Табель оснащения рентгенодиагностических кабинетов стоматологических поликлиник

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

Окончание табл. 1.1

Расширение стоящих перед черепно-лицевой рентгеноло­гией задач невозможно без существенного видоизменения спектра используемых в широкой практике рентгенологи­ческих методик. В противоположность другим клини­ческим дисциплинам, где разработаны многочисленные новые способы лучевой и нелучевой диагностики, практи­ческая стоматология все еще традиционно базируется на использовании очень небольшого числа способов внутри- и внеротовой рентгенографии.

Основой рентгенологического исследования при большин­стве заболеваний зубов и пародонта по-прежнему служит внутриротовая рентгенография. В настоящее время существуют четыре ее методики, используемые при съемке зубов, пара- и периодонта: рентгенография периапи-кальных тканей по правилу изометрической проекции, интерпроксимальная (bite wings-рентгенография), съемка вприкус (окклюзионная) и рентгенография с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей.

На протяжении 60 лет в рентгенодиагностике заболева­ния зубов в основном применялась методика съемки по пра­вилу биссектрисы или изометрической проекции, разрабо­танная Cies^inski (1907). Основной задачей исследований по этой методике является получение четкого изображения пе-риапикальных тканей, поэтому центрация луча осуществ­ляется на проекцию на кожу лица вершин корней различ­ных зубов верхней и нижней челюстей. На верхней челюсти они проецируются по линии, соединяющей крыло носа и козелок уха, а на нижней — по линии, проходящей парал­лельно краю нижней челюсти на 1 см выше него. Метод является способом близкофокусной контактной рентгено­графии и осуществляется с помощью дентальных аппаратов различного типа. С этой целью используется выпускаемый с 1982 г. отечественный аппарат 5Д2, имеющий тубус-цен -тратор длиной 15 см (рис. 1.1). Питание током 7 мА осуще­ствляется при стабильном напряжении 50 кВ. Съемка зу­бов разных групп варьируется лишь экспозицией с восемью уставками: от 1 до 25 мАс.

Для сокращения затрат времени выбор уставок произво­дится с помощью кнопочного переключателя на настенном пульте управления. На последнем расположены также се­тевой выключатель, сигнальные лампы включения сетевого

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1.1. Отечественный дентальный аппарат 5Д2

напряжения ивыносная кнопка управления.Повторныйснимок может быть выполнен с перерывомне менее 3 мин(для охлаждениярентгеновской трубки).

Назначение конуса рентгеновскойтрубки — сохранитьпостояннымкожно-фокусное расстояниеи унифицироватьусловия рентгенографии засчет коллимациирентгеновско­го пучка.Для этого служит сам конус,изготовляемый изпластмассы, и алюминиевая диафрагмав его основании,фильтрующая рентгеновские лучи иограничивающая раз­меры поля.Без коллимации пучкарентгеновских лучейДентальные аппараты при съемке срасстояния 15 см дают круглое поле диаметром до 12 см,которое необходимоуменьшить до 4-6 см. Наиболее эффективное излучение при 50 кВ дает алюминиевый фильтртолщиной 2 и 2,5 мм,если излучение более жесткое.

Аппарат питается от сети напряжением220 В (допусти­мые пределы изменения ±22 В), частотой50 Гц (±1 Гц);

сопротивление сети не более 1,6 Ом. Наибольшаяпотребля­емая мощность не превышает 1,3 кВ-А. Аппаратдолжен

быть заземлен. Подводка питания и заземление осуществ­ляются через двухполюсную вилку с заземляющим контак­том. Внутри тубуса устанавливаются сменные диафрагмы, создающие в плоскости вершины тубуса круглое поле диа­метром 45 мм или прямоугольное поле сечением 40х45 мм. Без сменных диафрагм рабочий пучок излучения в этой плоскости имеет круглое сечение диаметром 60 мм. Штатив аппарата крепится на высоте 150 см над полом. Подго­ловник закрепляется отдельно на стене в наиболее удобном месте, ориентировочно на высоте 107 см над полом. В ком­плекс аппарата входит рентгенозащитный фартук для пациентов. Масса аппарата не превышает 25 кг.

С 1993 г. выпускается новый отечественный дентальный аппарат 6Д4, имеющий более мощную рентгеновскую труб­ку, которая позволила повысить напряжение при съемке до 60 кВ и использовать тубус длиной 20 см.

Зарубежные дентальные аппараты последнего поколения, как, например, финский аппарат «Минрей» фирмы «Соре-декс» (рис. 1.2), имеют высокочастотную схему выпрям­ления тока, обеспечивающую снижение дозы облучения пациентов, снабжены органавтоматикой, ускоряющей про­цесс исследования, и встроенными микропроцессорами, выдающими значение доз облучения. Напряжение на рент­геновской трубке составляет от 60 до 70 кВ, сила тока номинальная — 7 мА, время экспозиции подбирается в ин­тервале от 0,01 до 1,75 с при кожно-фокусном расстоянии 40 см. После определения оптимальных условий для съем­ки каждой группы зубов данные вносятся в оперативную память микропроцессора, и в последующем от лаборанта требуется только выбрать кнопку с обозначением снимаемо­го зуба. Работа на аппарате может осуществляться с пульта дистанционного управления.

Учитывая отсутствие на протяжении длительного време­ни какого-либо иного способа внутриротовой рентгеногра­фии зубов, этот вид съемки использовали с различными целями. Одной из его задач было получение изображения зубов, идентичного их истинным размерам. Ввиду анато­мических особенностей строения челюстных костей почти невозможно расположить рентгеновскую пленку во рту па­раллельно коронке и корню зуба. При этой методике рент­генография осуществляется лучом, перпендикулярным к

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙМЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

Рис. 1.2. Дентальный рентгеновский аппарат «Миирей» фирмы «Соредекс» с цилиндрическим тубусом длиной 30 см. Аппарат может снимать ся с подставки и крепиться иа стену

биссектрисе угла, который образуется междуснимаемымзубоми рентгеновской пленкой, и центрируетсяна линию,являющуюся проекцией на кожу корнейзубов.

Для облегчения повседневной работы рентгенолаборантов разработана шкала углов наклона трубки для каждой груп­пы зубов: наверхней челюсти для резцов +55°, клыков +45 °, премоляров+35°, моляров +25°, на нижней челюсти для резцов -20°, клыков -15°, премоляров-10°, моляров -5°.Приведенные показатели служат лишьориентирами, так как совпадение эталонных данныхи индивидуальных осо­бенностей строения черепа может быть толькослучайным.

Больного усаживают таким образом, чтобысреднесагит-тальная плоскость черепа располагаласьперпендикулярно,а окклюзионная — строго горизонтально. Для съемкизубовнижней челюсти голову больного незначительноперемеща­ют назад к подголовнику кресла, чтобы горизонтальной бы­ла линия, соединяющая угол носа с мочкойуха. Увеличение

Рис. 1.3. Схема соотношений центрального луча, зуба и рентгеновской пленки при съемке по методикам: о — периапикальной рентгено­графии; б — окклюзионной рентгенографии; в — съемки парал­лельным пучком лучей с большого фокусного расстояния

угла больше необходимого приводит к искажению размеров зубов. Поскольку во время снимка любые движения создают так называемую динамическую нерезкость, необходимо, чтобы голова пациента располагалась на подголовнике.

Для съемки внутриротовых рентгенограмм используются пленки размерами 3,1х4,1 см (стандартные рентгенограм­мы), 2,7х5,4 см (интерпроксимальные), 5,7х7,6 см (окклю-зионные) и 2,2х3,5 см (детские). Качество пленки сущест­венно влияет на информативность снимка. Оптимальные по­казатели дает специальная пакетированная отечественная рентгеновская пленка РЗ-1 и пленки компании Kodak (США) Ultra-speed DF-58 и Ektaspeed Plus EP 21 (см. вклей­ку к с. 24, рис. А и Б). Использование усиливающих экранов позволяет снизить дозу излучения в 8-10 раз. В этих случа­ях формируется изображение и за счет люминесцентного свечения экрана. Условия рентгенографии на аппарате 5Д2 без экранов: 50 кВ, 7 мА, 0,3-1,5 с (2-10,5 мА-с).

Внутриротовые снимки по способу изометрической проек­ции (рис. 1.3, а-в) можно с успехом использовать для опре­деления пространственных взаимоотношений объектов, локализующихся в зоне корней и периапикальных тканей. В таких случаях, помимо основного снимка, производят до­полнительную рентгенограмму со скосом луча в медиальную или дистальную сторону. Буккально расположенный объект смещается в направлении луча, а лингвально — в противо­положную сторону. То же происходит при краниальном или каудальном смещении луча. Буккально лежащие предметы и в этом случае смещаются по ходу наклона луча.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ 17

Методика изометрической съемки разработана для получе­ния изображения периапикальных тканей. При этом виде рентгенографии краевые отделы межальвеолярных гребней снимают скошенным лучом. Вследствие близости рентгено­вской трубки и объемности альвеолярного края, особенно в зоне премоляров и моляров, изображения вестибулярного и лингвального краев межальвеолярных гребней проецируют­ся на различные участки пленки и укорачиваются по сравне­нию с истинной их высотой. Расхождение между ними прямо пропорционально величине наклона луча и толщине альвео­лярного края. В области нижних моляров оно может дости­гать, как показали Э. И. Жибицкая (1967), Н. Joung (1965) и др., 0,7 см. Следовательно, методика изометрической съем­ки не может считаться адекватным видом рентгенографии в пародонтологии и часто является источником гипер- и гипо-диагностики. Именно поэтому при диагностике заболеваний пародонта от нее следует отказаться (рис. 1.4, а—в).

Наиболее четкое и правильное изображение краевых отде­лов альвеолярных отростков получается на интерпрокси-

Рис. 1.4.

Рентгенограммы фантома челюсти, вы­полненные по методикам: а — окклюзи­онной рентгенографии; б— периапи­кальной рентгенографии; в — съемки параллельным пучком лучей с большого фокусного расстояния. Меняется поло­жение металлических меток, нанесен­ных на вестибулярную и лингвальную замыкающие кортикальные пластинки межальвеолярных перегородок в зависи­мости от методики съемки

мальных рентгенограммах, предложенных Raper (1920) (bite шш^-рентгенография). Для этого вида рентгенограмм идеально подходят одноименные пленки компании Kodak (США) Bite-wing (Ultra-speed DF-42 и Ektaspeed Plus ЕВ 31Р) размером 2,7х5,4 см (см. вклейку к с. 25, рис. В). При этих снимках используют специальные пленкодержатели, кото­рые позволяют расположить рентгеновскую пленку па­раллельно коронкам зубов на некоторое расстоянии от них и таким образом, чтобы на снимке были зарегистрирова­ны симметричные участки обеих челюстей (рис. 1.5, а и б}. На рентгенограммах отображаются одновременно коронки и краевые участки альвеолярных отростков зубов верхней и нижней челюстей. Для изучения всего прикуса необходимо 3-4 снимка. Используя стандартную технику съемки и фото­обработки пленок, можно объективно оценивать степень резорбции костной ткани в динамике. Методика является также лучшим способом выявления аппроксимального и пришеечного кариеса. Распространенным способом внутриротовой съемки явля­

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

ется рентгенография вприкус (окклюзионная рентге­нография),с помощью которой можно получить изображе­ние большого участка альвеолярного отростка — на протяже­нии 4 зубов и более. Этот вид рентгенографии обычно ис­пользуется как дополнительный, позволяющий уточнить пространственные особенности патологического очага — ре-тинированного зуба, большой кистозной полости и т. д. Съем­ку вприкус производят при обследовании детей и подростков, больных с нарушением открывания рта, а также людей с чувствительной слизистой оболочкой полости рта, у которых прикосновение пленки вызывает рвотный рефлекс. Рентгено­графия вприкус применяется и для получения изображения дна полости рта при подозрении на конкременты поднижне-челюстной и подъязычной слюнных желез, для получения изображения челюстей в аксиальной проекции (рис. 1.6, а и б). Она позволяет уточнять ход линии перелома в пределах зубного ряда, расположение костных осколков, состояние на­ружной и внутренней кортикальных пластинок при кистах и новообразованиях, выявлять реакцию надкостницы.

Условия рентгенографии вприкус зависят от целей съем­ки. Рентгеновская пленка должна быть большего формата, чем при контактной рентгенографии. Компания Kodak (США) выпускает специальные пленки Ultra-speed DF-50 и Ektaspeed Plus EO 4 IP размером 5,7^х 7,6 см (см. вклейку к с. 25, рис. Г). Для получения окклюзионного снимка верхней челюсти пленку вводят как можно глубже в рот обследуемого и располагают перпендикулярно сагитталь­ной плоскости черепа. Голова пациента должна находиться в таком положении, чтобы линия, соединяющая козелок уха и крыло носа, была горизонтальной. Луч направляют вниз на центр пленки через корень носа и под углом +80 °. При такой методике получает отображение значительная часть альвеолярного отростка верхней челюсти и дна носо­вой полости. Если необходимо захватить только наиболее передние отделы челюсти, то луч центрируют на кончик носа под углом +70° к плоскости пленки. Условия окклю-зионной съемки: 60-70 кВ, 10 мА, 0,6-0,8 с.

Для получения снимка боковых отделов верхней челюсти пленку максимально смещают в снимаемуюсторону, а луч направляют под углом +65° через точку,расположеннуюна1 см ниже центра нижнеглазничногокрая. Сходная

методика съемки применяется для исследования дна верх­нечелюстного синуса и определения взаимоотношения с ним корней зубов. Используется угол +65...+80°.

При рентгенографии дна полости рта пленку вводят в рот как можно глубже. Голову больного отводят назад, а конус рентгеновской трубки центрируют на середину пленки под углом -80 ° и максимально приближают к коже. Чтобы полу­чить снимок переднего участка тела нижней челюсти, трубку центрируют на зону симфиза и направляют луч под углом -55° к пленке. Конус рентгеновской трубки располагают вблизи кожи подбородка. Для снимка зоны нижних моляров и премоляров пленку максимально смещают в снимаемую сторону, а конус рентгеновской трубки подводят к краю нижней челюсти в области 5 б | под углом -50°. Условия рентгенографии: 60-65 кВ, 10 мА, 0,5-0,8 с. Необходимо учитывать, что структура костной ткани на рентгенограммах вприкус видна хуже, чем на контактных снимках.

Избежать недостатков изометрической съемки, сохранив многие ее положительные черты (охват значительной части альвеолярного отростка по вертикали, полное изображение зуба, хорошая передача структуры костной ткани), можно, используя внутриротовую рентгенографию с большого рас­стояния почти параллельным пучком лучей. Для исключе­ния параллакса изображения пленка в этих случаях распо-