеся защитные покрытия типа Coloplast, Stomahesive, Karaya paste, и др. в виде гибких пластин, жидких и порошкообразных форм.

Благоприятным способом сбора кишечного содержимого, является прикрепление калоприемника, если свищ открывается в небольшую рану. При этом, появляется возможность измерения объема выделяемого кишечного содержимого наружу и предупреждая загрязнение кожи. Непрерывно изливающееся кишечное содержимое может быть удалено с подведением к устью свища силиконовой трубкой с постоянной аспирацией при разрежении 20-50 см вод.ст. Диаметр подведенной трубки зависит от характера отделяемого, то есть высоты свища и интенсивности поступления содержимого.

С этой целью полезны различные приспособления: аспирационные дренажи, обтураторы, разные обтурирующие заслонки и специальные аппараты.

Применение обтураторов в качестве самостоятельного метода лечения кишечных свищей в большинстве случаях ошибочно. Обтурация несформированных свищей является дополнительной травмой для воспаленной, легкоранимой кишечной стенки. Выполняя обтурацию свища тонкой кишки с большой осторожностью и применяя в качестве материала для изготовления обтураторов мягкие эластические материалы, далеко не всегда удается достичь герметизации свища. Этот метод часто приводит к увеличению диаметра свищевого отверстия. Обтурация свища осуществимо лишь только в отдельных клинических ситуациях, но при соответствующих местных условиях с обязательной уверенностью в проходимости дистальных отделов кишки по отношению к свищу.

Временное использование обтурирующих способов возможно для уменьшения количества выделяющегося кишечного содержимого с целью стабилизации состояния больного и подготовки его к операции. В отводящую петлю тонкой кишки допустимо введение зонда для энтерального питания не менее чем на 40 см. Это решает проводить дозированное введение частично гидролизированных смесей. В других случаях выполняется сбалансированное парентеральное питание, включающее концентрированные растворы глюкозы, аминокислот и жировых эмульсий из расчета 40 ккал/кг/сутки и 250-300 мг азота/кг/сутки.

Среди больных с несформированными кишечными свищами, необходимо подчеркнуть два принципиально важных момента, определяющих лечебную тактику.

При наличии тонкокишечного свища, даже с большой потерей кишечного содержимого, адекватное восполнение потерь и метаболических потребностей в большинстве случаев позволяет достаточно длительно поддерживать стабильное состояние больного, предупреждая развитие истощения в расчете на спонтанное закрытие свища, а если это не происходит, то появляется возможность оперировать больного в лучших условиях.

У больных при наличии сепсиса, сопутствующих гнойных процессов, гипералиментация не может остановить инфекционный процесс «аутоканнибализм» и неизбежное развитие полиорганной недостаточности. Определяющим фактором в лечебной тактике подобных больных является поиск и ликвидация недренированных гнойных очагов и активное лечение обширных ран брюшной стенки. При несформированных кишечных свищах, когда есть надежда на относительно быстрое консервативное закрытие свища(4-6 недель), допустимо ожидание при условиях компенсации потерь.

Факторы, делающие консервативное закрытие несформированного свища маловероятным или невозможным:

- непроходимость кишечника дистальнее свища;

- полное нарушение непрерывности кишечника (полное расхождение анастомоза, концевой свищ и т.п.);

- специфический патологический процесс как причина свища (опухоль, болезнь Кронаи т.п.);

- обширная плохо дренируемая рана или гнойник в зоне свища;

- инородное тело.

Основные этапы в оперативном лечении свищей кишечного тракта:

- Точное определение локализации свища.

- Иссечение свища вместе с поражённым участком кишки.

- Восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза

Губовидные (сформировавшиеся) свищи, которые требуют хирургической операции:

- не проходимость кишечника дистальнее места формирования свища;

- эпителизация свищевого хода;

- высокие (до 1,5 см от связки Трейтца) тонкокишечные свищи с обильным отделяемым не поддающиеся консервативному лечению;

- рубцово-трубчатые свищи кишки;

- воспалительные заболевания кишки или выраженное повреждение её стенки (например, ионизирующим излучением);

- раковая опухоль, ставшая причиной формирования свища.

В этих случаях необходимо практически сразу рассматривать показания к оперативному лечению. Показания и время выполнения операций у больных с кишечными свищами являются важнейшими вопросами и решаются всегда индивидуально для каждого больного.

В большинстве случаев, больные после длительного безуспешного консервативного лечения, в состоянии уже наступившего истощения вынуждены подвергаться операции.

В этой группе наблюдаются факторы риска, которые не позволяют надеяться на успех консервативного лечения и определяют сжатые сроки выполнения операции. Если кишечное содержимое поступает между краями ушитой раны брюшной стенки, развивается быстрое прогрессирующее её нагноение, особенно при анаэробной инфекции. В этой ситуации показано экстренное оперативное вмешательство с целью ликвидации источника перитонита. К сожалению, в указанных обстоятельствах, хирурги часто выполняют многократные попытки ушивания свищей или резекции кишки, несущей свищ, с формированием межкишечных анастомозов в неблагоприятных условиях. Эти попытки приводят к рецидивированию свищей и усугублению и без того тяжелого состояния больных.

В случаях осложненного течения кишечных свищей операцией выбора является вмешательство, направленное на прекращение функционирования свищей: полное двустороннее отключение петли кишки, несущей свищ. При невозможности ее выполнения альтернативой может являться резекция участка кишки со свищом и так называемая «временная экстериоризация приводящего и отводящего концов кишки» - создание наружных энтеростом.

Перед операцией одновременно с обследованием проводятся короткая интенсивная инфузионная подготовка, направленная на максимально возможную стабилизацию гомеостаза, и санация брюшной стенки. Осуществляется активная аспирация раневого и кишечного отделяемого из зоны свища. Абсолютно необходимо сбалансированное парентеральное питание, включающее введение концентрированных растворов глюкозы, аминокислот и жировых эмульсий в объеме нескольких литров в сутки.

Операцию разумно осуществлять через доступ вне гнойных ран брюшной стенки и подобных очагов брюшной полости. Оперативный доступ в каждом случае выбирается индивидуально. Чаще всего используется параректальный, трансректальный или атипичный доступ. Надежная герметичность достигается с применением специальных восьмиобразных швов. Если позволяет местная ситуация, с целью прекращения поступления кишечного содержимого производится ушивание кожи над свищом. После этого операционное поле обрабатывается повторно, зона разреза отделяется стерильной пленкой, наклеивающейся на кожу.

Лапаротомия должна выполняться с особой скрупулезностью и бережностью. Повреждение дополнительных петель кишечника осложняет ход операции. Поспешность при операции недопустима, так как ошибочная ориентация в петлях кишечника и их повреждение могут сделать операцию безрезультатной. В ходе лапаротомии приступают к разделению массивных сращений различного характера и степени давности. Надлежит помнить о вероятности существования нераспознанных, оставшихся после перитонита межпетлевых абсцессов. При разделении сращений полости гнойников опорожняются и обрабатываются антисептиками.

Для достоверной идентификации приводящей и отводящей петель кишки требуется мобилизация сегмента кишечника до одного из анатомических ориентиров. Ими являются с