Лечение больного с хронической эмпиемой плевры

5.1. Выбор лечебной тактики: в настоящее время в лечении хронической эмпиемы плевры применяется комбинация хирургических методов лечения, направленных на эвакуацию гнойного содержимого плевральной полости, и консервативной терапии, которая рассматривается как основная часть предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. При выборе методов лечения при хронической эмпиеме плевры следует помнить, что консервативное лечение редко ведет к выздоровлению. Особые трудности возникают в том случае, когда в остаточную полость открывается бронхиальный свищ. Только операция в таких случаях может обеспечить успех лечения.

5.2. Патогенетически обоснованная консервативная терапия направлена на борьбу с тремя основными патологическими факторами - нагноениями, потерями и резорбциями. Только местным лечением (хирургические методы санации) - без воздействия на весь организм, без нормализации нарушенных функций органов и ликвидации оставшихся осложнений, без терапии первичного и сопутствующих заболеваний - невозможно лечить больных с хронической эмпиемой плевры.

Таким больным показана комплексная терапия, включающая этиологическое, патогенетическое, симптоматическое и местное лечение. Интенсивность лечения и значимость его компонентов меняется в зависимости от общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений, от стадии гнойного процесса и характера самой эмпиемы.

Основным этиотропным методом терапии является применение антибиотиков, сульфаниламидов и антисептических средств. Антибиотикотерапия должна включать 2-3 препарата, которые действуют на патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы. Антибиотикотерапию дополняют назначением метронидазола (трихопола) в дозе 1,5-2 г/сутки, т.к. этот препарат обладает высокой бактерицидной активностью по отношению к анаэробным бактериям.

Патогенетическая терапия заключается в применении противовоспалительных средств (НПВС), бронхолитиков (лазолван, АЦЦ, бронхобрю, флуимуцил), в проведении мероприятий, направленных на коррекцию нарушений белкового (переливания свежезамороженной плазмы, растворов аминокислот), минерального (инфузия кристаллоидных растворов), углеводного обменов (инфузия раствора глюкозы 5%); оксигенотерапии (5-7 литров в минуту), дезинтоксикационного лечения (сорбилакт, реосорбилакт, реомбирин).

В комплексном лечении больных с эмпиемой плевры большое значение имеет полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов. Для улучшения аппетита показано назначение соляной кислоты, ацидин-пепсина, настойки лимонника, женьшеня, пантокрина. У истощенных больных применяются анаболические гормоны (ретаболил по 50 мг, суперанаболон по 1-2 мл в/м 1 раз в неделю, неробол по 0,002 три раза в день внутрь и др.).

5.3. Существующие методы оперативного лечения и показания к ним:

К оперативному лечению прибегают тогда, когда консервативное не дает успеха в связи с неподатливостью грудной стенки, при фиксации коллабированного легкого швартами, при большом бронхиальном свище, открытом в плевральную полость, и у ослабленных, истощенных людей со снижением регенеративных способностей.

Основной задачей оперативного лечения является ликвидация остаточной полости и закрытие плевробронхиального свища.

Основными способами местной подготовки к радикальным операциям являются методы удаления гноя из плевральной полости и ее санация. В зависимости от размеров полости удаление гноя может производиться как пункционно, так и путем дренирования. Дренирование полости эмпиемы предпочтительнее, т.к. позволяет наладить постоянную активную аспирацию гнойного содержимого и при необходимости фракционное непрерывное орошение гнойной полости растворами антисептиков.

В последнее время широкое применение получили торакоскопические методики, которые позволяют выполнить аспирацию гноя, промывание эмпиемной полости, разрушение интраплевральных осумкований, удаление фибринозных пленок с висцеральной плевры, разрушение спаек между плевральными листками, направленное дренирование эмпиемной полости. Больным с бронхоплевральными фистулами (свищами) выполняют электрокоагуляцию фистулы или (при большом их диаметре) временную окклюзию бронхов.

При неэффективности малоинвазивных методов лечения выполняются оперативные вмешательства, условно разделенные на несколько групп:

1. Восстановительные операции (плеврэктомия и декортикация легкого).

2. Резекционно-восстановительные операции (плеврэктомия и декортикация легкого с лобэктомией, сегментэктомией, клиновидной или плоскостной резекцией).

3. Резекции (плевопневмонэктомии).

4. Реконструктивно-пластические операции (торакопластика и мышечная пластика с резекцией легкого или с пластическими операциями на культе бронха).

5. Окклюзия и реампутация культи бронха из трансплеврального, трансстернального, контралатерального или трансмедиастиналъного доступа.

6. Торакотомия с санацией и дренированием полости эмпиемы.

5.4. Правила ведения послеоперационного периода, возможные послеоперационные осложнения

В послеоперационном периоде, как правило, продолжает проводиться ранее начатая консервативная терапия. Основными задачами лечения в послеоперационный период являються: обеспечение полноценной вентиляции легких и профилактика гипоксии; коррекция волемическнх расстройств и восстановление адекватной гемодинамики; профилактика гиперкоагуляционных и инфекционных осложнений.

Возможные послеоперационные осложнения:

- послеоперационные кровотечения;

- пневмония;

- нагноение послеоперационной раны;

- рецидив бронхиального свища;

- развитие острой послеоперационной эмиемы.

5.5. Врачебные диагностические и лечебные манипуляции. Пункция плевральной полости