ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА. Лечение больных неспецифическим язвенным колитом является сложной задачей, так как до настоящего времени неизвестна этиология этой болезни.
Лечение больных неспецифическим язвенным колитом является сложной задачей, так как до настоящего времени неизвестна этиология этой болезни.
Консервативное лечение должно быть патогенетическим, комплексным и индивидуальным. Его необходимо проводить с учетом формы, степени тяжести и периода болезни, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
В комплексе лечебных мероприятий должны быть учтены следующие моменты: 1) воздействие на реактивность организма; 2) снижение аллергических и воспалительных реакций; 3) борьба с инфекцией и интоксикацией; 4) регулирование обменных и ферментативных нарушений; 5) нормализация функции нервной системы; 6) стимуляция процессов регенерации; 7) диетотерапия и витаминотерапия и т. д. [Карнаухов В. К., 1963, 1973; Юдин И. Ю., 1968; Левитан М. X., 1974; Заремба А. А., 1978, и др.].
Хирургическое лечение показано только при отсутствии эффекта от консервативной терапии и при возникновении осложнений неспецифического язвенного колита.
Консервативное лечение
В последнее время получило распространение лечение комбинированными препаратами салициловой кислоты с сульфаниламидами. К ним относятся следующие препараты: сульфасалазин и его аналоги, салазопирин, салазопи-ридазин и салазодиметоксин. Эти препараты оказывают антиаллергическое, антибактериальное и противовоспалительное действие. Препараты принимают внутрь, а также в виде микроклизм или свечей. Дозировка сульфасалазина 4—8 г в утки, а салазопиридазина и салазодиметоксина по 2 г в сутки. Курс лечения назначают с маленькой дозы, а при удовлетворительной переносимости препарата дозу увеличивают. Курс лечения большими дозами длится 3— 4 нед, затем дозу уменьшают наполовину и продолжают лечение еще 3—4 нед.
На основании изучения данных литературы складывается впечатление, что сульфасалазин и его аналоги наиболее эффективны при лечении легких и частично средне-тяжелых форм неспецифического язвенного колита. Так Г. А. Покровский и соавт. (1974) отмечали положительный эффект такого лечения в 93,6% случаев. Б. В. Российский
и соавт. (1974) у 23 больных из 27 получили положительный эффект. В. М. Масляк и соавт. (1974) применили консервативное лечение у 87% больных (304 человека) и у 70% из них получили хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
Менее обнадеживающие результаты приводит В. В. Ши-робоков (1974). При применении сульфасалазина он наблюдал хорошие результаты только у 10 больных из 54. Не было эффекта от лечения у 25 больных, а в процессе лечения у части больных сульфасалазин был отменен из-за появления тошноты, рвоты, усиления болей в животе и учащения стула с обильной примесью крови. Кроме того, автор отмечает, что в процессе лечения нередко у больных значительно снижается число эритроцитов и гемоглобин, увеличивается число лимфоцитов, а иногда развивается агранулоцитоз.
По мнению М.Х.Левитана (1978), в качестве проти-воспалительного средства вместо сульфасалазина можно использовать фталазол внутрь по 6—8 г в сутки или в микроклизмах по 3—5 г. При отсутствии эффекта показано назначение стероидных гормонов, особенно при наличии лихорадки, анемии, гипоальбуминемии, выраженных признаках воспалительного процесса (увеличение СОЭ, повышенное содержание серомукоидов) и системных поражениях (артрит, узловатая эритема и др.).
Многие авторы считают, что в тяжелых случаях необходимо применять гормонотерапию. Однако достигнутые результаты бывают нестойкими и кратковременными или приводят лишь к улучшению общего состояния [Карнаухов В. К., 1963, 1973; Широбоков В. В., 1974; Заремба А. А., 1978]. Если в ближайшие дни лечения состояние больного не улучшается, надо считать, что применение гормонов в данных случаях неэффективно [Truelove S. С., 1958; Pronaska J. V. et al., 1961]. Правильное применение стероидных гормонов снижает число побочных явлений [Friedman S. В. et al., 1969; Bockus H. L„ 1976].
Применение антибиотиков целесообразно при присоединении к основному процессу банальной инфекции, которое сопровождается обильным гнойным отделяемым, и при развитии осложнений. Антибиотики должны быть широкого спектра действия и применяться короткими курсами (7—8 дней) с частой сменой одних препаратов другими. При этом необходимо помнить, что применение антибиотиков широкого спектра действия может усугублять и так имеющийся дисбактериоз. Для лечения неспецифического язвенного колита применяют прополис, который является стимулятором имму-нологической реактивности организма.
О хороших результатах лечения прополисом в комплексном лечении больных сообщают А. К. Пакалнс (1974), В. В. Широбоков (1974). Все авторы, применявшие прополис, подчеркивают, что биогенные стимуляторы не являются специфическим средством лечения и должны применяться в комплексе с другими препаратами.
В комплекс мероприятий при лечении неспецифического язвенного колита входит борьба с нарушением водно-электролитного и белкового обмена. Для этого применяют парентеральное введение растворов глюкозы и электролитов, белковых гидролизатов, аминокислотных смесей и жировых эмульсий. Для борьбы с анемией показано переливание крови и ее препаратов, эритроцитной массы, препаратов железа.
В комплексное лечение входит назначение антигиста-минных препаратов, седативных средств, транквилизаторов, спазмолитиков и витаминов, особенно группы В, аскорбиновой, никотиновой и фолиевой кислот.
Для местного лечения применяют различные растительные масла, содержащие большое количество витамина С (облепиховое, щиповниковое, персиковое и др.), рыбий жир и др.
Большое значение для успешного лечения больных имеет полноценное высококалорийное и легкоусвояемое питание, содержащее большое количество белков и витаминов, но мало шлаков.
Пищу нужно принимать в вареном и протертом виде, теплую и без химических раздражителей. Из пищи должны быть исключены все экстрагенные вещества: лук, чеснок, алкоголь, сырые фрукты и овощи, черный хлеб, молоко, чтобы уменьшить раздражение кишечной стенки, снизить секрецию кишечника и уменьшить развитие процессов брожения и гниения. Все это будет создавать благоприятные условия дл развития репаративных процессов.
В то же время питание должно быть полноценным и достаточным по количеству, но ни в коем случае не чрезмерным. Полезно применение фруктовых и овощных соков, таких как земляничный, клубничный, капустный, настой шиповника. А. М. Аминев (1974), являющийся сторонником консервативной терапии неспецифического язвенного колита, с успехом применяет для лечения этой болезни ядра грецких орехов по следующей методике:
больным рекомендуется на протяжении 3—4 мес до затихания и полной ликвидации процесса применять в пищу грецкие орехи. В сутки, помимо обычной пищи, больной должен употребить 200 г орехов (70—80 ядер). Ядра грецких орехов содержат до 70% растительного жира, до 24% белка, до 8% углеводов, дубильные вещества, витамины. По данным автора, исчезает дисбакӂериоз, язвы в кишечнике заживают, прекращается выделение крови и слизи. Кишечные массы становятся оформленными и больные даже без применения лекарств выздоравливают. При малейшем обострении процесса, например после нарушения диеты, снова 2—4 нед больной применяет в пищу грецкие орехи и обострение проходит.
Мы относимся к этому методу лечения менее оптимистично, чем автор, но считаем, что этим предложением не следует пренебрегать, так как оно исключает какой бы то ни было риск.
Лекарственные клизмы из разһичных антисептиков, соков, настоев, бальзамов и сывороток могут быть эффективными только в начальных стадиях проктосигмоидита. В последнее время они имеют ограниченное применение. Для лекарственных клизм используют следующие препараты: колларгол, протаргол, йод, риванол, бисмут, танальбин, нитрат серебра, адреналин, папаверин, соду; настой ромашки, шалфея, шиповника, прополис, облепиховое и другие масла и многие другие вещества. Иногда составляют различные сочетания препаратов и настоев.
Гормонотерапия показана только в тяжелых случаях болезни [Покровский Г. А. и др., 1974; Масляк В. М., Гела А. А., 1974]
Показанием к применению стероидных гормонов М. X. Левитан и А.В.Дубинин (1980) считают выраженные признаки воспалительного процесса, системные осложнения (узловатая эритема), перенесенные множественные резекции кишки, обширные распространенные процессы. Чтобы получить быстрый терапевтический эффект, авторы предлагают пользоваться ударными дозами гидрокортизона по 100 мг 2 раза в день внутривенно через 12 ч с последующим снижением дозы. Через 5—7 дней введение гидрокортизона следует прекратить и перейти на прием пред-низолона внутрь по 40—60 мг в день. Дозу преднизолона уменьшают постепенно на 5 мг в течение 1 —2 нед, а затем отменяют по 2,5 мг через каждые 2 нед.
При дистальных формах поражения кишки гидрокортизон вводят ректально по 125 мг в 120—200 мл изотонического раствора хлорида натрия.Приступая к лечению неспецифического язвенного колита гормонами, необходимо помнить, что улучшение общего состояния и исчезновение местных изменении со стороны слизистой оболочки кишки наступает раньше, чем происходит восстановление метаболических процессов. В связи с этим истинное состояние больного необходимо оценивать на основании изучения показателей водно-электролитного баланса, белкового обмена в сопоставлении с показателями ОЦК и КОС.
В. К. Карнаухов (1963) высказывает мнение, которое согласуется с данными литературы, о том, что гормонотерапия не во всех случаях дает положительный терапевтический эффект.
В связи с этим, если после одно- или двухнедельного применения гормонов улучшения в состоянии больного не наступает, надо считать, что гормонотерапия в этих случаях неэффективна [Truelove S. С., 1958; Pronaska J. V. et al., 1961 ]. В литературе описано большое количество различных тяжелых осложнений, связанных с гормональной терапией, таких как кровотечение, некрозы стенки кишки и перфорации [Sklar М. et al., 1957, и др.]. В. Л. Джимбеев (1978) приводит следующие данные: массивные кровотечения встречались у 8% больных, которым применялись гормональные препараты, в то время как у больных, не получавших гормоны, массивные кровотечения встречались лишь у 3,5%. В.К.Карнаухов (1963) не рекомендует применять стероидные гормоны у больных, которым предстоит операция, так как эти средства подавляют способность тканей к заживлению и образованию рубцов. В случаях, когда гормональные препараты применялись, но возникала необходимость оперативного вмешательства, нужны меры, предупреждающие развитие острой надпочечниковой недостаточности. С этой целью рекомендуется усиленная гормональная терапия в день операции и в послеоперационном периоде.
В последнее время в литературе появились сообщения о применении иммунодепрессантов для лечения упорных форм болезни, не поддающихся лечению препаратами, представляющими азосоединения салициловой кислоты и сульфаниламидов. Так, В. М. Масляк и А. А. Гела (1974) в дополнение к лечению сульфасалазином у 53 больных применяли иммунодепрессант азатиоприн в дозировке 0,05 г 3 раза в сутки в течение 14—18 дней. Наилучшие результаты получены у 48 больных, страдающих хроническими вялотекущими и рецидивирующими формами колита средней тяжести, у которых были выражены такие аллергические реакции, как крапивница, иридоциклиты, артралгии, экссудативная эритема.
Не потеряло своего значения и до настоящего времени лечение новокаином. В.К.Карнаухов (1963) приводит следующую схему применения новокаина: новокаин вводят внутривенно в 0,25—0,5% растворе по 5 мл, а при хорошей переносимости дозу повышают до 10—20 мл. Курс лечения включает 15—20 введений новокаина. При сильных болях в животе рекомендуется паранефральная блокада по А. В. Вишневскому или блокада по Ваунаху. По последнему способу 1% раствор новокаина вводят внутримышечно между I—II; II—III и III—IV поясничными позвонками тремя уколами по 10 мл 2—3 раза в неделю, всего до 18 инъекций на курс лечения. В. К. Карнаухов (1963) рекомендует для широкого применения при лечении больных неспецифическим язвенным колитом препараты кальция, которые понижают проницаемость сосудов, обладают десенсибилизирующим, сосудоуплотняющим и противодиарейным действием. Глюконат кальция применяют по 1—2 г, глицерофосфат кальция по 0,25 г, лактат кальция по 0,5—1 г, карбонат кальция по 1 г внутрь 2— 3 раза в день в течение 3—4 нед. Можно применять 10% раствор хлорида кальция внутривенно в количестве 5— 10 мл по 10—20 вливаний на курс лечения.
Независимо от метода лечения большое значение для получения хорошего эффекта имеет создание физического и психического покоя для больного, так как обострения болезни часто бывают связаны именно с физическим и нервным перенапряжением, психическими травмами и конфликтными ситуациями. В связи в этим физический и психический покой и поддержание оптимизма являются важными условиями при лечении больных любыми методами и во всех стадиях течения болезни.
Можно применять различные препараты успокаивающего действия, легкие транквилизаторы для снятия напряжения. Для уменьшения болей применяют антиспастические средства (белладонна, атропин, папаверин, платифил-лин, но-шпа и др.).
Физиотерапевтическое лечение, особенно интенсивное ультрафиолетовое облучение или коротковолновая диатермия, может быть применено с большой осторожностью в связи с возможным обострением процесса [Карнаухов В. К., 1963]. Санаторно-курортное лечение рекомендуется только для больных в состоянии стойкой ремиссии. Не следует направлять больных в южные санатории в весенне-летний период, так как это может вызвать обострение процесса в связи с интенсивным солнечным облучением.
Подводя итог консервативным методам лечения, следует сказать, что консервативное лечение неспецифического язвенного колита должно быть комплексным с учетом особенностей течения болезни у данного больного и эффективности комбинации выбранных методов, с обязательным контролем белкового и электролитного баланса в сопоставлении с параметрами ОЦК и КОС.
Об эффективности комплексной консервативной терапии можно судить по следующим данным (все формы заболевания): B.Jackson (1958) —35% положительных результатов, В. К. Карнаухов (1963) — 65—85%, А. А. ВасҸльев (1963) — 70%, М. X. Левитан и соавт. (1974) — из 1097 человек оперировано только 130, А. М. Аминев и Б. С. Еникеев (1974) —за последние 2 года лечилось около 100 человек, и из них оперировано 2,
В. М. Масляк и А. А. Гела (1974) — консервативное лечение применено у 304 (87%) больных и у 70% из них получены хорошие непосредственные и отдаленные результаты, В. К. Гусак и соавт. (1974) —из 401 больного оперировано 149.
Ряд авторов приводят следующие цифры летальности при консервативной теӀапии (табл. 8).
По данным W. R. Sloan и соавт. (1950) и И. A. Kuhn (1961), летальность при неспецифическом язвенном колите в 1-й год заболевания достигает 9—10%, затем снижается до 4%, а к 4—5 годам возрастает до 40%.
Таблица 8 Летальность при консервативной терапии
Автор | Год публикации | Число больных | Из них умерло | % |
С. Л. Эрез | ||||
П. П. Мельников | 6,2 | |||
G. М. Ault | ||||
W. R. Sloan | ||||
F. С. Wheelock | ||||
J. Lundenberg | 29,8 |
В 1-й год заболевания высокая летальность связана с преобладанием острых форм заболевания, а в дальнейшем — за счет развития тяжелых осложнении.
Показания к хирургическому лечению
Одной из самых трудных проблем в лечении неспецифического язвенного колита является установление показаний к хирургическому лечению. Всегда бывает трудно найти границу, когда дальнейшее проведение консервативной терапии становится не только бесполезно, а часто и вредно и может привести к неблагоприятному исходу. Только своевременная операция может спасти жизнь больного и избавить его от дальнейших страданий. До настоящего времени ведется много споров относительно сроков оперативного вмешательства. Сложность решения этого вопроса заключается в том, что пока совершенно невозможно предугадать, каково будет дальнейшее течение заболевания. Исходя из этого, на наш взгляд, нельзя руководствоваться такими сроками, как 3 года или 10 лет [Massion J. et al., 1956; Duces С. Е. et al., 1957; Reiffer-scheid М., I960], а в основном устанавливать показания к операции в зависимости от характера течения процесса и эффективности комплексной консервативной терапии. В свете изложенного необходим систематический контроль за общим состоянием больного, местными изменениями со стороны кишки, белковым и электролитным балансом в соответствии с ОЦК и КОС.
Мы не можем согласиться с хирургами, которые расширяют показания к хирургическому лечению, считая, что все тяжелые формы заболевания подлежат операции [Jones С. М., Reifferscheid М., I960].
А. А. Васильев (1963) определил следующие показания к оперативному лечению.
1. Скоротечная форма язвенного колита.
2. Острые случаи с прогрессирующим течением, не поддающиеся терапевтическому лечению (свыше 6 мес).
3. Хроническая форма язвенного колита с периодическими обострениями и тенденцией к прогрессированию
(свыше 3 лет).
4. Случаи язвенного колита с осложнениями (массивные кишечные кровотечения, перфорация кишечника, параректальные абсцессы, свищи, сужение кишечника,
полипоз, рак). В.К.Карнаухов (1963) считает показанием к операции: 1) быстрое прогрессирование болезни (после того как исчерпаны все виды консервативного лечения и очевидна его неэффективность); 2) медленно прогрессирующее течение неспецифического язвенного колита при всех случаях развития местных осложнении (псевдополипоз, рубцовые сужения просвета толстой кишки, массивные кровотечения, перфорация ободочной кишки или ее угроза, раковое перерождение, абсцессы и свищи).
М.Х.Левитан и А.В.Дубинин (1980) устанавливают следующие показания к оперативному лечению: 1) перфорация или подозрение на перфорацию ободочной кишки;
2) массивные или повторные тяжелые кровотечения;
3) стриктуры с явлениями частичной кишечной непроходимости; 4) распространенная периректальная инфекция или свищи; 5) острая токсическая дилатация ободочной кишки при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток.
По мнению этих авторов, остальные показания к операции нуждаются в уточнении.
На основании изученных данных литературы можно прийти к заключению, что абсолютным показанием к операции является развитие грозных осложнений неспецифического язвенного колита, остальные показания к операции требуют индивидуального решения в каждом конкретном случае.
Дата добавления: 2014-12-14; просмотров: 627;