Дифференциальный диагноз

Диагноз периодонтального абсцесса основывается на сопоставлении анам­нестических, клинических и рентгенологических данных. Из всех абс­цессов полости рта самым распространенным является периапикаль-ный абсцесс (пульпарного происхождения) (6) Периапикальный и периодонтальный абсцессы отличаются только происхождением и пу­тем заноса инфекции (6). Из-за сходной симптоматики часто периодон­тальный абсцесс ложно диагностируется как периапикальный. Нежиз­неспособная пульпа обычно ассоциируется с периапикальньм абсцессом и наличие позитивного ответа на витальное тестирование пульпы для него не характерно, особенно в многокорневых зубах Клинические

fwea 6 Острые заболевания периодонта

находки в виде глубокого кариеса, обширных пломб и коронок помо­гают в выявлении патологии пульпы.

Ранний периодонтальный и периапикальный абсцессы могут не вы­являться рентгенологически; однако появление остеомаляции вдоль ла­теральной корневой поверхности или в зоне фуркации предполагает наличие периодонтального абсцесса, в то время как при появлении апикальной остеомаляции следует думать о периапикальном абсцессе Наличие периодонтального кармана, сообщающегося с десневым кра­ем и зоной абсцесса, является более важным диагностическим крите­рием, чем данные рентгенографии Свищ в латеральной части корня характерен для периодонтального абсцесса, тогда как более апикальное его расположение указывает на периапикальный абсцесс. Однако более точным диагностическим критерием в определении локализации абс­цесса являются результаты проведенного рентгенологического исследо­вания со стерильным гуттаперчевым штифтом или периодонтальным зондом, введенным в глубину свища

Абсцесс может представлять собой комбинированное эндодонтно-периодонтальное воспаление. Инфекция может распространяться с пе­риодонта на пульпу и с пульпы на периодонт. Такие комбинированные абсцессы встречаются относительно редко. Они диагностируются по не­гативному витальному ответу, увеличению глубины зондирования в различных местах и рентгенографическому исследованию с гуттаперче­вым или серебряным штифтом в свище Особенность лечения таких комбинированных абсцессов заключается в том, что периодонтальная терапия выполняется обычно после эндодонтических манипуляций.

Острый пульпит напоминает периодонтальный абсцесс только по наличию диффузной боли При этом боль, в отличие от периодонталь­ного абсцесса, вызывается термическими раздражителями.

Неполный перелом зуба часто сложно выявить. После проведения эндодонтической терапии чаще обнаруживается вертикальный перелом, особенно в случаях с цементированными внутрикорневыми штифтами и штифтовыми конструкциями Симптомы неполного перелома вклю­чают боль при накусывании и чувствительность к холодному, реже к горячему. При переломе, направленном вдоль корня, может быть вы­явлен глубокий периодонтальный карман, заканчивающийся в апи­кальной части линии перелома

Пер и корон ит является острой инфекцией десны и слизистой, ок­ружающей частично прорезавшийся зуб (16) Наиболее часто это встре­чается в области нижнечелюстных моляров. При этом в процесс вовле­каются только окружающие зуб мягкие ткани (см раздел «Перикоронит»).

Периодонтальная киста часто встречается в области клыков и Ma­rt ых коренных зубов на нижней челюсти. Обычно она расположена в кости, но иногда разрушает кортикальною пластинку, вызывая при­пухлость десны (6) Рентгенологически это выглядит как остеомаля­ция на латеральной поверхности корня Как правило, между полос­тью кисты и гингивальной бороздой сообщения нет Реже нелеченный периодонтальный карман может сообщаться с периодонтальной ки-

Экстренная помощь в стоматологии

стой и инфицировать ее, вызывая схожую с периодонтальным абс­цессом клинику

Пациенты с системной патологией более склонны к развитию пе-риодонтального абсцесса, особенно при наличии у них периодонтита. Предрасположенность больньк сахарным диабетом к инфекциям дела­ет их особенно склонными к периодонтальным абсцессам. Циклическое течение периодонтального абсцесса может наводить на мысль о нали­чии недиагностированного диабета. Клинические наблюдения свиде­тельствуют, что у многих пациентов впервые сахарный диабет был вьмвлен именно на приеме у стоматолога (15).

ШВЕПШВЕЗШВЕЗ ОВЕЗЕШИИС]

Неотложную терапию не стоит начинать до полного выяснения меди­цинского и стоматологического анамнеза и постановки окончательного диагноза (табл. 6-4) Первой задачей при лечении периодонтального аб­сцесса является дренирование его с целью купирования боли. Это мо­жет быть достигнуто выполнением первой части двухэтапной процеду­ры или одноэтапным (одномоментным) вскрытием.

При двухэтапной процедуре первым шагом является дренирова­ние через периодонтальный карман или через наружный разрез. По возможности абсцесс должен быть вскрыт через десневой край путем осторожного зондирования вокруг зуба. О вскрытии абсцесса свиде­тельствует выделение гноя из кармана. В то же время гингивальная щель должна быть обследована на наличие таких инородных тел, как кукурузная шелуха, ортодонтические кольца или остатки зубочистки (4). Далее полость кармана расширяется маленькой острой периодон-тальной кюреткой, затем начинают обрабатывать поверхность корня

Таблица 6-4 Периодонтальный абсцесс: неотложная терапия

Двухэтапный подход первый этап

Корректировка окклюзии, если зуб находится в состоянии гиперокклюзии

Налаживание дренирования через отверстие кармана или наружный разрез в стенке абсцесса

При необходимости — постановка стерильной резинки для дренирования

Обработка корня ультразвуковым или ручным методом

При системных проявлениях—назначение антибиотиков

Назначается визит для проведения второго этапа (см последующее лечение) Одноэтапный подход хирургическое вскрытие

Отслойка широкого слизисто-надкостничного лоскута для обеспечения доступа к полости абсцесса

Тщательнаяочистка корня и удалениегрануляционной ткани

Костьне удаляется

Лоскут укладывается на место и ушивается

Назначается промывание 0 12% раствором хлоргексидина

6 Острые заболевания периодонта 155

пучным или ультразвуковым методом с обильным промыванием , -1ьным раствором натрия хлорида

.„ли абсцесс не удалось вскрыть через десневой край, рассекают острым скальпелем в месте флюктуации. В тех случаях, когда края 1 слипаются, для постоянного дренирования используют стериль-[bie резиновые дренажи.

Вскрытие гнойника и его дренирование проводят чаще всего под честной регионарной анестезией. Если пострадавший зуб находится в состоянии гиперокклюзии и чувствителен при перкуссии, корректи-повка окклюзии должна быть выполнена при первом посещении.

Антибиотики назначаются только при наличии системных прояв-1ений, включающих лимфаденопатию, лихорадку, недомогание или осложненную сопутствующую патологию. Пенициллин V (500 мг) про­писывается для приема внутрь (1 т немедленно и по 500 мг 4 раза в 1ень в течение 5-7 дней). Аналгетики назначаются по необходимости. Второй момент двухэтапной терапии рассматривается в разделе«Пос-ттедующее лечение».

В острой фазе заболевания, когда имеются локальная припухлость и флюктуация, для ускорения заживления и регенерации тканей про­водят одномоментное хирургическое лечение. Оптимальный доступ к корню зуба может быть получен путем формирования слизисто-надко­стничного лоскута через маргинальный разрез. После формирования и отслойки лоскута проводят тщательную обработку корня и удаление грануляций из костного кармана. Остеопластика или остеотомия не про­изводятся, так как острая фаза воспаления не самое благоприятное для этого время. Лоскут укладывают на прежнее место и ушивают. Следую­щий визит к врачу планируют через 1 неделю. Назначают полоскания полости рта 0.12% раствором хлоргексидина (1 ст. ложка 2 раза в день в течение 7 дней).