Лечение больного с острой эмпиемой плевры. 5.1. Выбор лечебной тактики: в настоящее время в лечении острой эмпиемы плевры применяется комбинация хирургических методов лечения

5.1. Выбор лечебной тактики: в настоящее время в лечении острой эмпиемы плевры применяется комбинация хирургических методов лечения, направленных на эвакуацию гнойного содержимого плевральной полости, и консервативной терапии, которая рассматривается как основная часть предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных.

5.2. Патогенетически обоснованная консервативная терапия направлена на борьбу с тремя основными патологическими факторами — нагноениями, потерями и резорбциями. Только местным лечением (хирургические методы санации) - без воздействия на весь организм, без нормализации нарушенных функций органов и ликвидации оставшихся осложнений, без терапии первичного и сопутствующих заболеваний - невозможно лечить больных с эмпиемой плевры.

Таким больным показана комплексная терапия, включающая этиологическое, патогенетическое, симптоматическое и местное лечение. Интенсивность лечения и значимость его компонентов меняется в зависимости от общего состояния больного, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений, от стадии гнойного процесса и характера самой эмпиемы.

Основным этиотропным методом терапий является применение антибиотиков, сульфаниламидов и антисептических средств. Антибиотикотерапия должна включать 2-3 препарата, которые действуют на патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы. Антибиотикотерапию дополняют назначением метронидазола (трихопола) в дозе 1,5-2 г/сутки, т.к. этот препарат обладает высокой бактерицидной активностью по отношению к анаэробным бактериям.

Патогенетическая терапия заключается в применении противовоспалительных средств (НПВС), бронхолитиков (лазолван, АЦЦ, бронхобрю, флуимуцил), в проведении мероприятий, направленных на коррекцию нарушений белкового (переливания свежезамороженной плазмы, растворов аминокислот), минерального (инфузия кристаллоидных растворов), углеводного обменов (инфузия раствора глюкозы 5%); оксигенотерапии (5-7 литров з минуту), дезинтоксикационного лечения (сорбилакт, реосорбилакт, реомбирин).

В комплексном лечении больных с эмпиемой плевры большое значение имеет полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов. Для улучшения аппетита показано назначение соляной кислоты, ацидин-пепсина, настойки лимонника, женьшеня, пантокрина. У истощенных больных применяются анаболические гормоны (ретаболил по 50 мг, суперанаболон по 1-2 мл в/м 1 раз в неделю, неробол по 0,002 три раза в день внутрь и др.).

5.3. Существующие методы оперативного лечения и показания к ним.

Основными местного лечения являются хирургические манипуляции (пункции плевральной полости) и различные методы дренирования эмпиемной полости.

Плевральные пункции, как самостоятельный метод лечения, имеют достаточно ограниченные возможности и могут применяться только в случаях без наличия бронхоплеврального свища (при первичной эмпиеме плевры). При проведении пункций осуществляется эвакуация гнойного содержимого, лаваж и санация полости эмпиемы растворами антисептиков и антибиотиков, оставления последних в полости эмпиемы, При отсутствии эффекта в течении 5-7 дней пункционного лечения следует переходить к дренажным методам.

Дренирование плевральной полости с постоянным отсасыванием экссудата и воздуха (при наличии бронхоплеврального свища) следует считать более эффективным методом лечения. Методика дренирования: после проведения рентгенологического исследования намечают точку для введения дренажа, по возможности у дна эмпиемной полости. Если возникает необходимость во второй трубке, то ее вводят под купол полости. Под местной анестезией проводят торакоцентез полости и вводят дренажную трубку, причем внутренний канал дренажа не должен быть менее 0,6-0,8 см. Для улучшения качества процедуры рекомендуют применять рентгенконтрастные дренажи и дренирование под контролем УЗИ.

Если дефект бронха (при наличии бронхоплеврального свища) значителен и через него поступает большое количество воздуха, то активная аспирация из плевральной полости не имеет смысла, т.к. условия вакуума создать невозможно, а интенсивное отсасывание воздуха ведет лишь к усилению расстройств внешнего дыхания. В подобных случаях используют нижний подводный клапанный сифонный дренаж но Бюлау.

После выполнения дренирования ежедневно по 3-4 раза в сутки выполняют фракционный лаваж полости эмпиемы.

Значительно улучшаются результаты аспирационных методов лечения при использовании способов временной окклюзии бронхиального свища поролоновыми или коллагеновыми обтураторами. Селективная герметизация бронхиальной системы путем временной окклюзии бронхов позволяет разграничить гнойный процесс в легком и плевре. Показаниями для применения данного метода являются острая эмпиема плевры с деструкцией легочной ткани и большим сбросом воздуха по дренажам, острая несостоятельность культи бронха или легочной ткани в условиях острой эмпиемы после операции на легких.

В последнее время широкое применение получили торакоскопические методики, которые позволяют выполнить аспирацию гноя, промывание эмпиемной полости, разрушение интраплевральных осумкований, удаление фибринозных пленок с висцеральной плевры, разрушение спаек между плевральными листками, направленное дренирование эмпиемной полости. Больным с бронхоплевральными фистулами выполняется электрокоагуляция фистулы или (при большом их диаметре) временная окклюзия бронхов.

При неэффективности малоинвазивных методов лечения выполняется торакотомии с плеврэктомией и возможной резекцией участка легкого, несущего свищ.

5.4. Правила ведения послеоперационного периода, возможные послеоперационные осложнения.

В послеоперационном периоде, как правило, продолжает проводиться ранее начатая консервативная терапия. Основными задачами лечения в послеоперационный период являються: обеспечение полноценной вентиляции легких и профилактика гипоксии; коррекция волемических расстройств и восстановление адекватной гемодинамики; профилактика гаперкоагуляционных и инфекционных осложнений.

Возможные послеоперационные осложнения:

- послеоперационные кровотечения;

- развитие остаточной полости;

- нагноение послеоперационной раны;

- несостоятельность культи бронха после резекционных методов;

- развитие перикулътевого абсцесса.

5.5. Врачебные диагностические и лечебные манипуляции.

Пункция плевральной полости