Нарушения в системе кардиостимуляции.

При эндокардиальной стимуляции сердца встречаются следующие осложнения: “синдром кардиостимулятора“, дислокация эндокардиального электрода, высокий порог стимуляции, перелом электрода, нарушения в работе ЭКС.

Диагностика нарушений в системе стимуляции основывается на анамнезе, данных ЭКГ (в том числе суточного мониторирования), рентгенологического исследования. К наиболее серьезным осложнениям при электрической стимуляции сердца в режиме VVI относится “синдром кардиостимулятора” или “пейсмекер- синдром”. В послеоперационном периоде у этих больных наблюдаются признаки сердечной недостаточности. Больные жалуются на слабость, головокружения, обморочные состояния, отеки ног. Диагностируется гипотония, увеличение печени. Объяснением данного синдрома служит нарушение функционального состояния синусового узла, выключение из сердечной гемодинамики предсердий. Серьезные нарушения внутрисердечной гемодинамики происходят в результате функционирования ретроградной вентрикулоатриальной проводимости.

Для ликвидации “Cиндрома кардиостимулятора“ меняют программу работы стимулятора. При отсутствии эффекта производят повторное оперативное лечение с правильным выбором вида электрической стимуляции (при сохранении АВ проводимости- предсердная стимуляция, при нарушении- предсердно-желудочковая стимуляция), и типа самого стимулятора (частотно-адаптированные ЭКС и др.).

Дислокация электрода- смещение головки электрода с установленного ранее места в верхушке правого желудочка. Основные причины дислокации: неправильный выбор хирургом места фиксации головки электрода, большие размеры полостей сердца, грубое нарушение постельного режима в первые сутки после операции и др. При дислокации электрода на ЭКГ регистрируются высокоамплитудные артефакты импульсов ЭКС не вызывающие сокращения сердца. Артефакт импульсов – графическое выражение импульса электрокардиостимулятора на ЭКГ. Может быть хаотическое чередование навязанных комплексов с безответными стимулами. При рентгенологическом исследовании подтверждается правильность диагноза, обращается внимание на смещение головки электрода при сокращении сердца. Рис. 134.

Высокий порог стимуляции. Порог стимуляции сердца- это минимальная величина электрического импульса ЭКС, необходимая для активизации миокарда. Во время операции после установки внутрисердечной части электрода в рентгеноскопически оптимальном положении с помощью наружного кардиостимулятора обязательно определяется исходный порог электростимуляции сердца (в вольтах или миллиамперах). Он обычно не превышает 0,5- 0,8 МА. В послеоперационном периоде (2-4 недели) у всех больных повышается порог стимуляции в результате асептического воспаления в области контакта головки электрода с эндо- миокардом. Однако у ряда больных в области головки электрода образуется плотная фиброзная капсула, значительно увеличивающая сопротивление (импеданс) в электродной системе ЭКС. На ЭКГ регистрируется снижение амплитуды артефакта импульса (Spike) ЭКС, не эффективная стимуляция с правильным чередованием навязанных комплексов и наличием безответных стимулов. При повышении порога стимуляции выше величины амплитуды импульса ЭКС, т.е. более 5 В, прекращается стимуляция сердца из-за блокады выхода (exit block). Дифференциальная диагностика с дислокацией электрода производится методом исключения. Нельзя забывать, что могут увеличивать порог стимуляции следующие медикаментозные препараты: инсулин, новокаинамид, хинидин. Для лечения этого осложнения назначают кортикостероиды (преднизолон). При неэффективности лечения гормонами программатором увеличивают амплитуду импульса ЭКС (до 5-10 В) и таким образом восстанавливается стимуляция сердца.

Перелом эндокардиального электрода. Различают полный и неполный перелом электрода. При полном переломе имеет место как повреждение металлического проводника, так и изоляции электрода, при неполном- только металлического проводника.

При неполном переломе электрода можно зафиксировать неэффективную стимуляцию только при отхождении проксимального и дистального концов сломанного металлического проводника друг от друга. Эти признаки на ЭКГ можно выявить при изменении положения тела больного, при выполнении суточного мониторирования ЭКГ.

У больных с полным переломом прекращается стимуляция сердца, на ЭКГ регистрируются безответные артефакты импульсов ЭКС. Перелом металлического проводника обычно виден на рентгенограмме. Сохранность функции ЭКС можно проверить, поднеся портативный радиоприемник к ложу стимулятора. Радиоприемник воспроизводит электромагнитные волны, исходящие от стимулятора, в виде звуковых сигналов, синхронных с работой ЭКС.

Нарушения, связанные с работой ЭКС: истощение источника питания, нарушение работы схемы. Чаще всего нарушение работы кардиостимулятора связано с преждевременным истощением батареи. Это происходит либо из-за “утечки” энергии, в результате повреждения изоляции электрода, или - попадания межтканевой жидкости в контактное гнездо ЭКС. Основные диагностические критерии- это уменьшение или увеличение частоты стимуляции (“убегающий кардиостимулятор”), а также нарушение функции синхронизации, увеличение рефрактерного периода стимулятора. Постоянно увеличивающаяся частота навязанного ритма обозначается специальным термином - runaway pacemacer (вышедший из повиновения, взбесившийся, убегающий, идущий в разнос). В настоящее время доказано, что электромагнитные волны сотового телефона могут приводить к нарушению функции электрокардиостимулятора.

Функция синхронизации- способность электрокардиостимулятора реагировать на внутренние и внешние сигналы. Рефрактерный период кардиостимулятора- время после навязанного или “отловленного” спонтанного комплекса, в течение которого кардиостимулятор не реагирует на спонтанную активность сердца.

В данном разделе книги авторами представлен современный уровень развития электростимуляции у больных с брадиаритмиями. Возможности электростимуляции при тахикардиях и тахиаритмиях не приведены (кроме лечения синдрома “тахи-бради”). В последнее десятилетие разработаны новые имплантируемые аппараты: антитахикардические кардиостимуляторы, устройства обладающие функцией кардиовертера, дефибриллятора в том числе, и программируемого кардиостимулятора, что является очень важным для предотвращения внезапной сердечной смерти.

XI ТРАНСПЛАНТАЦИЯ

Трансплантация (лат. transplantare - пересаживать, синоним пересадка органов и тканей) - замещение поврежденных или отсутствующих органов и тканей собственными органами и тканями, либо взятыми из другого организма, а также искусственными органами. Трансплантология является отраслью биологии и медицины, которая изучает проблемы трансплантации, разрабатывает методы консервирования органов и тканей, а также создает и изучает возможности применения искусственных органов. Возможность замены пораженных органов здоровыми вызывала интерес людей в течение многих столетий. В греческой мифологии есть упоминания о пересадке органов животных человеку. В легендах и народных преданиях рассказывается об успешных пересадках носа и даже конечностей от чело­века человеку. Итальянский хирург Гаспаро Тальякоцци (G. Tagliacozzi) в 1597 году опубликовал трактат "De curtorum chirurgia per insitionem", в котором представил методику восстановления формы носа с помощью лоскута ткани верхней конечности. В настоящее время это называется итальянским методом пластики носа. Следует отметить, что первоначально Г. Тальякоцци пытался пересаживать носы рабов на лица знатных граждан, у которых носы были разрушены вследствие сифилиса. Постепенно стало ясно, что пересаженная чужеродная ткань обязательно отторгается.

Основы научной трансплантологии заложены в начале 18-го века и связаны с пересадкой кожи. Это была, как правило, несвободная пластика кожи. Большой вклад в раздел свободной пересадки кожи внесли Ж. Реверден, К. Тирш, Н.И. Пирогов. Жак Луи Реверден (1842-1929) возглавлял кафедру общей и оперативной хирургии медицинского университета в Женеве. Он впервые произвел свободную пластику кожи в 1869 году. С этой целью, на гранулирующую поверхность обширного повреждения кожных покровов, он пересадил три тонких лоскута кожи, взятых с руки больного. Ж. Реверден назвал свой метод «прививкой кожи». Следующий период развития трансплантологии обусловлен прогрессом хирургии, применением наркоза, асептикой и антисептикой, разработкой сосудистого шва и многим другим. Впервые в 1902 году венский хирург Е. Ульманн (E. Ulmann) осуществил в эксперименте пересадку почечного аллотрансплантата на шею собаки. При этом почечные сосуды были анастомозированы с магистральными шейными сосудами. Е. Ульманн соединял сосуды с помощью внесосудистых магнезиальных протезов (канюль) по методу, разработанному австрийским хирургом Е. Пайром в 1900 году. В 1902 году русский ученый А.А. Кулябко впервые в мире временно восстановил деятельность изолированного сердца человека через сутки после смерти. В 1907 году А.А. Кулябко первым в мире оживил изолированную голову рыбы, а затем с помощью разработанной им системы искусственной циркуляции жидкости Рингера-Локка по ее сосудам, поддерживал жизнедеятельность мозга в течение 2-3 часов. Эти работы внесли огромный вклад в развитие трансплантологии. В 1912 году француз Алексис Каррель удостоин Нобелевской премии за работы по сшиванию сосудов и пересадке органов и кровеносных сосудов в эксперименте. В.Н. Шамов и С.С. Юдин впервые в мире осуществили успешное переливание трупной крови.

Владимир Николаевич Шамов (1882-1962) уже в начале научной деятельности занимался проблемами трансплантации. На XII-ом съезде российских хирургов в 1912 году он сообщил о возможностях аутотрансплантации мышечной ткани при лечении ранений печени. В дальнейшем он широко применял трансплантат из ребер для фиксации позвоночника при туберкулезном спондилите. Работая над проблемами переливания крови, В.Н. Шамов 20 июня 1919 года впервые в нашей стране произвел переливание крови с учетом изоагглютинационных групп донора и реципиента. Занимаясь в экспериментах на собаках возможностями использования трупной крови, он сделал выдающееся научное открытие. Впервые в мире В.Н. Шамов научно обосновал целесообразность и эффективность переливания кадаверной (фибринолизной) крови. С.С. Юдин 23 марта 1930 года в Москве в институте им. Склифосовского впервые в мире произвел успешное переливание фибринолизной крови человеку. При этом пациенту с острой анемией было перелито 420 мл крови, которую взяли от трупа человека, умершего 6 часов назад. По этому поводу С.С. Юдин в дальнейшем писал: «Я отлично сознавал, чем и в какой мере я рисковал, решаясь, сделать первое переливание трупной крови живому человеку… Вопрос же о приоритете мне даже в голову не приходил, ибо все мои сотрудники от меня же знали, что сама идея эта принадлежит профессору В.Н. Шамову». В 1962 году С.С. Юдин и В.Н. Шамов за разработку и внедрение в практику метода заготовки и использования трупной крови были удостоены Ленинской премии. Работы Владимира Петровича Филатова по пересадке кадаверной роговицы для лечения офтальмологических больных принесли ему мировую известность. В.П. Филатов впервые в мире применил в клинике метод пластики круглым кожном стеблем. В 1933 году Ю.Ю. Вороной, работавший в Харькове, впервые в мире осуществил пересадку трупной почки человеку. К сожалению, через несколько дней пациентка погибла.

Ю.Ю. Вороной родился в 1895 году в семье известного ученого математика. После окончания в 1921 году Киевского медицинского института Ю.Ю. Вороной был аспирантом кафедры хирургии. Руководитель кафедры профессор Е.Г. Черняховский в тот период занимался экспериментальными исследованиями по трансплантации почки, в которых принял участие Ю.Ю. Вороной. В 1926 году он стал ассистентом руководимой В.Н. Шамовым кафедры хирургии Харьковского медицинского института. Величайший хирург и ученый В.Н. Шамов внес неоценимый вклад в развитие отечественной трансплантологии. Под руководством В.Н. Шамова Юрий Юрьевич выполнил экспериментальную работу о свободной пересадке яичка. Затем он стал заниматься экспериментальными исследованиями по пересадке почки. На 6-ом Всеукраинском съезде хирургов, проходившем в Харькове в 1930 году, Ю.Ю. Вороной продемонстрировал собаку с пересаженной под кожу шеи почкой. Применяя сосудистый шов Карреля в собственной модификации (использование четвертого направляющего шва), он соединил почечную артерию пересаженной почки с общей сонной артерией, а почечную вену с яремной веной. На момент доклада почка хорошо функционировала, а давность трансплантации составила около 6 месяцев. После многочисленных и глубоких экспериментальных исследований Ю.Ю. Вороной пришел к выводу о возможности трансплантации почки в клинике. Решая проблему реципиента, он отказался от гетеротрансплантации (пересадки органов от человекообразных обезьян, свиней, коз и других животных) почки, а также от попытки гомотрансплантации от живого донора. Последнее он мотивировал тем, что «нельзя же наносить заведомую инвалидность здоровому человеку, вырезая у него необходимый для пересадки орган во имя проблематичного спасения больного». Поэтому для выполнения первой трансплантации он использовал почку, взятую от трупа. Следует еще раз подчеркнуть, что огромную роль в этом выборе сыграли работы его учителя Н.В. Шамова. Ю.Ю. Вороной впервые в мире 3 апреля 1933 года осуществил в клинике трансплантацию почки взятой от трупа. Приводим краткое описание этого события. Больная Б., 26 лет поступила в клинику с острой почечной недостаточностью через сутки после того, как она выпила 4 г сулемы с целью самоубийства. При этом общее состояние пациентки было крайне тяжелым. Проводимое в течение 4 дней лечение было неэффективным. В связи с полной бесперспективностью дальнейшей терапии Ю.Ю. Вороной принял решение о трансплантации почки. Почку взяли у трупа мужчины 60 лет через 6 часов после его гибели от черепно-мозговой травмы. Следует отметить, что группа крови реципиента была О (I), а донора – В (III). Ход операции. В операционной под местной анестезией были выделены магистральные вена и артерия на бедре. В соседней перевязочной у трупа удалили правую почку, оставив при этом культи сосудов и мочеточника. Затем почку перенесли на подготовленное ложе в мягких тканях бедра реципиента и укрыли ее специально приготовленным кожным лоскутом. Далее произведено сшивание сосудов (почечная артерия - с бедренной артерий, а почечная вена – с бедренной веной). Установлено возобновление хорошего кровообращения в почке. Мочеточник выведен на кожу бедра. Утром после операции из мочеточника выделилось несколько капель прозрачной мочи. При этом собственные почки больной не функционировали. Состояние больной несколько улучшилось, исчезла рвота и судороги. Примерно через сутки после трансплантации с целью понижения концентрации ртути произведено кровопускание (700 мл) и переливание цитратной (400 мл) крови. Затем состояние больной значительно ухудшилось: возбуждение, рвота, судороги и падение сердечной деятельности. Из мочеточника выделилось несколько капель кровавой мочи. Потом выделение мочи прекратилось. Через двое суток после операции больная погибла. Тщательное изучение этого случая позволило Ю.Ю. Вороному сделать важные выводы: «Почки свежих трупов в состоянии оживать и функционировать при пересадке новому хозяину…. Вне всякого сомнения трупные органы при пересадке человеку не дают какой бы то ни было специфической интоксикации либо анафилаксии». Таким образом, Ю.Ю. Вороной впервые в мире осуществил клиническую трансплантацию почки, а также первым в мировой практике использовал для этих целей кадаверную почку. Этой операцией он на два десятилетия опередил начало пересадок трупных почек (50-60 годы XX—го века) во многих странах мира. В 1936-1941 гг. профессор Ю.Ю. Вороной заведовал кафедрой хирургии в Харьковском стоматологическом институте. Оказавшись на оккупированной фашистами территории, он подвергся депортации. После возращения на родину Ю.Ю. Вороной был лишен возможности работать в вузе. Поэтому в течение нескольких лет работал урологом в городе Житомере. Затем в 1950-1953 гг. он руководил отделением экспериментальной хирургии Киевского института экспериментальной биологии и патологии, а потом (1953-1960гг) заведовал аналогичным отделением в Киевском институте гематологии и переливания крови. В этот период он продолжал заниматься проблемами трансплантологии, уделяя главное внимание иммунобиологическим аспектам. В 1961 году в Киеве Ю.Ю. Вороной умер.

В настоящее время, особенно в развитых странах, стала повседневной трансплантация сердца, легких, почки, печени, поджелудочной железы, кишечника и ряда других органов. Не вызывает удивления одновременная пересадка сердца, легких и печени. Тем не менее, возможности трансплантации далеко не исчерпаны. Без профилактики и подавления реакции биологической несовместимости тканей трансплантация не осуществима. Поэтому иммунодепрессивная терапия выделилась в огромное направление трансплантологии. В начале клинической трансплантации для подавления реакция отторжения пересаженного органа применяли тотальное ионизирующее облучение тела пациента. Затем использовались цитостатические препараты и, прежде всего, производное 6-меркаптупурина – азатиоприн (имуран). В 1963 году стала применяться комбинация имурана с преднизолоном. Разработка и применение циклоспорина А (Calne, 1978) стала мощным толчком для развития трансплантации. В настоящее время иммуносупрессивная терапия осуществляется с помощью "триплет-схемы", основу которой составляет циклоспорин А (сандимун) и небольшие дозы кортикостероидов и азотиоприна. Совершенствуются методы консервации и хранения донорских органов и тканей, а также создаются искусственные органы. Большую роль в этой отрасли играют также целый ряд общемедицинских, правовых, моральных и других проблем. Согласно закону РФ "О трансплантации органов и (или) тканей", а также другим подзаконным актам устанавливаются юридические и правовые аспекты, а также условия и порядок трансплантации людям в России. НИИ трансплантации и искусственных органов Минздрава (МЗ) России является головным учреждением по проблемам трансплантации. Также существует экспертный совет по трансплантации органов человека. В нашей стране существует более 20 межтерриториальных центров, где выполняется клиническая трансплантация органов. МЗ и МП РФ совместно с РАМН определяют перечень учреждений здравоохранения, в которых может проводиться клиническая трансплантация.

Пересадка сердца. В 1905 году Алексис Каррель и Ч. Гутрие (A. Carrel и C. Gutrie) выполнили первую в мире гетеротопическую трансплантацию сердца в эксперименте. Они переместили донорское сердце собаки на шею другой собаки. Пересаженное сердце функционировало около двух часов. Существенный вклад в разработку трансплантации сердца и легких внес выдающийся русский исследователь Владимир Петрович Демихов, который в эксперименте разработал методику трансплантации сердца. В 1960 году Норман Шамвей и Р. Лауэр в Стэнфорде (США) выполнили первую в мире успешную ортотопическую пересадку сердца в эксперименте. Первая клиническая операция пересадки сердца проведена 23 января 1964 года Джеймсом Харди, в клинике медицинского центра города Джексона (штат Миссисипи). Он пересадил 68-летнему больному человеку с нестабильной гемодинамикой, страдавшему сахарным диабетом, тяжелой ишемической болезнью и распространенным атеросклерозом периферических артерий, сердце шимпанзе. К сожалению, больной погиб на операционном столе через час после окончания ИК. Ричард Лоуэр в 1966 году трансплантировал шимпанзе сердце человека, у которого было необратимое повреждение мозга. Первая успешная ортотопическая пересадка сердца человека произведена 3 декабря 1967 года Кристианом Барнардом (C.Barnard), который руководил кардиохирургическим отделом больницы Гроте-Схюр в Кейптауне (ЮАР). Операцию сделали Луису Вакшанскому, который перенес несколько инфарктов ми­окарда. Он был прикован к постели и дни его жизни были сочтены. Донором была молодая женщина Дениз Анн Дарваль, которая получила несовместимую с жизнью мозговую травму. Больной после пересадки сердца прожил 17 дней, но затем умер от пневмонии и развития реакции отторжения. Через месяц К. Барнард оперировал другого пациента, который прожил после операции более полугода. К. Барнард долго учился в Америке. Был он также в Москве и знакомился с работами В.П. Демихова. Следует отметить, что К. Барнард использовал методику пересадки сердца, разработанную в эксперименте Норманом Шамвеем. Можно понять драму великого хирурга Н. Шамвея, что не он первым пересадил сердце человека, хотя готовился к этому многие годы. В то время фортуна была не на его стороне. Тем не менее, в дальнейшем в клинике Н. Шамвея впервые в мире осуществлена одновременная пересадка комплекса сердце - легкие. Последующие два года, после первой трансплантации сердца, характеризовались высоким уровнем хирургической активности в этом направлении во всем мире. При этом было выполнено около 150 трансплантаций сердца, однако летальность в течение первых двенадцати месяцев после операций составляла более 80%. К 1971 году, то есть через 3 года после начала трансплантации сердца, из 165 оперированных в мире людей, в живых остался 21 человек. Первую пересадку сердца в России выполнил А. А. Вишневский 4 ноября 1968 года в Ленинградской военно-медицинской академии. К сожалению 19-летняя пациентка, оперированная в стадии выраженной декомпенсации кровообращения, умерла в ближайшем послеоперационном периоде. В связи с высокой летальностью наступил временный спад в этой проблеме. С течением времени стало очевидным, что основной поиск следует направить на пути преодоления иммунологического конфликта между донорским сердцем и организмом реципиента. Применяемые антидепрессанты: азотиоприн (имуран), митомицин - С (антибиотик-депрессант), кортикостероиды, антилимфоцитарный глобулин, оказывались недостаточно эффективными. Кроме того, эти препараты были крайне токсичными для организма. Разработка и использование циклоспорина А, который действует в основном на клеточном уровне и вызывает лизис С-лимфоцитов, во многом решило проблему иммуносупрессии в трансплантологии и качественно улучшило результаты трансплантации сердца.Только за 1987 год в мире было сделано 2200 пересадок сердца. При этом выживаемость в течение года достигла 85%. В последние годы в мире ежегодно выполняется около 4000 трансплантаций сердца. При этом десятилетняя выживаемость составляет около 60%. Первая успешная операция пересадки сердца в России произведена Валерием Ивановичем Шумаковым в 1987 году в Московском научно-исследовательском институте трансплантации органов и тканей.

Пересадка сердца показана больным, миокард которых имеет выраженные признаки декомпенсации и восстановление его функции невозможно. При этом все альтернативные способы консервативного и хирургического лечения были использованы и оказались не эффективными. Это пациенты с ишемической болезнью сердца, дилатационной кардиомиопатией, приобретенными и врожденными пороками сердца. Время показало, что основными кандидатами для трансплантации сердца являются пациенты в возрасте старше 50 лет с конечной (терминальной) стадией ишемической болезни сердца. Кроме клинической оценки состояния реципиента обязательно проводится зондирование полостей сердца с выполнением множественных исследований и коронарографии. При дилатационной кардиомиопатии для подтверждения диагноза обязательно проводится перкутанная правожелудочковая эндомиокардиальная биопсия. Тщательно оцениваются все органы и системы для выявления сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием к трансплантации. Нередко возникают показания к пересадке сердца и легких пациентам, страдающим одновременным поражением этих органов. Напоминаем, что впервые в эксперименте В.П. Демихов в 1940 году успешно осуществил пересадку сердечно-легочного комплекса. Первые три клинические пересадки сердечно-лёгочного комплекса закончились смертью: в августе 1968 года оперировал D.A. Cooley (США), в декабре 1969 года – C. W. Lillehei (США), в июне 1971года - С.N. Barnard (ЮАР, Кейптаун). Первая успешная операция пересадки сердечно-легочного комплекса сделана в клинике, руководимой Норманом Шамвеем в Стенфордском университете (Паоло Альто, Калифорния). Первое длительное выживание пациента после трансплантации комплекса сердце - лёгкие получено после операции, которую выполнил B.A. Reitz 9 марта 1981 года в Стенфордском университете. Потенциальными донорами для пересадки сердца являются относительно молодые пациенты с необратимыми повреждениями головного мозга, сердце которых еще сокращается. В основном это четыре категории доноров: тупая травма головы, огнестрельные повреждения, внутричерепное кровотечение и опухоль головного мозга. Одним из требований к донорскому сердцу является также исключение какого-либо патологического процесса в нем. Сейчас применяется техника операции пересадки сердца, которую разработал Н. Шамвей. К реципиенту подключают аппарат искусственного кровообращения и затем остановленное сердце отсекается. При этом остаются значительная часть предсердий с полыми и легочными венами, а также длинные части легочной артерии и аорты. Одновременно другая бригада хирургов осуществляет забор донорского сердца. Проводится кардиоплегия донорского сердца специальными холодовыми растворами. Затем сердце отсекается и продолжает охлаждаться в специальной камере. Если период холодовой кардиоплегии составляет менее 4-6 часов, то функция трансплантированного сердца восстанавливается. В случаях периода холодовой кардиоплегии, продолжающегося свыше 6 часов, существует реальная опасность необратимого поражения кардиомиоцитов. Эти обстоятельства диктуют необходимость быстрейшей трансплантации изъятого у донора сердца. Далее осуществляется ортотопическая трансплантация донорского сердца путем пришивания левого предсердия, межпредсердной перегородки, правого предсердия, легочной артерии и аорты. Техника трансплантации сердца хорошо отработана. Сейчас на выполнение этой операции затрачивается минимальное количество времени.

Рис.139. Трансплантация сердца Больное сердце реципиента удалено. Видны срезы аорты и легочного ствола на зажимах; задняя стенка левого предсердия с устьями четырех легочных вен; венозный синус с участками стенок левого предсердия и часть межпредсердной перегородки. Донорское сердце (вид сзади) подготовлено для трансплантации: иссечена задняя стенка правого предсердия с устьями легочных вен; иссечено устье нижней полой вены с частью задней стенки правого предсердия; культя верхней полой вены заглушена и сохранена (вблизи ее устья находится синусовый узел донорского сердца, который должен взять на себя функцию водителя ритма)	Рис. 140. Трансплантация сердца Анастомозирование левого предсердия до межпредсердной перегородки
Рис. 141. Трансплантация сердца Восстановлена межпредсердная перегородка	Рис. 142. Трансплантация сердца Завершено анастомозирование правого предсердия, начато анастомозирование легочного ствола

Рис. 143. Трансплантация сердца Заключительный этап

трансплантации сердца-анастомозирование аорты

Иммунодепрессивной терапии отводится важная роль. Используются три препарата: циклоспорин, азатиоприн и преднизолон. В дальнейшем у многих больных удается полностью отменить прием кортикостероидов. В настоящее время имеются препараты анологичные действию циклоспорина и в то же время отличающиеся меньшими побочными действиями. Также важную роль отводят мониторингу реакции отторжения. Существенной остается проблема подбора доноров. В Европе существует общеевропейский центр по проблеме трансплантации. В этом центре сосредоточена информация о реципиентах, которые нуждаются в трансплантации и прошли на местах детальное обследование (типирование). С учетом этих данных подбирается донор. Сердце донора, подвергшееся обработке, в специальном контейнере быстро доставляется к реципиенту в любую страну.

Пересадка легкого в настоящее время используется значительно реже, чем пересадка сердца. Ежегодно в мире выполняется около 250 трансплантаций одного или двух легких. Впервые в мире экспериментальную трансплантацию легкого выполнил В. П. Демихов в Москве. В клинике первую в мире трансплантацию легких произвел Джон Харди (J.D. Hardy) в 1963 году в клинике штата Миссисипи. Он оперировал мужчину, у которого имелся рак левого лёгкого и эмфизема лёгких. К сожалению, больной умер на 18 сутки после операции. К 1970 году произведено 22 трансплантации легкого и 2 трансплантации сердечно-лёгочного комплекса. К 1980 году было выполнено всего 40 трансплантаций лёгкого. При этом все пациенты погибли в ближайшие дни или месяцы после операции. Первую успешную трансплантацию легкого с длительным выживанием провёл Джил Купер (J. Cooper) 7 ноября 1983 года в Торонто. Благодаря работам группы Джила Купера трансплантация одного и двух лёгких стала достоянием многих клиник мира. Во многом этому способствовала разработка эффективных мер иммуносупрессии. Большой вклад в развитие этой проблемы внесли также Норман Шамвей (США), Кристиан Каброль (Франция), Ганс Георг Борст (Германия).

Показаниями к пересадке легких являются двусторонние прогрессирующие заболевания легких (эмфизема, пневмокониоз и др.), первичная легочная гипертензия, тяжелая травма, опухоли легких и ряд других тяжелых заболеваний. Но сейчас в этих ситуациях чаще используется пересадка сердечно-легочного комплекса.

Пересадка почки по сравнению с трансплантацией других органов, относительно давно получило широкое распространение. Первую ксенотрансплантацию почки в клинике провел австрийский хирург Е. Ульман в 1902 году. Он пересадил почку свиньи на руку больной, которая страдала уремией. К сожалению, пациентка погибла. Ю.Ю. Вороной в 1934 году сообщил о первой в мире пересадке трупной почки больной, которая страдала острой почечной недостаточностью, развившейся вследствие отравления сулемой. К со­жалению, больная умерла через двое суток после операции. Первые успешные пересадки трупной почки выполнили Р. Лауэр в Стенфорде (США) в 1950 году и Шарль Дюбо в 1951 в Париже. Тем не менее, успех этих операций был временным, так как не было эффективной супрессивной терапии. Более успешными были пересадки почки, взятой от близких родственников. В России первая успешная трансплантация почки от живого донора (от матери дочери) была выполнена Б.В. Петровским в 1965 году. Основными показаниями для трансплантации почки являются случаи терминальной стадии хронической почечной недостаточности. Чаще всего это возникает у лиц, страдающих хроническим гломерулонефритом, пиелонефритом, поликистозом почек, а также при потере функции единственной почки. В некоторых ситуациях острой почечной недостаточности при наличии необратимых изменений возникает необходимость в трансплантации почки. Если почечной недостаточности сопутствуют поражения печени в виде её цирроза или другого хронического заболевания с выраженными нарушениями функции, то осуществляют пересадку печени и почки. К пересадке почки больных длительно готовят с помощью гемодиализа на аппарате искусственная почка. В настоящее время чаще используется гетеротопическая трансплантация почки в левую или правую подвздошные области. При этом, как правило, выполняется анастомоз почечной артерии трансплантата с внутренней подвздошной артерией, а почечная вена анастомозируется с наружной подвздошной веной по типу "конец в бок". Затем восстанавливается непрерывность мочевыводящих путей с помощью различных методик.

Впервые ортотопическая трансплантация печени была выполнена в 1963 году Т.Е. Старлзом (T.E. Starzl) в Денвере (США), а гетеротопическая - в 1964 году К. Абсолоном в Миннеаполисе. К сожалению, больные погибли, как и следующие 7 пациентов, оперированных в Колорадо, Париже и Бостоне. Только в 1968 году Т. Старлз сообщил о первом выжившем больном после трансплантации печени. В начале 80-х годов XX-го века после создания циклоспорина А, детальной разработки техники операции и методов консервации печени, трансплантация печени стала находить широкое применение. Национальный институт здоровья США в 1983 году установил, что пересадка печени является методом выбора лечения ряда больных с заболеваниями печени в терминальной стадии. К концу 1993 года в мире было около 200 центров трансплантации печени, в которых выполнено более 30000 операций. При этом в течение только 1993 года произведено около 5000 трансплантаций печени. К 1996 году в мире был накоплен опыт более 35000 трансплантаций печени, а к 2001 году – около 50000. К настоящему времени трансплантация печени стала достоянием многих специализированных центров мира. Донорская печень имплантируется в ортотопическую позицию с последовательным формированием верхнего и нижнего кава - кавальных и портального венозных анастомозов "конец в конец", артериальной (печеночной артерии) и последующей билиарной реконструкцией.

В нашей стране в последние годы также выполнено несколько трансплантаций этого органа в Российском научном центре хирургии и Институте трансплантации органов и тканей.

Рис. 144. Трансплантация печени Схема имплантации донорской печени в ортотопическую позицию. 1.Верхний (поддиафрагмальный) кава-кавальный анастомоз

2. Нижний (подпеченочный) кава-кавальный анастомоз

3. Порто-портальный анастомоз

4.Реконструкция общей печеночной артерии

5. Холедохо-холедохеальный анастомоз (реконструкция общего желчного протока на Т – образном дренаже)

6. Ушитое ложе желчного пузыря после холецистэктомии.

Показаниями к пересадке печени являются циррозы печени, врожденная патология в виде билиарной атрезии и ферментопатии, первичные злокачественные опухоли печени,

синдром Бадда - Киари, а также ряд патологических состояний, сопровождающихся необратимой острой печеночной недостаточностью.

Трансплантация поджелудочной железыостается единственным методом лечения инсулинзависимого сахарного диабета. Это дает надежду добиться инсулиннезависимого эугликемического статуса. Тем не менее, платой за нормогликемию после успешной трансплантации ПЖ является необходимость постоянного приема иммуносупрессивных препаратов. У больных с уремической стадией диабетической нефропатии, нуждающихся в диализе и пересадке почки, также необходима трансплантация ПЖ. Первая пересадка сегмента ПЖ больному с сахарным диабетом была выполнена в Университете Миннесоты Т.Р. Келли и У. Лиллехаем 17 декабря 1966 года. В течение определенного времени этой проблемой занимались единичные коллективы. Постепенно число трансплантации ПЖ значительно увеличивалось. На октябрь 1990 года в мире было зарегистрировано 1021 пересадка ПЖ, а к началу 1994 года в международный регистр трансплантаций ПЖ (International Pancreas Transplant Registry) внесено около 5000 пересадок ПЖ. По данным Международного общества трансплантологов к 31 мая 1995 года в мире произведено 6856 трансплан­таций ПЖ., а к середине 1997 года в мире насчитывалось более 12000 трансплантаций ПЖ. Раньше одним из показаний к трансплантации ПЖ был ювенильный сахарный диабет в стадии диабетической нефропатии. Модернизация техники трансплантации, а также разработка комплекса мероприятий, направленных на профилактику отторжения трансплантата позволили получить ощутимый прогресс в области трансплантации ПЖ. Выделяют следующие группы кандидатов на пересадку ПЖ: 1) больные с пред- и уремической стадиями диабетической нефропатии (по данным разных авторов, 75% реципиентов этой группы становятся инсулинонезависимыми в течение 1 года после трансплантации); 2) больные без уремии, но с осложнениями, обусловленными течением диабета (нейропатия, ангиопатия, ретинопатия, нефропатия, лабильность течения с отсутствием предвесников гипогликемии; 3) больные без уремиии и без осложнений диабета, но плохо переносящие инсулин. При прогресировании нефропатии требуется также пересадка почки. Доказано, что у 90% иммуносупрессия переносится легче, чем лечение инсулином. ПЖ пересаживается также при хроническом панкреатите в стадии выраженной панкреатической недостаточности, а также при опухолях ПЖ. В основном трансплантация ПЖ выполняется от доноров-трупов. Тем не менее, имеется немало сообщений о пересадке сегмента ПЖ от живых доноров-родственников.

Забор и пресервация (хранение) трансплантируемого органа являются основными направлениями, обеспечивающими успешную трансплантацию ПЖ. Методы хранения: простое погружение в специальный раствор, постоянная перфузия пульсационными или роликовыми аппаратами без или с охлаждением. Существующие пресервирующие растворы: Коллинза, Евроколлинза, SGF III, SGF IY, UW и другие. Результаты проведенных исследований показали, что наиболее эффективны для пресервации гиперосмолярные коллоидные растворы. В период развития и становления пересадки ПЖ использовалась техника панкреатодуоденальной трансплантации. Однако из-за большого числа осложнений от этой методики отказались. Стала применяться сегментарная пересадка ПЖ с энтеральным или мочепузырным дренированием панкреатического протока. С середины 80-х годов в связи с появлением новым схем иммуносупрессии и методов наложения аппаратного шва, снова стала широко использоваться трансплантация панкреатодуоденального комплекса. При этом пересаживаемый орган размещается в правый или левый боковой канал. Сейчас при наложении сосудистого анастомоза чаще осуществляется вшивание аортальной площадки, содержащей устье чревного ствола и верхнебрыжеечной артерии в наружную подвздошную артерию. Для управления экзокринной секрецией трансплантата используются различные методики: пломбировка панкреатического протока полимерами, дренирование протока в тонкую кишки или в мочевой пузырь. Иммуносупресивная терапия состоит из 4 компонентов: антиген Т-лимфоцита человека или антимоноцитарный глобулин; большие дозы стероидов; азатиоприн и циклоспорин А. В последние годы разрабатываются новые препараты группы иммуносупрессантов. Тем не менее, для уменьшения риска инфекционных осложнений и отторжения трансплантата исследования направлены на повышение толерантности трансплантатов путем их многократного типирования и ипользование по возможности доноров-родственников. Таким образом, органную пересадку ПЖ можно считать наиболее эффективным методом лечения осложненного инсулинзависимого сахарного диабета. В пре- и уремической стадии диабетической нефропатии это единственно возможный способ спасения жизни больного. Тем не менее, риск органной трансплантации ПЖ все же остается достаточно высоким.

Достойное применение нашла пересадка костного мозга. До настоящего времени не получила широкого распространения пересадка тонкого кишечника, которую впервые выполнил в Бостоне Fischer в 1963 году. Показаниями для пересадки селезенки являются случаи тяжелой формы гемофилии А. Стала широко использоваться имплантация культур клеток. Трансплантируемые культуры клеток и тканей (клеточная трансплантационная терапия "сell transplantation therapy") дают возможность восстановления отдельных пораженных органов. В лечении сахарного диабета стала широко использоваться аллотрансплантация островковых клеток поджелудочной железы. В лечении печеночной недостаточности применяется методка экстракорпорального подключения изолированных донорских гепатоцитов. Накоплен большой положительный опыт экстракорпоральной перфузии ксеноорганов (прежде всего печени и селезенки) при лечении полиорганной недостаточности. Применяется искусственное оплодотворение с помощью культуральной техники.

Следовательно, трансплантация является одним из самых перспективных направлений медицины, так как является единственным радикальным методом лечения больных с различной патологией жизненно важных органов в терминальной стадии.