Диагностика и лечение возможных осложнений ОАЛ.

Наиболее частыми осложнениями легочных нагноений являются пиопневмоторакс, поражение противоположного легкого и легочное кровотечение. Частота пиопневмоторакса после ОАЛ составляет от 10,6 до 38,5%.

Острый пиопневмоторакс чаще всего наступает у больных после сильного кашля и проявляется сильными болями в груди, резкой одышкой, бледностью кожных покровов, липким потом, цианозом кожи и слизистых оболочек. Артериальное давление снижается до 50-70 мм рт. ст., пульс становится нитевидным.

Наиболее тяжело пиопневмоторакс протекает в сочетании с напряженным пневмотораксом. Из-за нарастающей одышки положение больного становится вынужденным – обычно он сидит, опершись о край кровати. Пораженная грудная клетка отстает в акте дыхания, межреберные промежутки сглажены, голосовое дрожание ослаблено, перкуторно определяется коробочный звук, при аускультации бронхиальное дыхание с амфорическим оттенком. Иногда состояние больного настолько тяжелое, что спасти его может только экстренное оперативное вмешательство. У больных отмечается острая дыхательная недостаточность и они нуждаются в экстренной помощи. Если это осложнение произошло на догоспитальном этапе, то больного надо срочно госпитализировать в торакальное отделение в сидячем положении, но при этом обязательно оказать срочную медицинскую помощь: ввести внутривенно сердечные препараты (раствор коргликона 1,0 или раствор 0,05% 1,0 мл строфантина, а если позволяет АД, то 2,4 % раствора эуфилина 5,0-10 мл), обезболивающее средство (раствор анальгина 25 % - 5 мл или кетанов 1,0), дать больному увлажненный кислород. В стационаре такому больному срочно выполняется рентгенограмма грудной клетки в 2-х проекциях или УЗИ органов грудной клетки. В обязательном порядке выполняется пункция плевральной полости с получением пунктата. Пунктат из плевральной полости отправляется на цитологическое и бактериологическое исследование. Плевральную полость дренируют по Бюлау (в VII межреберье) и отводят трубку в стерильный флакон с раствором фурацилина 1:5000 или физраствор. На конце трубки привязывают палец с перчатки и разрезают его. По этому дренажу будет осуществляться отток гноя из плевральной полости.

Второй дренаж устанавливают во II межреберье по среднеключичной линии (для аспирации воздуха).

В настоящее время широко используют малоинвазивные технологии – выполняют видеоторакоскопию с коагуляцией бронхоплеврального свища и санацией полости абсцесса и плевральной полости. Операцию заканчивают раздельным дренированием полости абсцесса и плевральной полости.

Кровохарканье – это выделение мокроты с примесью крови при кашле. Потеря крови при этом составляет до 50 мл.

Выделение при кашле с мокротой более 50 мл – это уже легочное кровотечение.

При кровохарканье следует учитывать: это однократное или многократное кровохарканье. Общее состояние больного при этом в большинстве наблюдений удовлетворительное. Жалобы на кашель с умеренным выделением мокроты до 50-250 мл в сутки с примесью крови, боли в грудной клетке. Отмечается бледность кожных покровов, при этом частота дыхания в среднем 18 в 1 минуту, частота пульса 60-80 уд. в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. При многократном кровохарканье отмечается умеренная анемия, Hb – 110-100 г/л.

Легочное кровотечение – это выделение крови с мокротой свыше 50 мл. Клиника этого осложнения зависит от ДЦК (объем потерянной крови).

У больных с ОАЛ легочные кровотечения во втором периоде заболевания – периоде дренирования, когда с кашлем отходит большое количество мокроты, а при хронических нагноительных заболеваниях легких это осложнение наблюдается в период обострения хронического абсцесса легкого.

Состояние больных бывает тяжелым и очень тяжелым, если кровопотеря составляет свыше 500 мл. Как правило, легочное кровотечение возникает внезапно при кашле или физической нагрузке. Иногда ЛК возникает ночью. Больные отмечают жжение или боли в грудной клетке на стороне поражения, першение в горле.

Для ЛК характерно выделение алой крови с пузырьками воздуха, при этом, как правило, рвотный рефлекс отсутствует. При обильных ЛК кровь может заглатываться больным и изливаться наружу рвотным движением и иметь вид «кофейной гущи». Все больные при ЛК испытывают чувство страха, резкую слабость, головокружение, у некоторых больных отмечается обморочное состояние.

Большое значение в диагностике ЛК имеет собранный анамнез. Почти всегда ЛК сопровождается кашлем, болью в грудной клетке и одышкой. Острое ЛК сопровождается резкой бледностью кожных покровов, учащением дыхания до 25-35 в 1 минуту, пульс во время и после ЛК учащается до 100-140 ударов в 1 минуту. При массивном ЛК пульс бывает нитевидным и даже отмечается коллапс. АД, как правило, снижено до 70-50 мм рт. ст. Легочное кровотечение при ОАЛ – это аррозивное кровотечение. Непосредственной причиной ЛК являются изменения гистологической структуры кровеносных сосудов в патологическом очаге, это приводит к нарушению целостности стенки сосуда. Опасность ЛК в том, что кровь может аспирироваться в бронхи и вызвать удушье - асфиксию.

В диагностике ЛК помогает тщательно собранный анамнез, анализ клинических, рентгенологических, лабораторных и эндоскопических данных.

Учитывая, что ЛК – это ургентное состояние больных, необходимо определить сторону поражения грудной клетки и источник кровотечения. Этому помогают такие методы, как:

1) многоосевое просвечивание грудной клетки;

2) рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях;

3) томография, прицельная рентгенография грудной клетки, бронхография,

а также дополнительные методы исследования

1) УЗИ грудной клетки

2) бронхоскопия

3) ангиография бронхиальных артерий

4) ангиопульмография

Информативность рентгенографических методов по-прежнему высока. Они дают возможность определить сторону поражения, то есть наличие патологического процесса в левом или правом легком, так же как и УЗИ. Бронхоскопия дает возможность увидеть из какого бронха поступает кровь. Ангиография бронхиальных артерий на больной стороне дает возможность выявить наличие экстравазата и выполнить эмболизацию этой артерии.

Поражение противоположного легкого острым гнойным процессом возникает довольно часто – это осложнение наблюдается у длительно болеющих, лежачих и ослабленных больных. Это связано с аспирацией гнойной мокроты из пораженного деструктивным процессом легкого в здоровое легкое. Это осложнение наблюдается до 8% случаев.