ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Болезнь Крона следует дифференцировать от следующих заболеваний: 1) неспецифичҵского язвенного колита; 2) рака; 3) туберкулеза; 4) ишемического колита и хронического колита; 5) аппендицита и аппендикулярного инфильтрата; 6) дивертикулита; 7) актиномикоза и ряда других заболеваний.
Дифференциальный диагноз болезни Крона ободочной кишки и неспецифического язвенного колита затруднен из-за сходства начала заболевания и многих общих симптомов. Отличительными признаками болезни Крона ободочной кишки является менее выраженная диарея. Стул кашицеобразный 3—4 раза в день в противоположность частому и водянистому, который бывает при неспецифическом язвенном колите. При болезни Крона боли в животе тупые, постоянные, реже острые. Схваткообразные боли бывают только при развитии кишечной непроходимости. Кровотечения крайне редки и наблюдаются главным образом при вовлечении в процесс прямой кишки. В противоположность болезни Крона ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите боли чаще имеют спастический характер, появляются перед дефекацией и могут стихать после опорожнения кишечника. Кровотечения из прямой кишки возникают с каждым стулом и быстро приводят к анемии. Для болезни Крона характерны хроническое течение заболевания, сегментарность поражения, наличие стриктур, деформации кишки с изменениями слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой» за счет образования глубоких поперечных и продольных язв-трещин, кото
рые проникают через серозную оболочку, вызывая сначала образование инфильтрата с последующим формированием внутренних свищей, а затем и наружных свищей. Гистологически обнаруживаются саркоидные гранулемы. Очень характерны перианальные поражения. Для неспецифического язвенного колита характерно более острое начало е тенезмами, частым водянистым стулом с кровью и гноем. Более частая локализация процесса в левой половине ободочной кишки при начале процесса в прямой кишке и диффузным распространением на лежащие выше отделы. Слизистая оболочка рыхлая, зернистая, отечная, легко кровоточит, покрыта язвами различных размеров, псевдополипами. В просвете кишки кровянисто-гнойное отделяемое. Гистологически имеются крипт-абсцессы. Рентгенологически эвакуация ускорена, слизистая оболочка имеет равномерно зернистый вид с псевдополипами, наблюдается трубкообразное сужение и укорочение ободочной кишки. Часто происходят перфорации язв кишки, образование инфильтратов и внутренних свищей не наблюдается.
При дифференциальной диагностике болезни Крона ободочной кишки и рака следует обратить внимание на рентгенологическую и колоноскопическую картину рака и болезни Крона. При раке нисходящей ободочной и сиг-мовидной ободочной кишки, протекающем по типу эндо-фитно растущего образования, кишка циркулярно сужена на ограниченном участке, укорочена, ригидна, рельеф слизистой оболочки резко перестроен, четко определяется дефект наполнения. При раке слепой кишки на рентгенограмме (метод двойного контрастирования) выявляется утолщение стенки кишки на ограниченном участке, а при больших размерах опухоли определяется краевой дефект наполнения с изъеденными бугристыми контурами. У края дефекта наполнения складки слизистой оболочки резко обрываются. Рак восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки часто вызывает циркулярное сужение просвета кишки с характерным дефектом наполнения.
Из клинических проявлений ранним признаком рака является появление кровянистых выделений при акте дефекации, что нехарактерно для болезни Крона ободочной кишки.
Наиболее достоверные данные о характере заболевания дает гистологическое исследование биопсийного материала [Левитан-М. X. и др., 1980]. Очень труден дифференциальный диагноз между болезнью Крона ободочной кишки и туберкулезом той же локализации, поскольку клинические и рентгенологические признаки у них весьма сходны. Оба эти заболевания часто локализуются в илеоцекальной области и поражают как слепую кишку, так и терминальный отдел подвздошной кишки. Начальный период обоих заболеваний почти одинаков. На рентгенограмме отмечается неравномерное сужение слепой кишки, деформация. На рельефе слизистой оболочки видны мелкие просветления — полипо-видные образования, очень похожие на просветления при туберкулезе. Некоторые различия появляются при дальнейшем развитии болезней. При болезни Крона имеется четкое отграничение пораженного участка от здорового. Стенка кишки становится ригидной, слепая кишка суживается. Если в процесс вовлечена подвздошная кишка, то она превращается в узкую трубку — симптом «шнура» (Геселевич Е. С., 1968]. Язвенная и продуктивная формы туберкулеза тоже протекают с фиброзом и образованием стриктур, поэтому по мнению R. Marshak и Lindner (1972), рентгенологически провести дифференциальный диагноз не всегда удается. Туберкулез илеоцекальной области наблюдается в 90% всех случаев сочетанного заболевания легких и кишечника [Левитан М. X. и др., 1980].
Колоноскопическая картина может внести некоторую ясность, так как при туберкулезе язвы имеют неправильную форму и большие размеры, а при болезни Крона язвы имеют щелевидную форму. Если же к болезни Крона присоединяется банальная инфекция, то язвы могут изменить форму. Более точный диагноз может быть поставлен при биопсии.
При дифференциальной диагностике болезни Крона и ишемического колита следует учитывать, что при болезни Крона чаще поражаются правые отделы толстой кишки, а при ишемическом колите — левые отделы [Левитан М. X. и др., 1981 ].
Кроме того, по данным авторов, ишемический колит чаще встречается в пожилом возрасте (80% больных старше 50 лет) у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В молодом возрасте ишемические колиты обычно наблюдаются у женщин, принимающих контрацептивные средства. Заболевание начинается остро и иногда сопровождается единичными кровотечениями из прямой кишки. Рентгенологически ишемическая стриктура проявляется концентрическим
сужением просвета со сглаженными контурами. Наблюдаются мешковидные выпячивания в ободочной кишке — «пальцевые вдавления» на рентгенограммах.
В противоположность этому при болезни Крона не наблюдается «пальцевых вдавлений», а выявляется прерывистость поражения, слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой».
При колоноскопии в области ишемии видны язвы различной формы, иногда циркулярные, полиповидные образования, слизистая оболочка отечная, бледная.
Наиболее четкие отличия можно получить при гистологическом исследовании. При ишемическом колите при гистологическом исследовании обнаруживаются макрофаги, содержащие гемосидерин, а при болезни Крона — саркоид-ные гранулемы.
Достаточно трудна дифференциальная диагностика болезни Крона правой половины ободочной кишки и ап-пендикулярного инфильтрата, особенно если инфильтрат возникает подостро и клинические проявления аппендицита до образования инфильтрата очень скудны и стерты. В этом случае рентгенологически наблюдается краевой дефект наполнения, купол слепой кишки располагается высоко. В процесс обычно вовлечен и терминальный отдел подвздошной кишки с вдавлением и деформацией эксцентрического характера в том месте, где она соприкасается с инфильтратом. При развитии периаппендику-лярного абсцесса рентгенологически выявляется горизонтальный уровень жидкости. Возможен стаз и атония слепой кишки.
Проводя дифференциальный диагноз между болезнью Крона иабдоминальным актиномикозом, необходимо учитывать, что актиномикоз чаще всего развивается в слепой кишке, так как в ней происходит задержка каловых масс. На месте внедрения актиномицета через слизистую оболочку остается незаметный рубчик. Основной процесс развивается в стенке кишки, инфильтрат быстро распространяется на переднюю брюшную стенку или в забрю-шинную клетчатку. Заболевание начинается остро, с высокой температуры и болей в животе, которые иррадиируют в зависимости от области распространения инфильтрата. По мере абсцедирования инфильтрата формируются свищи, открывающиеся на поверхности кожи. Из свищей выделяется жидкий гной и крошковидные массы (скопления друз). Язвы не образуются, регионарные лимфатические узлы, как правило, не поражаются. Дифференциальный диагноз болезни Крона идивертикулеза не представляет больших трудностей, так как метод двойного контрастирования позволяет выявить отдельные или группы дивертикулов в виде стойкого депо контрастного вещества за контуром кишки. Истинный дивертикул обычно имеет правильную округлую форму, четкие и ровные края. Кроме того, в зависимости от объема воздуха наблюдается изменчивость интенсивности и величины дивертикулярного «кольца», так как под действием воздуха растягивается мешок дивертикула [Грачева К. П. и др., 1981].
При болезни Крона могут наблюдаться дивертикуло-подобные выпячивания. Рентгенологически они отличаются от истинных дивертикулов неправильной формой, шейка или не видна совсем, или значительно тоньше дивертикулярного мешка. Колоноскопическая картина дивертикулеза следующая: в сигмовидной ободочной кишке и других отделах ободочной кишки на фоне неизмененной слизистой оболочки можно видеть щелевидные или овальные отверстия в дивертикулярные мешки, из которых иногда выделяется кишечное содержимое. Значительно большие трудности в дифференциальной диагностике возникают придивертикулите. Развитие воспалительного процесса в дивертикулах распространяется на окружающие ткани. Слизистая оболочка становится отечной, устье дивертикула деформируется и часто полностью закрывается. Вокруг устья отмечается венчик гиперемии. В связи с тем что патологический процесс чаще локализуется слева, больные жалуются на боли в левой половине живота, запор, перемежающийся с поносом, кал со слизью и с примесью крови. Температура тела повышена. Пальпаторно может определяться инфильтрат. Наиболее частым рентгенологическим признаком диверти-кулита является наличие поперечных густорасположенных широких складок, напоминающих частокол или палисадник. Поражение имеет местный и эксцентрический характер, поэтому складки могут располагаться радиально по укороченной стороне стенки кишки, чаще у края прикрепления брыжейки. Гаустры в этом участке становятся узкими и приобретают своеобразную типичную форму «зубьев пилы» [Геселевич Е. С.,1968].
Для дифференциальной диагностики болезни Крона и дивертикулита рассчитывать на колоноскопию не приходится, так как этот метод исследования при остром дивертикулите противопоказан.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 656;