Методы лечения нарушений ритма сердца.

Консервативная терапия у больных с синдромом слабости синусового узла малоэффективна. Основная задача лечения заключается в увеличении частоты сердечных сокращений. Достичь желаемого эффекта можно за счет повышения функции автоматизма синусового узла и улучшения синоатриальной проводимости.

С этой целью обычно назначают небольшие дозы атропина, белладонны, изадрина, эфедрина, амитриптилина. По данным В.А. Шульмана (1995), большой эффективностью по сравнению с вышеперечисленными препаратами обладает итроп, являющимся пролонгированным М- холиноблокирующим средством.

Сложная ситуация нередко возникает у клиницистов при лечении синдрома тахи-бради. При лечении тахиаритмий у лиц с СССУ обычно назначаются антиаритмические препараты (дифенин, ритмилен, этмозин, кордарон и другие). Эти же препараты, особенно кордарон, назначают при пароксизмах фибрилляции или трепетания предсердий- (суточная доза кордарона 600-1200 мг., в течение 15-30 дней, поддерживающая - 300-400 мг с постепенным снижением). Кордарон эффективно применяется также при электроимпульсной терапии для лечения фибрилляции или трепетания предсердий (до кардиоверсии назначают по 600 мг в течение 3-4 недель, после кардиоверсии – поддерживающая доза по 200-300 мг в сутки). Однако все антиаритмические препараты оказывают депрессивное влияние на функцию синусового узла. Поэтому в разделе “противопоказания” аннотации этих препаратов указано: синусовая брадикардия, СССУ, АВ- блокада II-III степени, обмороки.

Нельзя забывать, что медикаментозная терапия больных с аритмиями должна обязательно включать лечение основного и сопутствующих заболеваний, направлена на устранение факторов, способствующих возникновению нарушений ритма сердца (коррекция электролитного обмена, кислотно-щелочного равновесия, гипоксии). У пациентов с частыми пароксизмами фибрилляции или трепетания предсердий для профилактики тромбоэмболии назначают антиагрегантную или антикоагулянтную терапию.

Больным с брадисистолиями (асистолия, синусовая брадикардия, остановка синусового узла, АВ-блокада II-III степени) назначается лечебная чрезпищеводная электростимуляция. С этой целью производят учащающую стимуляцию- 80-130 импульсов/мин, для купирования тахиаритмии - частую стимуляцию (130-200 имп/мин), сверхчастую стимуляцию (200-1000 имп/мин), или залп импульсов в пределах кардиоцикла. (Яковлев В. с соавт., 2003).

Электроимпульсная терапия является высокоэффективным способом купирования над- и желудочковых тахиаритмий. Она основана на использовании кратковременного высоковольтного электрического разряда на область сердца, который приводит к одномоментной деполяризации миокарда и подавлению автоматизма эктопических очагов или прерывает движения круговой волны возбуждения (re-entry). Эффективность восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий достигает 95%.

При фибрилляции желудочков (дефибрилляция) мощность первого разряда составляет 200 дж (5 кв), при неэффективности- 300 дж и более; при трепетании предсердий – 50-100 Дж (2-2,5 кв), при фибрилляции предсердий- 100-200 дж (3,5-5 кв). (Яковлев В. с соавт., 2003). Однако проведение дефибрилляции таит в себе и опасность очень серьезных осложнений: фибрилляция или асистолия желудочков сердца, тромбоэмболия, острая левожелудочковая недостаточность, ваготонический коллапс. Частота развития этих осложнений прямым образом зависит от величины энергии наносимого разряда.

В качестве ургентной терапии у больных с брадиаритмиями при нестабильной гемодинамике производят чрезпищеводную электростимуляцию, а также внутривенное введение атропина (0,5-1 мг каждые 3-5 минут до общей дозы 0,04 мг/кг или 2-3 мг). При неэффективности этих мероприятий показано выполнение срочной эндокардиальной стимуляции.