Перечислить существующие методы оперативного лечения и показания к нему.

Хирургическое лечение проводят в условиях искусственного кровообращения, используя пластику и протезирование клапана. Чаше выполняют “открытую” вальвулотомию, либо в случаях проведенной ранее коррекции митрального порока, баллончиковую вальвулопластику, при невозможности их выполнения, а также при грубых изменениях створок и подклапанных структур, обусловливающих тяжелый стеноз, показано протезирование трехстворчатого клапана.

5.4. Правила ведения послеоперационного периода, меры профилактики, диагностики и лечения возможных послеоперационных осложнений у больных с трикуспидальным стенозомво многом идентичны с другими приобретенными пороками (см. митральный стеноз и митральная недостаточность).

6. Основные осложнения трикуспидального стеноза –см. трикуспидальная недостаточность.

7. Принцип проведения экспертизы нетрудоспособности и диспансеризации пациентов с трикуспидальным стенозомсхожи с другими приобретенными пороками.

Недостаточность трехстворчатого клапана

Особенности обследования больного с подозрением на недостаточность трехстворчатого клапана (План практической подготовки студента на практическом занятии).

2.1. При опросе больного с недостаточностью трехстворчатого клапана:

1) Наиболее характерные жалобы при недостаточности трехстворчатого клапана.

Типичны жалобы на одышку, слабость, сердцебиение, тяжесть в правом подреберье. Если порок формируется у больного с ранее имевшимся митральным стенозом, застойные явления в малом круге кровообращения уменьшаются, одышка ослабевает, больной легче переносит горизонтальное положение.

2) Жалобы со стороны других органов и систем. Чувство тяжести в правом подреберье.

3) Анамнез заболевания. Недостаточность трехстворчатого клапана может быть органической или относительной (функциональной). Основными причинами органического порока являются: 1) ревматизм; 2) аномалия Эбштейна; 3) карциноидный синдром; 4) идиопатическая миксематозная дегенерация клапана с пролапсом его створки во время систолы; 5) инфекционный эндокардит.

4) Анамнез жизни (в т.ч. условия работы, профессиональные вредности и др.; у женщин акушерско-гинекологический анамнез).

2.2. Данные объективного обследования (характерные особенности при данном заболевании):

1) Оценка общего состояния больного с недостаточностью аортального клапана (сознание, конституция, упитанность).

2) Собирание информации о внешнем состоянии больного с НТК (осмотр кожи, подкожно жирового слоя, пальпация лимфатических узлов, щитовидной и молочных желез).

3) Обследование состояния органов дыхания больных с НТК (осмотр грудной клетки и верхних дыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких).

4) Обследование состояния органов брюшной полости больных с НТК (осмотр живота, пальпация и сукуссия желудка, пальпация кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, органов малого таза, аускультация живота).

5) Обследование состояния костно-мышечного аппарата пациентов с НТК (осмотр и пальпация).

6) Местный статус (Locus morbi). Осмотр и пальпация области сердца и поверхностных сосудов, пальпация магистральных сосудов конечностей и шеи в проекционных точках определение перкуторных границ сердца, аускультация сердца и сосудов с обязательным определением с помощью дополнительных технических мануальных приемов специальных «патогномоничных» симптомов предполагаемого приобретенного порока, описать технику их проведения.

При осмотре обращают на себя внимание систолическая пульсация шейных вен, обусловленная обратным током крови из правого желудочка, набухание шейных вен в положении лежа, выраженная пульсация в эпигастральной области, в области печени.

Аускультативно определяется пансистолический шум средней интенсивности, усиливающийся ко II тону и определяющийся у основания мечевидного отростка, слева у нижнего края грудины, шум усиливается на вдохе (симптом Риверо-Корвальо).

7) Диагноз недостаточности трикуспидального клапана устанавливают на основании:

Признаков венозного полнокровия, положительного венного пульса, обнаружении систолического шума с характерной топографией, а также на данных рентгенографии сердца.

8) На основании полученных данных опроса, анамнеза заболевания и клинического физикального обследования больного поставить предварительный клинический диагноз больному с НТК. «Инфекцион­ный эндокардит в фазе обострения, комбинированный порок трехстворчатого клапана с преобладанием недостаточности III стадии, СHIIА, III класс NYHA»

2.3. В соответствии со стандартными схемами план дополнительного обследования (лабораторного и инструментального) включает:

Дополнительные методы исследования: 1) ЭКГ, 2) фонокардиография, 3) рентгенологическое исследование, 4) эхокардиография, 5) катетеризация сердца и ангиокардиография.

На электрокардиограмме определяются признаки гипертрофии правого желудочка в виде увеличенной амплитуды зубцов комплекса QRS b соответствующих отведениях в сочетании с измененной конечной частью желудочкового комплекса (уплощение, инверсия зубца Т, снижение сегмента ST) в тех же отведениях, увеличение зубца Р в отведениях II, III и aVF.

Рентгенологически определяются расширение верхней полой вены, преобладающее увеличение правых отделов сердца, закругление их контуров во всех проекциях, увеличение правого предсердия и желудочка во второй косой проекции.

При эхокардиографическом исследовании определяется расширение полости правого желудочка, признаки регургитации на трехстворчатом клапане.

При фонокардиографии трикуспидальная недостаточность проявляется систолическим шумом (занимает всю систолу) с эпицентром у основания мечевидного отростка, с увеличением амплитуды на вдохе и в положении на правом боку.

Катетеризация правых отделов сердца является наиболее информативной в диагностике трикуспидальных пороков. При НТК отмечается повышение давления в правом предсердии и “вентрикулизация” кривой давления за счет увеличения положительной волны “V”, вызванной повышением давления во время заполнения кровью предсердия во время его диастолы.

3. Дифференциальная диагностика. Если трикуспидальная недостаточность сочетается с митральным стенозом без гипертензии в малом круге, то с наибольшей вероятностью она органическая. В случаях выявления этого порока в комбинации с митральным и (или) аортальным пороком в тяжелых стадиях, то наиболее вероятен ее функциональный характер, связанный с дилатацией фиброзного кольца.

Относительная трикуспидальная недостаточность может наблюдаться у больных в далеко зашедших стадиях дилатационной кардиомиопатии. Эхокардиография позволяет выявить дилатацию полостей сердца, отсутствие органических поражений клапанов и значительное снижение функции миокарда.

При митральной недостаточности систолический шум в отличие от трикуспидального, иррадиирует в подмышечную область и не усиливается на вдохе.

Набухание яремных вен, значительное увеличение печени, асцит, высокое венозное давление требует дифференциальной диагностики между трикуспидальным пороком и слипчивым перикардитом. При перикардите не наблюдаются звуковые проявления многоклапанных поражений, рентгенологически сердечная тень не увеличена и во многих случаях определяются участки обызвествления перикарда.

4. Обоснование и формулирование клинического диагноза у больного (с учетом классификации заболевания, наличия осложнений и сопутствующей патологии).

«Инфекцион­ный эндокардит в фазе обострения, комбинированный порок трехстворчатого клапана с преобладанием недостаточности III стадии, СHIIА, III класс NYHA».

5. Лечение больного с недостаточность трехстворчатого клапана.

5.1.Выбор лечебной тактики: консервативное или оперативное лечение.