Лечение диффузного полипоза ободочной кишки. Диффузный полипоз ободочной кишки, как уже отмечено, является истинным предраком с высоким индексом злокачественного превращения полипов
Диффузный полипоз ободочной кишки, как уже отмечено, является истинным предраком с высоким индексом злокачественного превращения полипов. В настоящее время единственно эффективным методом лечения этого заболевания является радикальное хирургическое вмешательство, направленное на удаление пораженных отделов или всей толстой кишки с возможным сохранением прямой кишки или ее заднепроходного канала со сфинктером. Полипы из прямой кишки удаляют как до операции, так и во время и после нее через ректоскоп. Это позволяет восстановить естественный пассаж кишечного содержимого путем наложения иле о ректального анастомоза, а при сохранении правого отдела толстой кишки наложением цекоректального, асцендоректального или трансверзоректального анастомозов, а также путем антиперистальтического исполӌзования правых отделов толстой кишки.
Консервативному лечению подлежит лишь небольшая группа больных с редко встречающимся неосложненным тотальным полипозом всего желудочно-кишечного тракта или ювенильным полипозом без малигнизации и профуз-ного кровотечения, а также больные преимущественно пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которым противопоказано оперативное вмешательство.
Бескровный метод лечения доброкачественного полипоза толстой кишки предложил А. М. Аминев (1960). Для этоҳо он использовал народное лекарственное средство — настой чистотела в клизмах. В народной медицине чистотел применяют для лечения бородавок путем их смазывания. Наблюдая кератолитические свойства сока в опытах на животных, автор пришел к мысли лечить чистотелом полипоз толстой кишки. Консервативное лечение применяют у небольшой группы больных с доброкачественными полипами на узкой ножке и при ювенильных полипах без кровотечений. Обязательным условием при консервативном лечении является постоянное гистологическое исследование полипов на предмет выявления малигнизации и возможности своевременного оперативного лечения. По наблюдениям А. М. Аминева, чистотел действует на доброкачественные полипы толстой кишки на узкой ножке, вызывая в отдельных случаях отторжение таких полипов.
Крупные полипы на широком основании не исчезают даже после нескольких сеансов клизм из чистотела. Полипы заднепроходного канала также не поддаются воздействию чистотела. Малигнизированные полипы и полипы на широком основании также, как и диффузный полипоз, не подлежат лечению чистотелом. При таких полипах показано оперативное лечение.
По мнению многих авторов [Демин В. Н., 1963;Иншаков Л. Н., 1965; Ривкин В. Л. и др., 1969; Хидия-тов И. X., 1976, и др.], консервативное лечение полипов и диффузного полипоза чистотелом неэффективно. В наблюдениях В. Л. Ривкина и соавт. лечение чистотелом проведено у 25 больных (от 1 до 5 курсов), но ни у одного из них не наблюдалось отторжения полипов, а у 2 больных развился рак. Об отсутствии эффекта при лечении полипов толстой кишки чистотелом сообщили также С. И. Удлер (1974), И. X. Хидиятов (1976) и др. Мы также наблюдали больных, ранее леченных чистотелом, которых в дальнейшем оперировали по поводу рака толстой кишки. Сообщения многих авторов о неэффективности лечения полипов чистотелом и перечисленные ниже противопоказания требуют более сдержанного отношения к применению этого метода.
Противопоказания к лечению чистотелом: малигнизи-рованные полипы, полипы на широком основании, диффузный полипоз, злокачественные новообразования любой локализации, язвенный колит, острый парапроктит, обострение геморроя, трещины заднего прохода, декомпенсация сердечной деятельности, заболевания печени и почек, инфекционные болезни, беременность, эпилепсия, психозы [Чухриенко Д. П. и др., 1976].
Окончательное решение вопроса о выборе метода лечения и объема операции должно приниматься только после тщательного гистологического исследования полипов, удаленных путем электроэксцизии или при биопсии.
Если при гистологическом исследовании полипов подтверждено их злокачественное перерождение, то вопрос о характере и объеме оперативного вмешательства решается исходя из онкологических требований и с учетом распространенности опухолевого процесса.
При локализации малигнизированных полипов в правой половине толстой кишки производят правостороннюю ге-миколэктомию по общепринятой методике, с наложением илеотрансверзоанастомоза конец тонкой кишки в бок толстой или бок в бок. При локализации таких полипов в поперечной ободочной кишке, особенно вблизи правого и левого изгибов, вместе с поперечной ободочной кишкой резецируются оба изгиба с наложением анастомоза между восходящей и нисходящей ободочными кишками (асцен-додесцендоанастомоз). При локализации малигниэированных полипов в левой половине толстой кишки, когда удается сохранить прямую кишку путем электроэксцизии доброкачественных полипов, производят левостороннюю гемиколэктомию с наложением десцендоректального анастомоза или трансверзосигмоид-ного (ректального) анастомоза. Все эти методы операций являются наиболее распространенными при резекциях толстой кишки. Однако в тех случаях, когда после обширной левосторонней гемиколэктомии с левым изгибом и частью прямой кишки невозможно низвести проксималь-ные отделы поперечной ободочной кишки (при рубцово-измененной, короткой или жирной брыжейке ободочной кишки, рассыпном варианте строения ее сосудов или слабо выраженных сосудистых аркадах), чтобы избавить больного от постоянного противоестественного заднего прохода, показано замещение обширного дефекта левой половины толстой кишки тонкокишечным трансплантатом (илеоколопластика).
Нами [Юхтин В. И., 1961, 1965] в эксперименте на животных (собаках) разработаны различные варианты илеоколопастики и илеоколоректопластики, которые успешно выполнены в клинике у 18 больных при соответствующих показаниях (в том числе при двойной локализации рака в толстой кишке, полипозно-язвенном колите, диффузном полипозе с малигнизацией и др.). На основании изучения моторно-эвакуаторной функции желу-дочно-кишечного тракта, морфологических и функциональных изменений в илеотрансплантате выявлена компен-саторная перестройка илеотрансплантата и приспособление его к новой функции замещенной толстой кишки, что и позволяет рекомендовать илеоколо- и ректопластику для применения при соответствующих показаниях.
Выбор метода и объема оперативного вмешательства при диффузном полипозе ободочной и прямой кишки производят с учетом формы и степени распространенности полипов, темпов их роста и имеющихся осложнений (кровотечение, малигнизация), а также возраста и общего состояния больного. Несомненно, наиболее радикальной операцией при диффузном полипозе является тотальная колопроктэкто-мия, которая заканчивается наложением постоянной иле-остомы. Однако после удаления всей толстой кишки больные вынуждены жить с кишечным свищом. Наряду с местными неудобствами, которые иногда приводят к психосоматическим расстройствам, у этих больных имеются общие нарушения обмена веществ и пищеварения. В связи с этим показания к такой операции должны быть строго обоснованы. Тотальную колопроктэктомию с наложением постоянной илеостомы производят при множественной
малигнизации полипов на разных уровнях прямой или ободочной кишок или при подозрении на малигнизацию полипов с повторными профузными кровотечениями.
По мнению большинства хирургов, операцией выбора при диффузном полипозе прямой и ободочной кишок является субтотальная колэктомия с сохранением части или всей прямой кишки и формированием илеоректаль-ного или илеосигмоидного анастомоза.
Сохранение прямой кишки возможно при наличии в ней полипов без признаков малигнизации. В этих случаях удаление полипов из оставленной культи прямой кишки производят электрокоагуляцией через ректоскоп, а также путем трансанального иссечения как до операции, так и после выполнения левосторонней или субтотальной колэк-томии.
Оригинальную методику удаления полипов из прямой кишки предложил австрийский хирург R. Oppolzer (1964), который после удаления толстой кишки выворачивал прямую кишку через растянутый задний проход и острой ложкой соскабливал слизистую оболочку вместе с полипами. Очищенную таким путем прямую кишку вправляют обратно в полость таза и со стороны брюшной полости накладывают илеоректальный анастомоз. В. Л. Ривкин (1967) предложил не соскабливать слизистую оболочку прямой кишки, а иссекать каждый полип отдельно с предварительным прошиванием его основания. М. Reif-ferscheid (1962) после удаления толстой кишки рекомендовал удалять слизистую оболочку прямой кишки до заднепроходного отверстия, через образовавшуюся муфту низводить подвздошную кишку и фиксировать ее в области заднего прохода. Тщательное удаление полипов из прямой кишки является важнейшим условием профилактики рецидивов и малигнизации, поэтому больным с илеоректальным анастомозом рекомендуется не реже одного раза в 3—4 мес производить ректоскопию с электрокоагуляцией или эксцизией имеющихся полипов.
При удалении полипов в более поздние сроки, спустя 6—7 мес, Г. С. Михайлянц и Д. К. Камаева (1976) отметили развитие раковой опухоли в оставленной прямой кишке у 14 больных из 72, наблюдавшихся в сроки от одного года до 10 лет после наложения илеоректального анастомоза.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 653;