Ригидная бронхоскопия

Несмотря на популярность волокон­но-оптической бронхоскопии, мно­гие грудные хирурги по-прежнему отдают предпочтение ригидной бронхоскопии при локализации бронхиальных опухолей и удалении инородных тел или дилатации стрик­тур. Хотя этот инструмент может использоваться опытным специалис­том и при местной анестезии, ри­гидная бронхоскопия чаще прово­дится во время общей анестезии.

Ригидный бронхоскоп представ­ляет собой длинную металлическую трубку с суживающимся концом.

Наиболее часто используется мо­дель Negus. Выбирается бронхоскоп соответствующего размера, и голо­ва пациента позиционируется на подушке таким образом, чтобы шея была слегка согнутой. Голова за­прокидывается; на верхние зубы помещается защитная прокладка или протектор; средний палец левой руки врача располагается на верх­нем левом втором резце (или в соот­ветствующей позиции при отсутст­вии данных зубов). Бронхоскоп, удерживаемый правой рукой, вво­дится в рот вдоль левого среднего пальца по средней линии к альвео­лярной границе. Указательным и большим пальцами левой руки под­держивают бронхоскоп по мере его продвижения, стараясь не касаться зубов. Бронхоскоп проводится в рот в заднем направлении до тех пор, пока не визуализируется маленький язычок. Теперь кончик бронхоскопа и часть альвеолярной границы рас­полагаются по срединной линии. При сохранении срединного положе­ния проксимальный конец бронхо­скопа направляют под углом вниз, манипулируя при этом его кончи­ком, вплоть до визуализации над­гортанника. Кончик проводят за надгортанник, затем вперед и вверх до тех пор, пока не появятся го­лосовые связки, и, наконец, вводят в трахею.

Теперь можно опустить голов­ной конец стола или осторожно уда­лить подушку, при этом хорошо обозревается вся трахея. При продвижении инструмента становится видна карина. Для продвижения бронхоскопа в один из главных бронхов голову пациента поворачи­вают в противоположную сторону с целью расположения бронха по линии рта. Карина и главные бронхи наблюдаются через бронхоскоп в том виде, как это показано на рис. 18.3.

Ригидная бронхоскопия может вызвать бронхоспазм или сердечные аритмии и нарушить вентиляцию. Поэтому необходимы адекватная аналгезия и миорелаксация для

обеспечения введения инструмента и устранения рефлексов при стиму­ляции респираторного тракта. Дол­жен поддерживаться адекватный га­зообмен. Желательно быстрое вос­становление сознания, что вернет пациенту способность откашливать мокроту или кровь.

Иногда используется топическая аналгезия, метод, аналогичный опи­санному для трахеальной интубации в главе 11 (том 2).

При проведении ригидной брон­хоскопии у детей некоторые анесте­зиологи используют ингаляционную анестезию галотаном. Ребенок глу­боко анестезируется с помощью летучего анестетика, и бронхоскопия осуществляется при спонтанном ды­хании воздухом через инструмент. Глубина анестезии прогрессивно уменьшается, и бронхоскоп может временно удаляться для углубления анестезии.

про

Рис. 18.3. Бронхиальное дерево и бронхоскопическая картина.

Более часто применяется внутри­венная анестезия. После преоксиге-нации индуцируется легкий наркоз с помощью в/в анестетика, напри­мер пропофола. Для обеспечения миорелаксации используется суксаметоний. Легкие раздуваются кис­лородом через лицевую маску и проводится бронхоскопия. При на­личии показаний вводятся дробные дополнительные дозы в/в анестети­ка и суксаметония. ИВЛ обычно проводится с использованием ин­жектора, подающего струю газа под высоким давлением через бронхо­скоп. В качестве несущего газа мо­жет использоваться кислород или энтонокс.

Выброс газа засасывает воздух и приводит к раздуванию легких. Выдох осуществляется через брон­хоскоп и вокруг него. Очень важен правильный выбор размера инжек­тора (табл. 18.1). Высокочастотная ИВЛ с положительным давлением (при частоте 100-300 дыханий в ми­нуту) может использоваться во вре­мя бронхоскопии. Этот метод уст­раняет засасывание газа и обеспе­чивает вентиляцию неразбавленной анестетической газовой смесью.