Переломы средней зоны лица у взрослых. Изолированные повреждения верхней челюсти встречаются почти в 3-5 раз реже, чем нижней

Изолированные повреждения верхней челюсти встречаются почти в 3-5 раз реже, чем нижней. Обычно они проходят по альвеолярному отростку этой кости, пе­ресекая корни зубов, и являются следствием прямого воз­действия травмирующей силы. Линия перелома имеет ду­гообразный ход и отделяет альвеолярный отросток от тела челюсти (рис. 6.10). Смещения отсутствуют или очень не­велики и направлены по ходу действия травмирующей силы. Частота таких повреждений составляет 10-12 % от всех переломов средней зоны лица. Рентгенологически они выявляются с трудом. Извилистость линии перелома, ее прохождение в области корней зубов и отсутствие сущест-

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 217

Рис 6 10 Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти, повреждено дно полости носа, имеются мелкие костные осколки lJ вывихнут из лунки Поврежден межальвеолярный гребень между |_1 и \_2

венного диастаза между фрагментами далеко не всегда по­зволяют отчетливо увидеть ее. Существенно лучше выяв­ляются эти повреждения при одновременном переломе или вывихе зубов, особенно если они сопровождаются увеличе­нием периодонтальных щелей и нарушением хода корне­вых каналов.

Наиболее четко эти переломы обнаруживаются на прямых панорамных снимках верхней челюсти. Нередко при подозрении на травму альвеолярного отростка прихо­дится повторять исследования через 2-4 дня, так как рас­сасывание костной ткани в краевых участках фрагментов приводит к увеличению ширины линии перелома и облег­чает диагностику. Легче распознаются травмы в участках челюсти, лишенных зубов. Иногда краевой участок линии перелома приобретает вертикальный ход и проходит через стенку альвеолы. В этих случаях может появиться симп­том локального расширения периодонтальной щели в ка­ком-либо участке одной из лунок.

Если повреждения верхней челюсти проходят по дну верхнечелюстной пазухи, на увеличенных панорамных рентгенограммах и ортопантомограммах удается увидеть

не только повреждение сте­ нок синуса, но и пристеноч- ное утолщение слизистой оболочки или выпот.

Изолированные поврежде­ ния тела верхней челюсти и ее отростков встречаются реже, чем сочетанные пере­ ломы различных костей средней зоны лица. Лобный отросток верхнечелюстной кости обычно ломается вме­ сте с телом, но последний перелом выявляется с тру­ дом. Как правило, повреж­ денный фрагмент смещается в полость носа, вызывая раз­ рушение передних решеток и перелом стенки грушевид­ ного отверстия. Возникает деформация внутренней час­ ти нижнеглазничного края и нарушение целости дна орбиты. При рентгенологи­ ческом выявлении таких по­вреждений особенно эффективны зонограммы, выполнен­ные на ортопантомографе «Зонарк». Они имеют все пре­имущества перед обзорными снимками, которые даже при сочетании нескольких рентгенограмм в разных проекциях не позволяют увидеть всех линий перелома (рис. 6.11 и 6.12).

Классические переломы костей средней зоны лица по типу Ле Фор I, II, III встречаются в настоящее время редко. Травмы этой области черепа обычно являются след­ствием транспортных катастроф или производственных аварий, часто комбинируются с повреждениями других от­делов лицевого, мозгового черепа и его основания и отли­чаются большим разнообразием хода линии перелома. Их клинические проявления сочетают в себе не только симп­томы нарушения целости костей черепа и мягких тканей лица, но и нарушения функции ряда жизненно важных

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 219

Рис 612. Зонограмма средних отделов лицевого черепа того же больного. Видно смещение скуловой кости внутрь, повреждение нижней стенки верхнечелюстной пазухи, лобного отростка верхней челю сти слева со смещением его внутрь. Повреждение стенок левого решетчатого лабиринта, перелом перегородки носа в верхней и нижней трети. Выявляется пристеночное утолщение слизистой оболочки на наружной и нижней стенках верхнечелюстных пазух и выпот с обеих сторон

органов: зрения, носового дыхания, обоняния, речеобразо-вания и жевания.

Функциональные нарушения в этих случаях обусловле­ны чаще всего скелетными нарушениями, приводящими к смещению глазного яблока, повреждением воздухонос-ных путей, перерыву нервных стволов, травме мускулату­ры. Большая часть больных с этими повреждениями в остром периоде находится в тяжелом состоянии, поэтому их рентгенологическое исследование должно основываться на использовании наиболее простых и эффективных мето­дик.

Максимальные удобства дляисследования таких паци­ентов предоставляетортопантомограф «Зонарк», который позволяет осуществлятьсерию различных зонограммчере­па в горизонтальном положении пациента, никудаего неперемещая, а сопоставление клинических показателей и Данных зонографии позволяет разделить переломысреднейзоны лица нанесколько групп.

Рис. 6.13. Зонограмма средней зоны лицевого черепа. Перелом скуло-глазнич-ного комплекса справа: оскольчатый перелом скуловой кости, отрыв ее лобного отростка, разрыв скуло-лобного шва, перелом дна орбиты, крыла основной кости вблизи наружной стенки ор­биты, нижнеглазничного края, наружной стенки верхнечелюст ной пазухи и утолщение слизистой оболочки в просвете этой па­зухи

1. Повреждения скуло-орбитального комп­лекса. Для них характерны разрыв лобно-скулового шва, нарушение целости наружной стенки орбиты и нижнеглазничного края в наружной его трети. При этом перелом малого крыла основной кости обычно бы­вает оскольчатым и сопровождается смещением оскол­ков на небольшое расстояние в полость глазницы. Ску­ловая кость может повреждаться в области тела или целиком отделяться от всех мест своего прикрепления и смещаться вниз, внутрь или кнаружи. В этих случаях возникает максимальное нарушение эстетических про­порций лица (рис. 6.13).

2. Повреждение носо-орбитального комп­лекса. Для этих переломов характерно нарушение це­лости носовых костей, внутренней стенки орбиты и слезной кости, перелом перпендикулярной пластинки решетчатой кости, сошника и перегородки носа, проды­рявленной пластинки и клеток решетчатого лабиринта,

_РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 221

Рис. 6.14. Зонограмма средних отделов лицевого черепа. Повреждение верх ней, внутренней и нижней стенок правой орбиты, решетчатых лабиринтов, костей и перегородки носа, сошника. Дефект чешуи лобной кости. Перелом наружной стенки верхнечелюстной пазухи. Разрыв нижней носовой раковины справа и отрыв средней носовой раковины. Киста левой верхнечелюстной пазухи. Повреждение крыши решетчатого лабиринта и его перпендикулярной пластинки

нарушение целости корня носа и стенок лобной пазухи (рис. 6.14). Из всех повреждений костей средней зоны лица именно эти переломы чаще всего сопровождаются повреждениями основания черепа в области передней черепной ямы и передних клиновидных отростков. Наблюдается также нарушение целости стенок основно­го синуса, сопровождающееся рентгенологическими проявлениями сфеноидита (рис. 6.15). Такие переломы часто приводят к нарушению слезно-носовых путей, ко­торые можно обнаружить при дакриоцистографии. Иногда при травмах этой локализации наблюдается также нарушение целости верхней стенки орбиты и по­вреждения чешуи лобной кости. Нижнеглазничный край при этих повреждениях оказывается деформиро­ванным в центральном или внутреннем отделах. Линия перелома нередко проходит через стенки нижнеглаз­ничного отверстия, что сопровождается нарушением чувствительности кожи щеки.

Обе вышеперечисленные группы переломов, как пра­вило, приводят к наруше­нию целости костей орби­тального дна и могут вызы­вать опускание глазного яб­лока, вплоть до его смеще­ния в верхнечелюстную па­зуху. Перелом костей дна орбиты не всегда удается различить даже на серии то-мограмм. При панорамной зонографии он обнаружива­ется всегда, но не обязатель­но в полном объеме. На па­норамной зонограмме сред­них отделов лицевого чере­па симптомом повреждения орбитального дна в пере­днем отделе является значи­тельная деформация ниж­неглазничного края, его

смещение или дефект костного контура (см. рис. 6.13 и 6.14). Если повреждены центральные и задние отделы ор­битального дна, заметно видоизменяется и деформируется дугообразная выпуклая кверху линия, являющаяся ото­бражением и крыши верхнечелюстного синуса. При кост­ных дефектах в этой стенке линия орбитального дна исче­зает совсем или на каком-то отрезке. В ней могут обнару­живаться просветления, нарушения плавной выпуклости или непрерывности, картина осколков. В ряде случаев бо­лее наглядными являются зонограммы, выполненные на более глубоком от поверхности кожи срезе — 25 мм. Кли­нические повреждения орбитального дна сопровождаются симптомом диплопии, либо постоянной, либо возникаю­щей при взгляде вверх, вниз, по сторонам. Смещение глаз­ного яблока выявляется при послойной рентгенографии по появлению дополнительной тени в верхней половине вер­хнечелюстного синуса, отчетливо выявляющейся при со­хранении воздушности пазухи. При обширных переломах стенок орбиты в ряде случаев

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 223

целесообразно производить зонограммы, на которых ото­бражаются отверстия зрительных нервов и могут быть об­наружены нарушения кольцевидной тени этого отверстия. На этих снимках также хорошо очерчивается верхнеглаз­ничная щель, изменение ширины которой свидетельствует о переломе тонких костных стенок в области вершины пирамиды.

Переломы средней зоны лица чаще бывают двусторонни­ми, но ход линии перелома на каждой стороне отличается асимметричностью. Верхнечелюстные пазухи нередко вов­лекаются в процесс вследствие нарушения целости их сте­нок, излияния крови в полость, что в дальнейшем приво­дит к развитию гайморита. Частота повреждений стенок грушевидного отверстия, носовых раковин и клеток ре­шетчатого лабиринта приводит к нарушению оттока содер­жимого из верхнечелюстных синусов и хронизации их вос­паления. Нередко повреждается и лобная пазуха, однако воспаления ее слизистой оболочки возникают реже и не носят хронического характера.

На протяжении ряда лет мы сопоставляли результаты использования у больных с переломами костей средней зоны лица панорамной зонографии, традиционных спосо­бов рентгенографии (в полуаксиальной проекции и эксцен­трической прямой проекции для зоны орбит) и томо­графии с интраоперационными находками. Оно показало преимущества панорамной зонографии, которая выявляет от 90 до 94 % всех повреждений костей средней зоны лица, объективно передает направление смещения фраг­ментов, удобна при выполнении. Более уязвима пано­рамная зонография при распознавании повреждений внут­ренних стенок глазниц, которые сопровождаются лишь изменением интенсивности тени этой стенки или наруша­ют ее непрерывность, что заметно, если тонкие костные фрагменты имеют достаточно большие дефекты.

У группы больных проведено сопоставление результатов использования панорамной зонографии, компьютерной то­мографии и интраоперационных данных.Обнаружено, чтопреимуществом КТ является более четкая и наглядная демонстрация переломов внутренней стенки глазницы, иногда задних отделов решетчатого лабиринта, а также Деталей повреждения основания черепа.В остальном дан-

—k ^^в ные обеих методик совпа-

^^^ ^^^В дают, что подчеркивает

^^& ^^^Н ценность панорамной зо-

^^^& ^^^^Н нографии, отличающейся

^^^В ^^^^^| простотой и удобством

^^^и ^^^^^1 выполнения, быстрым

^^^fi. ^^^^^H предоставлением инфор-

^^В^_ ^^^^^В мации и низкой лучевой

^^^IH|L ^^^^^H нагрузкой на пациентов.

^^НвИ^В ^^Я^^В Среди одиночных по-

^^^Ц^^^В /^.f^^f^l вреждений костей сред-

^^———Нг ^^В^^Н ^{неи зоны} лица преобла-

^^^^Шш ' ^^^^Ц дают переломы носовых

^^^ИИг J^^^^^B костей и скуловой дуги

^^ИНг ^^^^И ^(рис- ^6Л6»д " ^{б; 1}-²⁶)-

^И——" ч^^^НВ Диагностика первых

•iJ^^^^^ll сложностей не представ-б ^flHIHH ляет, если имеется сме­ щение фрагментов. Ма­ лоопытные специалисты могут ошибочно прини­ мать за линию перелома

швы между носовыми костями. При дифференциальной диагностике следует учитывать, что линии перелома шире межкостных швов, имеют более прямолинейный ход и четкие контуры. Если повреждение скуловой дуги сопро­вождается смещением фрагментов в ее средней части, нарушается открывание рта. Соприкосновения отломков скуловой дуги с венечным отростком, которое авторы счи­тают причиной нарушения движения нижней челюсти, не происходит.

Изолированные повреждения скуловой кости обычно возникают на месте действия прямой травмирующей силы и имеют характер компрессионного перелома ее тела. Если одновременно повреждается место шва, соединяющего ску­ловую и верхнечелюстную кости, нарушается целость нижнеглазничного отверстия, возникают повреждения нижнеглазничного нерва с парестезией кожи щеки и сме­щения глазного яблока.

Переломы костей средней зоны лица требуют диагности­ки в кратчайшие сроки с возможно более точным опреде-

_ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 225

лением всего объема скелетных повреждений, так как спа-яние фрагментов осуществляется в значительно более ко­роткие сроки, чем в других отделах скелета, и даже при наличии смещения фрагментов. В результате возникают деформации и нарушения функций различных органов, лечение которых требует обширных костно-реконструктив-ных и пластических операций. Как показывают рентгено­логические данные и результаты оперативного лечения больных с посттравматическими деформациями, костная консолидация смещенных фрагментов отсутствует, и меж­ду отломками образуются соединительнотканные сраще­ния, позволяющие в отдаленные периоды после травмы увидеть ход линий перелома.

Травматический гайморит, сопровождающий переломы костей средней зоны лица, диагностируется только при послойной рентгенографии, так как отечность мягких тка­ней щечной области может симулировать затемнение при­даточной пазухи на обзорной рентгенограмме. Для выяв­ления выпота исследование необходимо осуществлять в вертикальном положении головы пациента. Поэтому при отсутствии аппарата, позволяющего проводить вертикаль­ную линейную томо- или зонографию придаточных пазух, можно пользоваться ортопантомографией. Следует изучать состояние не только верхнечелюстных, но и других прида­точных пазух носа, воспаление которых сопутствует по­сттравматическому гаймориту.

Рентгенодиагностика переломов лицевого черепа у детей имеет ряд особенностей и нередко трудна вследствие мало-симптомности и нехарактерности клинической картины. Трудности оценки создают постоянно меняющиеся особен­ности формирования зачатков зубов и отсутствие у детей больших смещений фрагментов, поэтому нередко прихо­дится тщательно сопоставлять рентгенологические карти­ны симметричных отделов лицевого черепа.

Для детского возраста считаются характерными поднад-костничные переломы и надломы. Но и типичные перело­мы со смещением фрагментов не являются чрезвычайной редкостью. Поднадкостничные переломы чаще встречают­ся у детей младших возрастных групп и особенно харак­терны для первых трех лет жизни. Чаще встречаются оди­ночные повреждения.

Изолированные повреждения подбородочного отдела нижней челюсти возникают в месте приложения действу­ющей силы. При этом большого расхождения отломков не наблюдается, что объясняется уравновешивающей силой тяги жевательной мускулатуры, действующей в одинако­вой степени на обе половины кости. Линия перелома обыч­но проходит не строго по центру подбородка, а отклоняет­ся, огибая подбородочный бугор.

Одинарные переломы тела нижней челюсти у детей воз­никают вследствие прямого приложения силы и сопровож­даются смещением отломков в тех случаях, когда линия перелома проходит вертикально. Меньший отломок, как правило, смещается кверху и разворачивается внутрь, а больший — вниз, назад и в сторону перелома. Степень смещения фрагментов увеличивается по мере удаления пе­релома от центра нижней челюсти. Прикус значительно нарушается. При косом или зигзагообразном направлении линии перелома смещения отломков может и не быть.

Использование компьютерной томографии при повреж­дениях лицевого черепа, особенно костей средней зоны лица, позволяет детально продемонстрировать не только весь объем скелетных повреждений, но и обнаружить по­вреждения зрительного нерва, глазного яблока, глазодви-гательных мышц, тканей мозга. Более наглядно определя­ются травмы внутренней стенки орбиты и задних отделов решетчатого лабиринта (рис. 6.17, а и б). В то же время при сопоставлении результатов компьютерной томографии и панорамной зонографии при переломах костей средней зоны лицевого черепа существенных различий в распозна­вании скелетных повреждений не определяется.

Заживление костной ткани после повреждения — слож­ный биологический процесс, который проходит несколько стадий. В течение первых 5-7 дней происходит рассасыва­ние некротизированных участков кости в краевых отделах костных фрагментов. В его осуществлении принимает уча­стие излившаяся в область перелома кровь. Нарушения кровотока, вызванные сдавлением сосудов и отечной жид­костью, способствуют развитию остеопоротической пере­стройки в краевых участках костных фрагментов. Одно­временно начинаются разрастания мезенхимальной ткани, склеивающей костные отломки. В рентгенологическом

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 227

Рис. 6.17. Компьютерные томограммы больных с переломом зон: а— скуло-орбита^ьной; б — носо-орбитальной. Видны скелетные поврежде­ния, смещение левого глазного яблока, повреждение зрительного нерва

изображении эта стадия характеризуется увеличением ди­астаза между фрагментами и появлением неровности и зон остеопороза краевых участков. Именно поэтому при сомне­нии в наличии перелома снимки следует повторить через 2-5 дней, когда картина повреждения становится более очевидной. Этот прием особенно целесообразно использо­вать при затруднениях в обнаружении изолированных по­вреждений альвеолярных отростков.

В течение последующих 10-45 дней происходит форми­рование провизорной костной мозоли, которая образуется рыхлой соединительной тканью, фиксирующей костные фрагменты. В толще ее формируется остеоидная ткань. Одновременно отмечается пролиферация клеток периоста и эндоста. Наличие мелких отломков стимулирует превраще­ние мезенхимальных элементов в остеоидную ткань и фор-

мирование будущей костной мозоли. Рентгенологически эта фаза характеризуется постоянством ширины ли­нии перелома, отсутствием смещения фрагментов, по­степенно нарастающей чет­костью и ровностью их кон­туров (рис. 6.18 и 6.19). К концу второго месяца от мо­мента травмы остеоидная костная мозоль обызвествля-ется, превращаясь в кост­ную.

Период декальцинации краевых зон костных отлом-ков, занимающий первые 2 недели, не сопровождает­ся изменениями уровня Са и Р в плазме крови, однако эти микроэлементы в боль­шом количестве накаплива­ются в области поврежде­ния. Деминерализация тесно связана с сосудистой гипере­мией, которая возникает под воздействием гистаминов и ацетилхолина, выделяющихся при повреждении. Начиная с 7-8-го дня в крови растет уровень алкалин-фосфатазы — фермента, выделяющегося хрящевыми клетками и остеоб­ластами. Ее показатели могут увеличиваться в 6-7 раз против нормы, что свидетельствует об усиленном костеоб-разовании. Под воздействием фермента в жидкости, омы­вающей концы поврежденной кости, резко возрастает уро­вень Са. Увеличение уровня алкалин-фосфатазы длится около 10 недель — весь период активного формирования остеоидной или хрящевой ткани.

Процесс заживления переломов не ускоряется введени­ем избыточных количеств кальция извне. Сокращения сроков заживления можно достигнуть, лишь воздействуя на стадию декальцинации и устраняя факторы, удлиняю­щие ее, в частности бездействие, плохую фиксацию отлом-ков.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 229

В поздних стадиях полно­та и совершенство заживле­ния переломов зависят от уровня кровоснабжения об­ласти повреждения и функ­циональной нагрузки.

При неосложненном тече­нии процессов заживления и отсутствии большого ди­астаза между фрагментами к концу третьего месяца от момента травмы образова­ние костной мозоли завер­шается. Однако формиро­вание ее на этом не закан­чивается, и в последующие 5-6 месяцев происходит ко­личественная и структурная перестройка мозоли с реор­ганизацией соответственно строению данной анатоми­ческой области. При этом избыточные количества кос­тной ткани рассасываются, формируется функциональное направление костных балок в соответствии со статико-ди-намическими условиями.

Первые рентгенологические симптомы образования кос­тной мозоли появляются в основании нижнечелюстной ко­сти в виде обызвествления, образующего нежные костные мостики, перекидывающиеся через линию перелома. На остальном протяжении костное спаяние фрагментов ниж­ней челюсти проявляется нарастающей нечеткостью их границ и появлением облаковидной тени мозоли, наслаи­вающейся на линию перелома. Интенсивность ее постепен­но нарастает. Линия перелома остается видной на рентге­нограммах на протяжении многих месяцев, а иногда и более года.

На закономерность динамики течения первых этапов за­живления повреждений в рентгенологическом изображе­нии влияет в основном полнота иммобилизации фрагмен­тов и величина диастаза между ними. Сроки образования

и перестройки костной мозоли существенно короче у лиц молодого возраста. На последние этапы оказывает также воздействие общее состояние организма, наличие функци­ональной нагрузки.

Заживление повреждений костей различного типа отли­чается известными особенностями. Наиболее выраженны­ми регенераторными потенциалами обладает надкостница, поэтому сращение костей, имеющих достаточно активный периост, происходит в более короткие сроки. Кости сред­ней зоны лицевого черепа часто срастаются за счет пре­имущественной эндоосальной мозоли. Спаяние фрагментов соединительной тканью осуществляется относительно быс­тро — в течение 2-3 недель, даже при наличии неустра­ненных смещений. Вместе с тем, как показывает исследо­вание больных с посттравматическими деформациями, дальнейшее превращение соединительнотканной мозоли в костную при диастазе фрагментов не происходит, и даже через много лет на рентгенограммах хорошо виден ход линии перелома.

При недостаточно плотном соприкосновении фрагментов нижней челюсти или сохранении их подвижности «мяг­кая» мозоль превращается в костную через длительно су­ществующую хрящевую стадию, и сроки заживления пе­реломов также возрастают. Наиболее быстрой динамикой заживления отличаются повреждения мыщелкового отро­стка, при которых уже через 3-4 месяца линия перелома рентгенологически не выявляется. Как показали наши ис­следования, проведенные совместно с А. С. Кокоткиной (1969), рентгенологическая перестройка костной мозоли у лиц, страдающих активным пародонтитом, существенно запаздывает по сравнению с больными, имеющими неиз­мененный пародонт.

Особенности заживления повреждений различного типа заставляют рекомендовать следующую схему динамическо­го рентгенологического наблюдения за больными: при пе­реломах нижней челюсти первый снимок, произведенный сразу после травмы, дублируется после фиксации фрагмен­тов. Второе исследование при переломах нижней челюсти осуществляется через 5-7 дней, а в последующем через 2 недели, полтора месяца и с интервалами в 2-3 месяца. В поздние сроки контролируется состояние височно-ниж-

_ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 231

нечелюстных суставов. При переломах костей средней зо­ны лица контрольная рентгенограмма осуществляется после репозии отломков, а затем через 3-4 недели. При наличии травматического гайморита послойные снимки могут делаться с более коротким интервалом. Естественно, появление клинических признаков какого-либо осложне­ния в корне меняет данную схему наблюдения. Следует указать, что при наличии тепловизора динамика течения воспаления придаточных пазух хорошо контролируется термограммами. У детей интервалы между снимками со­кращаются под контролем клинических показателей.

Осложнением переломов, помимо деформаций различно­го типа и анкилозоввисочно-нижнечелюстных суставов,могут быть хроническиевоспалительные поражения раз­личных пазух, включаяосновную, которые при переломахкостей средней зоны лицанаблюдаются, по нашим дан­ным, почти в 30 % случаев.