Диагностика. Клиническая диагностика

Клиническая диагностика

При варикозной болезни развитие ХВН начинается с функциональных расстройств (чувство тяжести в ноге, возможно, распирающие боли, судороги в икроножных мышцах), появления расширенных подкожных вен или телеангиоэкта-зий. Физикальное обследование пациента проводится в положении стоя. При этом оценивается внешний вид конечности: наличие и локализация варикозных расширений подкожных вен, телеангиоэктазий, отека нижней трети голени и области голеностопного сустава, липодерматосклероза, участков гиперпигментации и индурации кожи голени, трофических язв или рубцов на их месте. Типичная локализация трофической язвы при варикозной болезни – медиальная поверхность нижней трети голени. Осмотру подлежат передняя брюшная стенка и обе паховые области: наличие варикозного расширения вен живота в надлобковой области обычно свидетельствует о перенесенном флеботромбозе подвздошных вен и свойственно для ПТФБ. О несостоятельности остиального клапана сафено-феморального соустья свидетельствует положительная проба Гаккенбруха («кашлевая» проба) – пальпаторно определяемая ретроградная волна крови в области овальной ямки при кашле. Пальпаторное выявление дефектов фасции голени в местах типичного расположения перфорантов может свидетельствовать об их несостоятельности.

Важно проведение дифференциальной диагностики между варикозной болезнью и варикозной формой посттромбофлебитического синдрома (ПТФБ). Необходимо учитывать следующие моменты:

1) в анамнезе у пациентов с ПТФБ можно выявить указания на перенесенный тромбофлебит глубоких вен или флеботромбоз (острый отек ноги с распирающими болями) и ТЭЛА;

2) надлобковый варикоз свойственен для ПТФБ;

3) трофическая язва при варикозной болезни развивается через 35 – 40 лет нелеченного заболевания; при ПТФБ она возникает через несколько месяцев или лет, часто имеет необычную локализацию или носит циркулярный характер.

Инструментальная диагностика варикозной болезни.

Современная диагностика хронической венозной недостаточности нижних конечностей базируется на применении неинвазивных и малоинвазивных методов исследования. Ультразвуковое ангиоскенирование, дополненное допплеровским скенированием с цветным картированием потока крови, позволяет с высокой точностью получить информацию о структуре клапанного аппарата и состоянии венозной гемодинамики. Е. Г. Яблоков и соавт. (1999) предлагают всегда начинать исследование с локации дистального отдела задних большеберцовых вен, так как клапанная недостаточность этого сегмента является маркером ПТФБ. При дуплексном скенировании производится оценка диаметра вены в соответствии с дыхательным циклом, состоянии ее стенки и клапанов, наличие рефлюкса крови и его продолжительности. Обязательным является применение в процессе исследования функциональных проб – Вальсальвы и компрессионных (проксимальной и дистальной). Наибольшую практическую значимость имеет оценка: сафено-феморального и сафено-поплитеального соустьев; подколенной, задней большеберцовой, суральных вен; перфорантных вен голени.

Консервативное лечение

Существующие методы лечения варикозной болезни подразделяются на консервативные и оперативные. Консервативные методы лечения дополняют хирургические, создавая фон для нормализации нарушенной флебогемодинамики.

Больным с варикозной болезнью следует избегать длительных статических нагрузок, а при декомпенсированной ХВН и чрезмерных динамических нагрузок: последние приводят к «гидравлической бомбардировке» подкожных вен за счет рефлюкса по непрямым перфорантам во время мышечной систолы при дисфункции мышечно-венозной помпы. Только в начальных стадиях болезни следует рекомендовать занятия спортом, из которых наибольшим лечебным воздействием обладает плавание.

Арсенал консервативных методов лечения ХВН включает: 1) компрессионную терапию; 2) препараты местного действия; 3) системную фармакотерапию; 4) физиотерапевтическое лечение. Эластическая компрессия нижних конечностей является одним из основных методов лечения ХВН независимо от этиологии. В качестве механизмов лечебного действия этого метода лечения рассматриваются следующие [Золотухин И. А.,1998]:

1) компрессия поверхностных вен, межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен снижает патологическую венозную емкость и значительно увеличивает пропульсивную способность мышечно-венозной помпы;

2) уменьшение диаметра вен приводит к увеличению в них скорости кровотока и улучшению замыкательной функции клапанов;

3) повышение тканевого давления приводит к увеличению резорбции в венозном отделе капиллярного русла и снижению фильтрации в артериальном, что способ-ствует регрессу отека (это возможно при компрессии бандажа более 30 мм рт. ст.);

4) сокращение мышц приводит к выработке тканевого активатора плазминогена и повышению фибринолитической активности крови.

Эластическая компрессия на длительный срок назначается при невозможности радикальной хирургической коррекции (противопоказания к операции, отказ больного от оперативного лечения, декомпенсированные формы ХВН), а также при ПТФС и ангиодисплазиях. Эластическую компрессию на короткий срок назначают после радикального хирургического лечения варикозной болезни (в течение 2 месяцев), с целью профилактики ХВН во время беременности, для профилактики флеботромбоза при хирургических, гинекологических, ортопедических операциях. Основным противопоказанием для компрессионной терапии является хроническая ишемия нижних конечностей Ш-IV степени: прямым - снижение систолического АД на задней большеберцовой артерии ниже 80 мм рт. ст. (Яблоков Е. Г. и др., 1999).

Компрессионную терапию применяют в двух вариантах: 1) эластического бинтования нижних конечностей; 2) ношения медицинского трикотажа. Техника эластического бинтования предусматривает соблюдение следующих принципов: повязка накладывается при тыльном сгибании стопы, начинается от проксимальных суставов пальцев стопы, создаваемое давление должно плавно снижаться в антеградном направлении. Основное преимущество медицинского трикотажа в том, что он обеспечивает оптимальные условия для венозного и лимфатического оттока благодаря физиологическому распределению эластической компрессии (максимальной на уровне лодыжек и постепенно снижающейся в антеградном направлении).

Препараты местного действия представлены двумя группами:

1. Гепаринсодержащие мази и гели (гепариновая мазь, эссавен-гель, лиотон-гель, гепатромбин). Положительный эффект гепарина этих препаратов реализуется за счет разрушения и препятствия образованию «фибриновой манжетки». Наиболее выраженным действием обладает лиотон-гель за счет наибольшей концентрации гепарина (1000 МЕ/г), иммобилизованного на мазевой матрице. Целесообразно применение этих препаратов и в послеоперационном периоде, т. к. они значительно уменьшают сроки рассасывания гематом.

2. Средства, содержащие венотоники (троксевазин гель, гинкор гель, венорутон гель, аэсцин гель, цикло-3-крем) оказывают не только венотропное, но и противовоспалительное, противоотечное действие, снижают ломкость капилляров. Применение этих средств целесообразно комбинировать с приемом пероральных препаратов, так как клинический эффект мазей и гелей связан с локальным воздействием и плацебо-эффектом; назначение препаратов раздражающего действия (мази Вишневского и т.п.) лишено всякого смысла.

Выбор препарата для местного лечения трофической язвы определяется ее состоянием. При наличии в ране некротических тканей и обильной экссудации показано применения мазей на полиэтиленгликолевой основе («левомеколь», «диоксиколь»), обладающих бактерицидным эффектом (содержащих серебро, повидон-йод, мирамистин). В стадию репарации целесообразно назначение средств, стимулирующих анаболические процессы в язве (пантестин-гель, солкосерил, метилурациловая мазь, куриозин).

Системная фармакотерапия является важным компонентом лечения ХВН. В последние годы нашли применение высокоэффективные поливалентные венотоники, наиболее эффективными из которых признаны детралекс, гинкор-форт, цикло-3-форт. Помимо вено - и лимфотонизирующего эффекта эти средства оказывают противовоспалительное и реокорригирующее действие. Прямое защитное действие на микроциркуляцию проявляется в виде подавления адгезии лейкоцитов к эндотелию, торможения их миграции в перивазальное пространство и блокаде выброса из них высокоактивных компонентов – цитокинов. Ведущими флебологами рекомендуется длительный прием детралекса по 1 таб. 2 раза в день, побочных эффектов препарата не отмечено. В той же дозировке назначают гинкор-форт, цикло-3-форт.

Помимо венотоников при фармакологическом лечении применяются и препараты других фармакологических групп: системной энзимотерапии (вобэнзим), НПВС, вазоактивные средства и дезагреганты.

Склеротерапия. Совещанием экспертов в Москве (2000) подчеркнуто, что флебосклерозирующее лечение должен выполнять врач (хирург или сосудистый хирург), прошедший специальную подготовку, подтвержденную сертификатом установленного образца. Склеротерапия в «чистом виде» возможна для облитерации телеангиоэктазий, сетчатого варикоза и сегментарного варикозного расширения притоков магистральных подкожных вен при отсутствии патологического вено-венозного сброса, подтвержденного дуплексным скенированием. В остальных случаях склеротерапия может быть применена после оперативной ликвидации вено-венозного сброса. Противопоказаниями к склеротерапии являются тромбозы глубоких и тромбофлебиты поверхностных вен, местная или общая инфекция, аллергические диатезы, беременность, период лактации, состояния, угрожаемые тромбозом, ожирение. К местным противопоказаниям относится также невозможность контролируемой внутрисосудистой инъекции. Наиболее широко используемыми склерозантами являются фибровейн и этоксисклерол. Дозировка препарата зависит от диаметра склерозируемых вен.

Лечение пациента проводят в положении лежа, что снижает кровенаполнение внутрикожных и подкожных вен. Использование техники «воздушного блока» в настоящее время не является обязательным, однако рекомендуется выполнение приема Фегана (мануальная компрессия вены ниже и выше точки инъекции). За один сеанс рекомендуется выполнять не более 5 инъекций, максимальная доза склерозанта не должна превышать 1 мл на инъекцию (т. е. максимум 5 мл за сеанс). При использовании растворов низких концентраций разрешается введение до 10 мл препарата за 1 сеанс. Другим вариантом техники склеротерапии является интраоперационная стволовая катетерная склерооблитерация. При эхосклеротерапии введение склерозанта в просвет несостоятельной магистральной подкожной вены осуществляется под контролем ультразвука. Данная манипуляция выполнима без предварительной ликвидации вено-венозного сброса. Использование этого метода повышает риск тромбоза глубоких вен. Обязательным условием успеха склеротерапии является непрерывная эластическая компрессия, продолжительность которой определяется диаметром склерозируемых вен: при лечении ретикулярных вен и телеангиоэктазий этот срок составляет 3-5 суток, при калибре варикозных вен 0,5 см и более длительность компрессии должна составлять 10-14 суток с момента последней инъекции.

Хирургическое лечение варикозной болезни

Операции для лечения варикозной болезни, делятся на две группы:

1. Операции на поверхностных и перфорантных венах.

2. Операции на глубоких венах.

Из вмешательств на глубоких венах при варикозной болезни патогенетическое обоснование имеет, пожалуй, лишь интравазальная вальвулопластика с применением микрохирургической техники, о хороших результатах которой сообщают R. Kistner, S. Raju, Г. Г. Сычев и другие авторы. Эти операции сложны и достаточно травматичны; во-вторых, сомнительно их рутинное использование в повседневной практике большинства стационаров; в-третьих, велик риск послеоперационного флеботромбоза глубоких вен. Применение методик экстравазальной коррекции клапанной недостаточности не оправдано при удлинении свободного края створок клапана, так как достичь адекватной коррекции его замыкательной функции сужением диаметра вены представляется маловероятным.

Непосредственные результаты операций при варикозной болезни, как правило, хорошие, недостатки же произведенного пособия проявляется спустя несколько месяцев, а то и лет. Поэтому залогом хорошего результата лечения является соблюдение двух основных принципов:

1. Все вмешательства на венах нижних конечностей должны быть гемодинамически обоснованы. Результатом вмешательства должно быть устранение всех патологических вено-венозных сбросов (лигированы устья несостоятельных подкожных и перфорантных вен) и патологического депонирования крови.

2.Тщательность проведения всех этапов хирургического пособия. Во многих случаях именно отступление от техники стандартных вмешательств является причиной рецидива заболевания.

Перевязка устья БПВ с приустевыми притоками (кроссэктомия).

В 1888 г. А. А. Троянов впервые выполнил лигирование ствола большой подкожной вены; Тренделенбург о подобном вмешательстве сообщил в 1890 г. В изолированном виде оно применяется с целью профилактики флеботромбоза общей бедренной вены и ТЭЛА при восходящем тромбофлебите БПВ, а также как этап комбинированной сафенэктомии. Впоследствии методику перевязки и пересечения БПВ в области устья дополнили лигированием приустьевых притоков. В англоязычной литературе операция получила название «кроссэктомия» (Bergan, 1992) и применяется до сих пор.

Перевязка устья малой подкожной вены.

Для устья малой подкожной вены (МПВ) свойственна анатомическая вариабельность, поэтому при выявлении ретроградного сброса через сафено-поплитеальное соустье целесообразно его картирование. Это облегчает поиск во время операции данного анатомического образования. Операция проводится в положении пациента на животе.

Удаление ствола подкожной вены (стриппинг).

В 1906 году Meyo предложил удалять ствол БПВ по частям с помощью энуклеатора с кольцом на конце. В 1907 г. Babcock провел стволовую венэкстракцию специальнымо зондом с оливами на конце, который вводился в просвет расширенного сосуда и фиксировался. Данное вмешательство в англоязычной литературе известно под термином «стриппинг», в отечественной – операции Бэбкокка.

Различают длинный и короткий стриппинг БПВ. Длинным называют стриппинг от устья БПВ до уровня медиальной лодыжки. Экстракцию вены до верхней трети голени называют коротким стриппингом. После выполнения кроссэктомии в просвет БПВ в дистальном направлении вводят венэкстрактор; в большинстве случаев удается провести зонд до верхней трети голени. Над пальпируемой оливой небольшим разрезом рассекают мягкие ткани. Одной лигатурой вену перевязывают дистальнее оливы, другой фиксируют к зонду и пересекают. Тракцией зонда вена удаляется. Размер режущей оливы подбирается индивидуально и зависит от диаметра расширенной БПВ. В момент удаления основного ствола вены неизбежно происходит отрыв мелких ветвей с кровотечением. Для профилактики образования гематомы проводят либо лигирование крупных ветвей БПВ из отдельных разрезов или мануальную компрессию бедра. При инвагинационном стриппинге вена выворачивается при выполнении экстракции. К наконечнику зонда фиксируют тонкий марлевый тампон, с помощью которого удаляют вену даже в случае ее обрыва при венэкстракции. Данное вмешательство считают менее травматичным для мягких тканей.

Иссечение варикозно измененных вен.

В 1884 г. Madelung предложил иссекать варикозно измененные вены из длинных разрезов (по оригинальной методике – от паховой складки до медиальной лодыжки), однако ввиду травматичности вмешательства и неудовлетворительного косметического результата данная операция не получила широкого распространения. В 1906 г. Naratудаляет измененные вены из отдельных разрезов длинной до 10 см. Этот способ получил наиболее широкое распространение. Альтернативой флебэктомии по Нарату служит минифлебэктомия. Иссечение варикозных вен проводят только в комплексе с кроссэктомией или лигированием сафено-поплитеального соустья, перевязкой несостоятельных коммуникантных вен. Выполнение этого вмешательства в изолированном виде неизбежно ведет к рецидиву заболевания. В ряде случаев можно отказаться от иссечении варикозно измененных притоков малого диаметра: при этом их можно прошить через кожу, завязав лигатуру над марлевым шариком (по методике Клаппа), либо впоследствии подвергнуть склеротерапии. Применение лигатурных методов в чистом виде себя не оправдало.

Перевязка перфорантных вен.

Linton (1938) считал ведущим звеном в развитии варикозной болезни несостоятельность клапанов коммуникантных вен и детально разработал операцию субфасциального разобщения перфорантных венна голени. Оригинальная методика операции Линтона состоит из следующих моментов: длинным разрезом по передне-медиальной поверхности голени от внутреннего мыщелка большеберцовой кости до внутренней лодыжки рассекаются мягкие ткани и собственная фасция голени. Последнюю отсепаровывают тупым путем от подлежащих тканей, выявляемые при этом перфоранты перевязывают и пересекают между лигатурами. Дефекты фасции, через которые проходили несостоятельные перфоранты, и сам разрез фасции ушивают для предупреждения пролабирования через них мышц голени и развития стойкого болевого синдрома.

De Palma в 1974 г. предложил следующее усовершенствование метода: вместо продольного разреза, приводящего к длительно незаживающим ранам, используют несколько разрезов, через которые проводят субфасциальную диссекцию перфорантных вен. Edwards предложил из небольшого разреза в верхней трети голени производить субфасциальное разобщение перфорантов вслепую (без лигирования последних); обязательным моментом вмешательства является последующая эластическая компрессия голени. По данным автора, частота послеоперационных осложнений в несколько раз меньше, чем при операции Линтона.

Наиболее важным шагом вперед явилось внедрение в клиническую практику эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантов (SEPS). Метод отвечает всем требованиям миниинвазивной хирургии. Разрезы для эндоскопической диссекции перфорантов располагаются вне зоны трофических нарушений, что снижает вероятность гнойно-некротических осложнений и нарушений лимфооттока. Самым главным препятствием для широкого внедрения метода в клинику является высокая стоимость эндоскопического оборудования.

Cockett в 1953 г. предложил надфасциальную перевязку перфорантных венв нижней трети голени, которую проводят при выполнении флебэктомии по Нарату. Целесообразно предоперационное картирование перфорантных вен методом ангиоскенирования.

Принципы лечения варикозной болезни при ХВН III ст.

Лечение пациентов с варикозной болезнью в стадии трофических нарушений должно быть комплексным и включать хирургическое пособие, фармакотерапию, местное лечение трофических нарушений, адекватную компрессионную терапию. Большинство авторов считает, что радикальное излечение больных невозможно без адекватного хирургического пособия. Последнее выполняют в два этапа. На первом этапе ликвидируют высокий вено-венозный сброс (кроссэктомия, сафенэктомия по Бэбкокку, иссечение варикозных вен по Нарату до зоны трофических нарушений). Второй этаппроводят после заживления язвы для коррекции нижнего вено-венозного сброса. Внедрение в практику субфасциальной диссекции перфорантных вен из минидоступа или эндоскопически позволило выполнять оперативное лечение одномоментно.

После адекватной хирургической коррекции и заживления трофических язв пациентам следует продолжить ношение эластического компрессионного трикотажа (II-III компрессионного класса), периодические курсы системных венотоников.

В рамках концепции минимизации хирургической агрессии при лечении варикозной болезни можно выделить следующие принципы:

1. Ограничение объема флебэктомии зоной с патологическим вено-венозным сбросом («гемодинамически обоснованный» подход к определению объема вмешательства).

2. Разумное сочетание оперативного лечения и склеротерапии.

3. Предоперационное картирование несостоятельных перфорантных вен, устья МПВ (при несостоятельности последней).

4. Применение современных миниинвазивных технологий (минифлебэктомия, эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантов, субфасциальная диссекция перфорантных вен из минидоступа).

Варианты ситуационных задач

Задача №1

Больная К., 42 лет, обратилась к хирургу в поликлинику с жалобами на наличие расширенных вен на обеих нижних конечностях, боли в икрах к концу рабочего дня (работает парикмахером), периодически возникающие зуд и жжение кожи. Впервые расширение вен на нижних конечностях стала отмечать 15 лет назад во время беременности, заболевание прогрессировало. Время от времени пользовалась компрессионными колготками, применяла гепаринсодержащие местные средства.

При осмотре состояние больной удовлетворительное. Повышенного питания. Пульс 68 в мин., ритмичный, АД - 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. В легких - дыхание ослабленное, везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических явлений нет.

При осмотре нижних конечностей обнаружены варикозно измененные вены на латеральной поверхности обеих голеней. Обращают на себя внимание телеангиоэктазии на заднее-латеральной поверхности обеих бедер и голеней. Проба Гаккенбруха отрицательная.

Проведена ультразвуковая допплерография, несостоятельности клапанного аппарата магистральных глубоких и поверхностных вен, а также перфорантов не обнаружено.

Анализ крови: Эр.-3,8 Т/л, Нв - 132 Г/л, лейкоциты - 9,6 Г/л, п.-4%,с.-70%, лимф.-21%, мон.-4%, СОЭ-12 мм/ч.

Анализ мочи: уд.вес - 1018, белок - 0,16 г/л, лейкоциты - 6-8 в п/зр.,

ВОПРОСЫ:

1. Каков Ваш предварительный диагноз?

2. Ваша диагностическая программа?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Установите клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).

5. Какой будет Ваша лечебная тактика?