Рановий процес

1. Визначення:Рановий процес –це сукупність послідовних змін, що відбуваються в рані, і пов'язаних з ними реакцій усього організму, які направлені на відмежування вогнища травматичної деструкції, видалення патологічних субстратів і ліквідацію наслідків пошкодження.

2. Механізм розвитку ранового процесу(з позиції загальної патології рановий процес - це окремий випадок запалення, що проявляється місцевими деструктивно-відновними змінами в рані й загальними реакціями організму на рановий процес):

А) Місцеві реакції на травму визначаються дією основних факторів:

- наявністю вхідних воріт для інфекції, видом мікроорганізмів, їхньою патогенністю й кількістю в рані;

- видом рани (характер впливу пошкоджуючого агента);

- обсягом ушкодження тканин, присутністю в рані сторонніх тіл, згустків крові, кісткових фрагментів;

- станом загальної реактивності організму, що залежить від віку, маси тіла, наявності супутніх захворювань;

Б) Загальні реакції організму на місцеву травму проявляються у дві фази:

а) перша (катаболічна) фаза обмежена 1-4 добами після травми:

- характеризується пропасницею, збільшеним основним обміном за рахунок посиленого розпаду білка, глікогену, жирів, а також зниженням маси тіла;

- початковим патогенетичним фактором цих процесів є нейроендокринні порушення в організмі у відповідь на дію агента, що ушкоджує, у кров виділяються адреналін, кортикотропін і глюкокортикоїди;

- у крові - підвищення кількості лейкоцитів, можливе невелике зрушення формули вліво, при кровотечі з рани – анемія;

б)друга (анаболічна) фаза, обмежена 4-10 добами після травми:

- переважає вплив парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи;

- у крові підвищується кількість мінералокортикоїдів, альдостерону;

- нормалізуються обмінні процеси, підвищується синтез білка, збільшується маса тіла;

- нормалізуються лабораторні показники крові й сечі.

Загоєння рани

1. Визначення:Загоєння рани – комплекс відновно - репаративних процесів, що відбуваються безпосередньо в рані й оточуючих її тканинах з відновленням їхньої цілісності й функції.

2. Послідовність процесів, що відбуваються при загоєнні рани:

А)Утворення колагену фібробластами:

а)макрофаги активують фібробласти;

б)фібробласти проліферують і мігрують до місця ушкодження, зв'язуючись із фібрилярними структурами через фібронектин;

в) одночасно фібробласти синтезують позаклітинний матрикс, у тому числі й колагени, які забезпечують міцність формованого рубця;

Б)Епітелізація рани:

а)забезпечується міграцією клітин епітелію із країв рани на її поверхню;

б)завершена епітелізація ранового дефекту створює бар'єр для мікроорганізмів;

В)Ефект тканинного стягнення:

а)скорочення міофібробластів;

б)забезпечення зменшення площі ранової поверхні й закриття рани.

3. Фази загоєння ран:

- I фаза –фаза запалення (1 – 5 доба);

- ІI фаза –фаза регенерації (6 – 14 доба);

- ІІІ фаза –фаза утворення й реорганізації рубця (з 15 доби з моменту травми).

А) Фаза запалення(перша фаза загоєння рани):

а)період судинних змін:

- порушується цілісність кровоносних і лімфатичних судин на рівні мікросудинного русла;

- порушується відтік крові й лімфи;

- розвивається спазм, а потім стійке паретичне розширення мікросудин;

- виникає стійка вазодилатація й підвищується проникність судинної стінки (дія біогенних амінів - брадикінін, гістамін, серотонін);

- порушується кровотік в ділянці травми, що збільшується згущенням, адгезією й агрегацією тромбоцитів, що приводить до тромбування капілярів і венул;

- зниження перфузії приводить до погіршення оксигенації тканин в ділянці рани;

- розвивається ацидоз, порушується вуглеводний і білковий обмін, підвищується осмотичний тиск у тканинах;

- розвивається набряк тканин (основний прояв запалення);

б)період очищення рани від некротичних тканин – триває 5 – 6 днів (важливу роль відіграють формені елементи крові й ферменти):

- з першої доби після поранення в оточуючих рану тканинах й ексудаті з'являються нейторофіли, а на 2 - 3 добу - лімфоцити й макрофаги;

+ нейторофільні лейкоцити фагоцитують мікроорганізми й некротичні маси, здійснюють позаклітинний протеоліз і виділяють медіатори запалення;

+ макрофаги виділяють протеолітичні ферменти й фагоцитують частково зруйновані лейкоцитами некротичні тканини, нейтрофільні лейкоцити, що розпадаються, продукти бактеріального розпаду;

+ лімфоцити сприяють здійсненню імунної відповіді;

Б) Фаза регенерації(друга фаза загоєння рани):

а)у рані відбувається два основних процеси: колагенізація й інтенсивне зростання кровоносних і лімфатичних судин;

- зменшується число нейтрофілів й в ділянку рани мігрують фібробласти (клітини сполучної тканини, що володіють здатністю синтезувати макромолекули позаклітинного матрикса);

- синтезуються компоненти сполучної тканини з побудовою колагенових й еластичних волокон;

- у рані починається реканалізація кровоносних і лімфатичних судин;

- поліпшується перфузія тканин і живлення фібробластів;

- навколо капілярів концентруються тучні клітини, які сприяють проліферації капілярів;

- запальний процес затихає, відокремлюваного стає менше, зменшується або зникає зовсім набряк (дегідратація тканин);

В) Фаза утворення й реорганізації рубця(третя фаза загоєння рани):

- знижується синтетична активність фібробластів й інших клітин;

- основні процеси, що відбуваються в рані, спрямовані на зміцнення рубця;

- кількість колагену практично не збільшується, а відбувається його перебудова й утворення поперечних зв'язків між волокнами колагену (це забезпечує міцність рубця);

- дозрівання сполучної тканини починається паралельно з епітелізацією рани;

- рубець, що утвориться, не досягає міцності здорової тканини.

4. Фактори, що впливають на загоєння рани:

- вік хворого;

- стан харчування й маса тіла;

- вторинне інфікування рани;

- імунний статус організму;

- стан кровообігу в ділянці рани й організму в цілому;

- супутні хронічні захворювання (цукровий діабет, злоякісні пухлини, патологія серцево-судинної й дихальної систем й ін.);

- деякі види терапії (променева терапія, хіміотерапія).

5. Типи загоєння ран(три типи загоєння ран):

- загоєння рани первинним натягом;

- загоєння рани вторинним натягом;

- загоєння рани під струпом:

А) Загоєння рани первинним натягом(sanatio per primam intentionem):

а)найбільш економічне й функціонально вигідне загоєння рани з утворенням тонкого й відносно міцного рубця;

+ первинним натягом гояться операційні рани;

- в операційних ранах відсутні некротичні тканини, запалення виражене незначно;

- накладені шви приводять до зіткнення стінок рани, що сприяє формуванню сполучнотканинних зрощень за рахунок утвореного фібробластами колагену й судин, що проростають;

- одночасно відбувається наростання епітелію із країв рани, що служить бар'єром для проникнення мікробів;

б)причини, що перешкоджають первинному загоєнню рани:

- наявність у рані субстрату для життєдіяльності мікробних тіл (гематома, некротичні маси, сторонні предмети);

- тяжкі загальні захворювання хворого;

в)умови, необхідні для загоєння рани первинним натягом:

- відсутність інфекції в рані;

- щільне зіткнення країв рани;

- відсутність у рані гематом, сторонніх предметів і некротичних тканин;

- не порушений загальний стан хворого.

Б) Загоєння рани вторинним натягом(sanatio per secundam intentionem):

+ загоєння рани через нагноєння й розвиток грануляційної тканини (рана гоїться на тлі вираженого запального процесу, у результаті якого рана очищається від некрозу);

а)причини загоєння рани вторинним натягом:

- значне мікробне забруднення рани;

- значний за розмірами дефект шкірних покривів;

- наявність у рані сторонніх предметів, гематом і некротичних тканин;

- несприятливий стан організму хворого;

б)особливості фази запалення (1 фаза) при загоєнні рани вторинним натягом:

- явища запалення виражені значно більше;

- очищення рани перебігає повільніше;

- рана характеризується не тільки значною кількістю мікробних тіл у рані, але і їхньою інвазією в прилеглі до рани тканини;

- на межі проникнення мікробних тіл у тканині навколо рани формується виражений лейкоцитарний вал;

- утворений лейкоцитарний вал відмежовує інфіковані тканини від здорових, у рані відбувається лізис, секвестрація й відторгнення нежиттєздатних тканин;

- у міру розплавлювання ділянок некрозу й усмоктування продуктів розпаду наростає інтоксикація організму;

- при очищенні рани інтоксикація зменшується;

- тривалість першої фази залежить від обсягу ушкодження, характеру мікрофлори, стану організму і його опірності;

в)будова й функції грануляційної тканини (друга фаза ранового процесу):

- при загоєнні рани вторинним натягом у другій фазі ранового процесу утворена порожнина заповнюється грануляційною тканиною;

- грануляційна тканина - це особливий вид сполучної тканини, що сприяє швидкому закриттю ранового дефекту, і в нормі без ушкодження в організмі її немає;

+утворення грануляційної тканини:

- важливе значення в утворенні грануляцій має ріст судин;

- заново утворені капіляри утворюють капілярні петлі на стінках й в ділянці дна рани;

- у петлях з капілярів мігрують формені елементи, утворюються фібробласти, що дають початок росту сполучної тканини;

- рана поступово заповнюється дрібними гранулами сполучної тканини, в основі яких лежать петлі капілярів;

- грануляції являють собою яскраво-рожеві ніжні дрібнозернисті утворення, які швидко ростуть і заповнюють собою рановий дефект;

- утворення й розвиток грануляційної тканини - принципова відмінність загоєння ран вторинним натягом від загоєння первинним натягом;

+будова грануляційної тканини:

-у грануляційній тканині виділяють наступні шари:

* поверхневий лейкоцитарно-некротичний шар, що складається з лейкоцитів, детриту й злущених клітин;

* шар судинних петель, що, крім судин, містить полібласти; при тривалому перебігу ранового процесу в цьому шарі можуть утворитися колагенові волокна;

* шар вертикальних судин, що найбільш виражений у ранньому періоді загоєння рани, складається з периваскулярних елементів й аморфної межуточної речовини, із клітин цього шару утворюються фібробласти;

* шар, що дозріває, що є більш глибокою частиною попереднього шару, характеризується поліморфізмом клітинних утворень; у цьому шарі фібробласти приймають горизонтальне положення, й між ними розвиваються колагенові й аргірофільні волокна;

* шар горизонтальних фібробластів, що складається з моноформних клітинних елементів, багатий на колагенові волокна;

* фіброзний шар, відображує процес дозрівання грануляційної тканини;

+функції грануляційної тканини:

- заміщення ранового дефекту (грануляційна тканина є основним пластичним матеріалом);

- захист рани від проникнення мікроорганізмів - забезпечується вмістом у грануляціях великої кількості макрофагів, лейкоцитів і досить щільною структурою зовнішнього шару;

- секвестрація й відторгнення некротичних тканин, що відбувається в результаті діяльності макрофагів і лейкоцитів і виділення клітинами протеолітичних ферментів;

+ процес загоєння рани вторинним натягом:

- одночасно з розвитком грануляцій починається епітелізація;

- епітеліальні клітини шляхом розмноження й міграції „наповзають” на грануляційну тканину із країв рани в напрямку до центра;

- фіброзна тканина, що розвивається в нижніх шарах, вистилає стінки й дно рани й стягає її (ранова контракція);

- поступово порожнина рани скорочується, а поверхня її епітелізується ;

- грануляційна тканина, що заповнила рановий дефект, поступово трансформується в зрілу грубоволокнисту сполучну тканину, й на місці рани формується рубець;

г)патологічні грануляції:

- виникають при впливі на процес загоєння рани несприятливих факторів (погіршення кровопостачання й оксигенації, приєднання високопатогенної вторинної інфекції й розвитку гнійного процесу, декомпенсації функції життєво важливих органів і систем і т.п.), у результаті чого ріст і розвиток грануляцій й епітелізації значно сповільнюються або припиняються;

- клінічно це проявляється відсутністю скорочення рани й зміною зовнішнього вигляду грануляцій: вони стають тьмяними, блідими або синюшними, покриті фібриновим нальотом і гноєм;

- при наявності в рані сторонніх предметів, свищів можуть розвиватися гіпертрофічні грануляції - горбисті, виступаючі за межі рани й нависаючі над краями її, що перешкоджають епітелізації;

- виникнення патологічних грануляцій вимагає активних лікувальних заходів, спрямованих на усунення причини їхнього виникнення.

В) Загоєння рани під струпом:

а)відбувається при невеликих поверхневих ушкодженнях (садна, потертості, поверхневі опіки);

б)процес загоєння рани під струпом (займає 3 – 7 днів):

- згортання на поверхні рани крові, що вилилася, лімфи й тканинної рідини, які підсихають із утворенням струпа;

- струп виконує захисну функцію, будучи своєрідною „біологічною пов'язкою”;

- під струпом відбувається швидка регенерація епідермісу, й струп відривається;

- струп не слід видаляти, якщо відсутні явища запалення;

- при виникненні нагноєння під струпом показана хірургічна обробка рани з видаленням струпа.

4. Ускладнення ранового процесу:приєднання специфічної ранової інфекції – правця, анаеробної інфекції, сказу, дифтерії ран.

5. Ускладнення загоєння ран:

А)Розвиток неспецифічної гнійної інфекції в рані;

Б)Кровотеча з рани;

В)Розходження країв рани.

6. Рубці і їхні ускладнення(загоєння будь-якої рани відбувається з утворенням рубця):

А) Відмінні ознаки рубця при загоєнні рани первинним і вторинним натягом:

а)при загоєнні рани первинним натягом рубець рівний, знаходиться на одному рівні з поверхнею шкіри, лінійний, за консистенцією не відрізняється від навколишніх тканин;

б)при загоєнні рани вторинним натягом рубець має неправильну зірчасту форму, щільний, часто пігментований, малорухомий, розташовується нижче поверхні шкіри;

Б) Гіпертрофічні рубці й келоїди:

а)звичайний рубець – складається з нормальної сполучної тканини й має еластичність;

б)гіпертрофічний рубець – складається із щільної фіброзної тканини й формується при надлишковому синтезі колагену;

- рубець грубий, піднімається над поверхнею шкіри, має червонуватий відтінок, при пальпації чутливий і болісний, часто супроводжується сверблячкою;

+ звичайний гіпертрофічний рубець:

- ніколи не поширюється за межі ділянки ушкодження, відповідаючи межам попередньої рани;

- у розвитку такого рубця провідну роль відіграють два фактори - більші розміри рани й постійна травматизація рубця;

+ келоїд:

- рубець, що проникає в прилеглі нормальні тканини;

- на відміну від звичайних гіпертрофічних рубців, келоїд нерідко утворюється на функціонально малоактивних ділянках тіла;

- келоїд звичайно розвивається через 1 - 3 місяці після епітелізації рубця й стабілізується в середньому через 2 роки після його появи;

- морфологічну структуру келоїда становить надмірно зростаюча незріла сполучна тканина з великою кількістю атипових гігантських фібробластів;

В) Ускладнення рубців:

а)рубцеві контрактури;

б)виразки рубця;

в)папіломатоз рубця;

г)пухлинне переродження рубцевої тканини.

Лікування ран

Загальні завдання, що стоять перед хірургом при лікуванні будь-якої рани:

*боротьба з ранніми ускладненнями ран;

*профілактика й лікування ранової інфекції;

*досягнення загоєння рани в найбільш короткий термін;

*відновлення функції ушкоджених органів і тканин.

1. Перша допомога при виникненні випадкових ран:

А)Усунути ранні, загрозливі для життя клінічні прояви ускладнень рани:

а)кровотеча:

- при рясній кровотечі виконуються заходи щодо тимчасової зупинки кровотечі (накладення джгута при артеріальній кровотечі, накладення стисної пов'язки при венозній кровотечі);

б)травматичний шок:

- при загрозі розвитку травматичного шоку на догоспітальному етапі застосовуються анальгетики й противошокові препарати;

в)ушкодження життєво важливих внутрішніх органів:

- при пневмотораксі - накладення оклюзивної пов'язки;

- при пораненні черевної стінки з випаданням внутрішніх органів необхідно накласти широку асептичну пов'язку;

Б)Запобігти подальшому інфікуванню рани:

а)всі випадкові рани є бактеріально забрудненими;

б)при наявності рани можливе подальше інфікування рани потраплянням мікрофлори зі шкіри хворого, з навколишнього повітря, з різних предметів;

- для запобігання додатковому інфікуванню рани марлевим тампоном, змоченим антисептичним розчином, обробляють шкірні покриви навколо рани й накладають асептичну пов'язку;

- промивати саму рану, видаляти з неї сторонні предмети при наданні першої допомоги не потрібно.

2. Лікування операційних ран(операційні рани умовно асептичні, різані):

А) Умови, необхідні для загоєння операційної рани:

а)асептичність виконання операції;

б)надійність гемостазу в рані;

в)відсутність у рані сторонніх предметів і некротичних тканин;

г)ретельне пошарове ушивання рани наприкінці операції (при ушиванні рани на кінцівці показана іммобілізація травмованої кінцівки гіпсовою лонгетою);

д)при неможливості ушивання ранової порожнини в рані залишають дренаж;

Б) Лікування ран у післяопераційному періоді(при лікуванні післяопераційної рани вирішуються чотири завдання):

а)знеболювання:

- метод післяопераційного знеболювання вибирається залежно від характеру й обсягу оперативного втручання;

б)профілактика вторинної інфекції:

- накладення асептичної пов'язки, що міняється через добу після операції, а потім по необхідності;

- контроль за функціонуванням дренажів і своєчасним їхнім видаленням (нефункціонуючий дренаж - джерело інфекції);

в)прискорення процесів загоєння рани:

- у перші години після операції на рану накладають міхур з льодом;

- з третьої доби після операції, при відсутності протипоказань, призначають фізіопроцедури;

г)корекція загального стану хворого:

- корекція анемії, гіпопротеїнемії, недостатності кровообігу, дегідратації й т.п.

В) Загоєння ран і зняття швів:

а)у переважній більшості випадків післяопераційні рани гояться первинним натягом;

б)формально рана стає рубцем після зняття швів;

в)строки зняття швів визначаютьсялокалізацією рани й особливостями кровообігу в ділянці рани (табл. 3.)

Таблиця 3

Строки загоєння ран залежно від їхньої локалізації

3. Лікування свіжоінфікованих ран:

А)Всі випадкові рани вважаються споконвічно бактеріально забрудненими;

Б)Тактика їхнього лікування залежить від характеру й локалізації рани, давнини ушкодження;

а)Поверхневі рани гояться самостійно, без накладення швів;

б)поверхневі рани вимагають тільки обробки антисептиками й накладання асептичної пов'язки;

в)поверхневі рани гояться первинним натягом або під струпом;

г)при наявності поверхневої рани не можна забувати про можливості потрапляння в рану збудників правця й сказу (у подібних випадках показана профілактика правця, введення антирабічної вакцини);

д)у більшості випадків свіжоінфікованих ран перед лікарем стоїть завдання –запобігання розвитку інфекції й створення умов для швидкого загоєння

рани;

е)основним заходом у лікуванні свіжоінфікованих ран є первинна хірургічна обробка рани;

Д) Первинна хірургічна обробка рани:

а)Визначення: Первинна хірургічна обробка рани - це хірургічна операція, виконувана пацієнтові за первинними показами, тобто з приводу прямих і безпосередніх наслідків травми, з дотриманням асептичних умов, при достатньому знеболюванні.

Вона полягає в послідовному виконанні наступних етапів:

- розсічення рани, перетворення її в зяючий кратер з можливістю широкого доступу до глибоко росташованих осередків пошкодження;

-ревізія ранового каналу, видалення сторонніх тіл, вільно розташованих кісткових уламків, висічення всіх змертвілих і явно нежиттездатних тканин, які є основою формування та розповсюдження вогнищ вторинного некрозу навкруги ранового каналу внаслідок аутокаталітичного ферментативного процесу ;

- забезпечення ретельного гемостазу з видаленням гематом, створення оптимальних умов для дренування всіх всіх ранових „карманів”;

- відновлення, по можливості, цілісності ушкоджених тканин і структур;

- накладення швів на рану з залишенням дренажів (за показаннями);

а)розсічення рани:

- проводиться під візуальним контролем для проведення ревізії рани ;

б) ревізія ранового каналу:

- повна ревізія зони поширення ранового каналу й характеру ушкодження;

- вирізання країв, стінок і дна рани на всю глибину, що сприяє видаленню некротизованих тканин, сторонніх предметів, а також всієї ранової поверхні, інфікованої при пораненні;

Рис. 96. Первинна хірургічна обробка рани

- вирізання стінок рани дозволяє перетворити інфіковану рану в стерильну;

- особливості вирізання країв, стінок і дна рани;

* краї рани вирізають єдиним блоком, відступивши приблизно на 0,5 - 2,0 см від краю рани;

* при забруднених, розтрощених ранах, ранах нижніх кінцівок вирізання повинне бути досить широким;

* при ранах на обличчі вирізаються тільки некротизовані тканини, а при різаній рані вирізання її країв не виконується ;

* не вирізаються рани на долонях і підошовній частині стоп;

в) гемостаз:

-після вирізання країв рани проводиться ретельний гемостаз;

г) відновлення цілісності ушкоджених тканин і структур:

- при підготовленості хірурга, за показаннями, виконується шов нервів, сухо- жилків, судин, з'єднання костей;

- при відсутності підготовлених лікарів відновний етап може проводитьсь у відстроченому періоді;

д) накладення швів на рану, за показаннями із дренуванням рани - завершальний етап первинної хірургічної обробки:

- пошарове ушивання рани (при невеликих ранах з малою зоною ушкодження, малозабруднені рани, рани на обличчі, шиї, тулубі, верхніх кінцівках при малому строку з моменту ушкодження);

- ушивання рани із залишенням дренажів у рані (при ризику розвитку інфекції, наявності рани на стопі, гомілці, значному ушкодженні за обсягом, при виконанні ПХО через 6 - 12 г. від моменту ушкодження);

- рану не ушивають при проведенні ПХО більш ніж через добу після поранення, рясному забрудненні рани землею, масивному ушкодженні тканин, локалізації ран на стопі й гомілці, літньому віці травмованого;

Е) Основні види первинної хірургічної обробки рани(залежно від давнини поранення):

а) рання ПХО – виконується в строк до 24 годин з моменту поранення:

- включає всі етапи первинної хірургічної обробки рани з накладенням первинних швів (шви накладають на рану по завершенні ПХО);

- при великому ушкодженні в рані залишають дренажі на 1 - 2 доби;

- проводиться лікування, як при чистій рані;

б) відстрочена ПХО – проводиться в строк від 24 до 48 годин з моменту нанесення рани;

- операція проводиться на тлі терапевтичного застосування антибіотиків;

- рана не ушивається, можливе накладення первинно-відстрочених швів (шви накладають через 1 - 5 діб після ПХО, у зв'язку з ризиком розвитку інфекції);

в) пізня ПХО – виконується пізніше 48 годин з моменту травми:

- висока ймовірність нагноєння рани;

- рана не ушивається й проводиться курс антибіотико терапії;

- можливе накладення вторинних швів на 7 - 20 добу, коли рана покриється грануляціями (вторинні шви накладають для зменшення ранової порожнини);

Є) Показання до проведення ПХО:

а)будь-яка глибока рана протягом до 48 – 72 годин з моменту її нанесення;

б)не підлягають ПХО наступні види ран:

- поверхневі рани й садна;

- невеликі рани з розбіжністю країв рани менш 1 см;

- множинні дрібні рани без ушкодження глибше розташованих тканин;

- колоті рани без ушкодження внутрішніх органів, судин і нервів;

- у деяких випадках - наскрізні кульові поранення м'яких тканин;

Ж) Протипоказання до проведення ПХО:

а)ознаки розвитку в рані гнійного процесу;

б)критичний стан хворого.

4. Лікування гнійних ран:

А) Місцеве лікування:

а)завдання лікування у фазі запалення:

- боротьба з інфекцією в рані;

- забезпечення адекватного дренування рани;

- сприяння очищенню рани від некротичних тканин;

- зниження запальної реакції;

б)вторинна хірургічна обробка рани виконується при наявності гнійної рани й відсутності адекватного її дренування:

- розкриття гнійного вогнища й затікань;

- вирізання нежиттєздатних тканин;

- здійснення адекватного дренування рани;

в)лікування гнійної рани після операції:

- застосування гігроскопічних пов'язок із препаратами, що забезпечують відтік ексудату й боротьбу з інфекцією;

- поетапна некректомія нежиттєздатних тканин (вирізання некротичних тканин, хімічна некректомія);

- фізичні методи впливу на гнійну рану (ультразвукова кавітація ран, вакуумна обробка гнійної порожнини, обробка гнійної рани пульсуючим струменем, лазерна обробка рани);

г)лікування гнійної рани у фазі регенерації:

- стимуляція репаративних процесів у рані, захист грануляцій, що легко травмуються, мазевими пов'язками;

- пригнічення інфекції (промивання рани на перев'язці розчинами антисептиків, використовують мазі, емульсії й лініменти, що включають антибіотики);

д)лікування рани у фазі утворення й реорганізації рубця:

- прискорення епітелізації рани й захист її від зайвої травматизації (пов'язки з індиферентними й стимулюючими мазями, фізіотерапевтичні процедури);

Б) Загальне лікування:

а)антибактеріальна терапія - застосовується в першій і в другій фазі ранового процесу;

б)дезинтоксикація;

в)імунокоригуючатерапія;

г)протизапальна терапія;

д)симптоматична терапія.

5. Особливості лікування вогнепальної рани:

А)Кожне вогнепальне поранення вважається високоінфікованим;

Б)При виконанні ПХО необхідно враховувати можливу зону ушкодження тканин, у тому числі й зону молекулярного струсу;

В)У процесі виконання ПХО необхідно видалити всі сторонні предмети (виняток становлять кулі й осколки, що лежать у безпосередній близькості від життєво важливих органів);

Г)При множинному ушкодженні (дріб, безліч осколків) сторонні предмети видаляються поетапно при виникненні гнійних ускладнень;

Д)Після проведення ПХО вогнепальної рани шви не накладають, рани адекватно дренують.

Принципи лікування гнійних ран

А) Хірургічна обробка гнійної рани.

Вона містить у собі два етапи:

широке розсічення з розкриттям всіх кишень і гнійних затікань;

радикальне вирізання всіх некротичних, нежиттєздатних і просочених гноєм тканин із забезпеченням умов для наступного дренування;

Хірургічна обробка гнійної рани (гнійного вогнища) переслідує наступні основні цілі:

видалення з організму гнійно-некротичного вогнища, нежиттєздатних тканин, що містять масу високовірулентних мікроорганізмів;

забезпечення умов для повноцінного відтоку ранового вмісту, евакуації токсинів, продуктів тканинного розпаду й, тим самим, зниження загальної інтоксикації організму;

створення передумови для сприятливого перебігу ранового процесу - зниження гіпергідратації й ацидозу, нормалізації метаболізму тканин.

Хірургічна обробка гнійної рани є патогенетично обґрунтованою. Вона дозволяє повною мірою вирішити завдання найшвидшого очищення рани й частково пригнітити життєдіяльність ранової мікрофлори.

Однак хірургічна обробка гнійної рани не може привести до повної стерилізації рани. Тому антибіотикотерапія, спрямована на знищення залишків мікробів у рані, є складовою частиною комплексного лікування гнійної рани.

Оптимальним засобом закриття ранової поверхні є накладення вторинних швів або шкірна пластика, що дозволяє досягти якнайшвидшого загоєння рани.

Б) Методика хірургічної обробки гнійної рани.

+Травма (хронічна) – постійна дія на тканини й організм слабких, одноманітних зовнішніх подразників;

+Травматизм – повторювані травми, за певних обставин вражаючі групи населення, які перебувають в однаковій обстановці, умовах праці й побуту;

+Травматологія – наука про причини, діагностику й лікування ушкоджень людського тіла.

2. Актуальність проблеми:

А) Будь-яка травма являє загрозу для життя або безпосередньо в момент впливу агента, що травмує, або після розвитку ускладнень, пов'язаних із травмою;

Б)Смертність від травм конкурує зі смертністю від серцево-судинних й онкологічних захворювань, а серед причин смерті у віці до 38 років посідає перше місце;

В)Серед померлих від травм до 50% гине на місці в перші години після травми, 30% у медичних установах від потенційно переборних причин й 20% від пізніх ускладнень травми;

Г) Тяжкістьтравми залежить не тільки від характеру агента, що травмує, але й від обставин травми й стану організму потерпілого;

Д)Видимі місцеві зміни при травмі не завжди відповідають загальним змінам в організмі потерпілого;

Е)Труднощі діагностики ушкоджень при травмі зумовлені шоком і найчастіше алкогольним сп'янінням потерпілого.

3. Механізм виникнення травм:

- удари, різке прискорення або зупинка тіла при безпосередньому контакті з поверхнею, що травмує (забиті місця, рани, переломи, вивихи) або без безпосереднього контакту із предметом, що травмує (струси, переломи, контузії);

- вплив агресивних хімічних середовищ і високих температур (опіки), низьких температур (відмороження);

- стискання частин тіла;

- вогнепальні поранення: дробові, низькошвидкісні кульові, високошвидкісні осколкові, ефекти ударної хвилі (при контузії м'яких тканин глибина некрозу, ступінь і віддаленість ушкоджень прямопропорційні масі й квадрату швидкості снаряда).

4. Класифікація травми:

а)За характером фактора, що впливає:

- механічні ушкодження тупими або гострими предметами;

- фізичні ушкодження - вплив високих або низьких температур, електричного струму, радіаційного або рентгенівського випромінювання;

- хімічні ушкодження - вплив на тканини хімічних агентів (кислот, луг), отруйних речовин, патологічних виділень організму;

- психічні ушкодження - вплив зовнішнього фактора на центральну нервову систему при страху, переляку й ін.

б) Відносно зовнішнього середовища:

- відкриті травми - є ушкодження цілісності шкірних покривів або слизових оболонок (рани, садна);

- закриті травми - ушкодження зовнішніх покривів відсутні (забиті місця, розтягання, переломи, вивихи);

в) Відноснопорожнин тіла:

- непроникні ушкодження, при яких відсутнє сполучення рани із закритими порожнинами організму;

- проникні ушкодження, при яких порожнини організму (грудна, черевна й ін.) сполучаються через рану із зовнішнім середовищем;

г) За локалізацією ушкодження:

- пряме ушкодження - травма виникає в місці дії фактора, що ушкоджує;

- непряме ушкодження – травма виникає осторонь від місця додатка агента, що травмує (наприклад, удар головного мозку об кості черепа на стороні, протилежної удару по голові, вивих плеча при падінні на ліктьовий суглоб);

д) За клінічним перебігом:

- неускладнена травма;

- ускладнена травма:

+ безпосередньо в момент виникнення (наприклад, шок, ушкодження плечової артерії при переломі плечової кістки);

+ найближчим часом – від доби до тижня після травми (наприклад, жирова емболія при множинних переломах костей, нагноєння ран й ін.);

+ у віддаленому періоді (наприклад, післяопікові контрактури, несправжні суглоби, остеомієліти й ін.);

е) Політравма:

- поняття “політравма” - це узагальнююча категорія, що поєднує пацієнтів з різними сукупностями ушкоджень;

- при політравмі виникають істотні розлади життєво важливих функцій організму, що викликає значні труднощі в діагностиці й лікуванні хворих і спричинює високий рівень летальності й інвалідизації.

У поняття політравми входять наступні ушкодження:

- Ізольована травма – ушкодження в межах одного органа або однієї анатомічної ділянки (сегмента) опорно-рухового апарата;

- Множинна травма – ушкодження двох або декількох органів у межах однієї з порожнин або однієї анатомічної ділянки (наприклад, розрив селезінки й печінки при тупій травмі живота);

- Сполучена травма – ушкодження двох або декількох органів різних порожнин або одночасне ушкодження внутрішнього органа (або органів) і ізольоване або множинне ушкодження опорно-рухового апарата (наприклад, пневмоторакс й ушкодження товстої кишки при ножовому пораненні);

- Комбінована травма – сполучення механічних ушкоджень внутрішніх органів або кістяка з немеханічними (термічними, хімічними, радіаційними).

5. Класифікація травматизму:

А) травматизм виробничого характеру:

а) Промисловий – зумовлений порушенням техніки безпеки, антисанітарними умовами праці, низьким професіоналізмом й утомою робітників;

б) Сільськогосподарський – пов'язаний із санітарно-технічними особливостями праці (робота на відкритому повітрі, із транспортом, що рухається, із тваринами), ненавченістю, утомою;

Б) травматизм невиробничого характеру:

а) Побутовий – зумовлений недотриманням правил обережності при виконанні побутових робіт у непристосованих умовах або без наявності відповідних навичок (падіння, опіки, поранення);

б) Спортивний – зумовлений несправним станом спортивного інвентарю й місць занять, недисциплінованістю, перевищенням гранично припустимих навантажень;

в) Вуличний – пов'язаний з недотриманням правил вуличного руху, несправністю транспорту й доріг;

г) Дитячий – зумовлений психологічними особливостями поведінки дітей, допитливістю, неуважністю й необережністю;

д) навмисні травми.

6. Загальні принципи обстеження потерпілих:

А) Скарги:

-можна з'ясувати тільки при адекватному стані потерпілого;

Б) Анамнез захворювання:

-у хворого або очевидців з'ясовують характер агента, що ушкоджує, обставини травми,

-стан потерпілого на момент травми (алкогольне, наркотичне сп'яніння, захворювання),

-обсяг (введення анальгетиків, у тому числі й наркотичних) і місце надання першої допомоги;

В) Об'єктивне обстеження:

а) Огляд - звертають увагу на: