Синдром слабости СА-узла (СССУ)
Этот термин объединяет группу нарушений ритма и проводимости, в основе которых лежит прямое или опосредованное угнетение автоматической активности СА-узла.
Первичный (или истинный) СССУ развивается вследствие органического повреждения либо самого СА-узла, либо окружающих его отделов миокарда (ишемия, воспаление, фиброз). Ведущей причиной первичного СССУ единодушно признается ИБС. Прикладное значение имеет токсическое воздействие на СА-узел некоторых лекарств, в первую очередь антиаритмических средств и сердечных гликозидов.
Вторичный СССУ обусловлен внешними по отношению к СА-узлу причинами. Главное место среди них занимает вегетативная дисрегуляция сердца с доминированием вагусных воздействий. Полагают, что в 40-50% случаев СССУ является идиопатическим состоянием - «идиопатическое поражение проводящей системы сердца» или «предсердная болезнь».
Основные клинико-электрокардиографические разновидности СССУ, независимо от его формы, сводятся к нижеследующему:
- синусовая брадикардия;
- синдром «брадикардия - тахикардия» («бради-тахисиндром») или синдром Шорта - пароксизмы наджелудочковых тахиаритмий, чаще мерцательной аритмии, на фоне исходного редкого ритма;
- синоатриальные блокады и (или) отказ СА-узла с появлением (или без) замещающих сокращений и ритмов.
Первичный СССУ встречается в основном у людей пожилого и старческого возраста. Как правило, изначально он проявляется миогенной синусовой брадикардией, которая долгое время может не сказываться на самочувствии.
Диагностические критерии:
- синусовая брадикардия менее 40 в мин днем, постоянная или периодическая;
- синусовые паузы более 3 с в дневное время.
Клиническая симптоматика возникает на определенном этапе падения автоматизма СА-узла: при нарастании брадикардии, наслоении пароксизмов наджелудочковых тахиаритмий, СА-блокады и т.д. Ведущими являются жалобы, связанные с нарушением мозгового кровообращения: эпизоды головокружения, предсинкопальные и синкопальные эксцессы, вплоть до приступов Морганьи-Эдемса-Стокса с неожиданной потерей сознания и эпилептиформными судорогами. Не менее характерны жалобы на инциденты сердцебиений разной продолжительности, субъективные и объективные симптомы сердечной недостаточности.
Обмороки и приступы Морганьи-Эдемса-Стокса отражают остро наступающую гипоксию мозга и наблюдаются в следующих типичных случаях:
- во время физической нагрузки, если она не подкрепляется адекватным приростом сердечных сокращений (хронотропная недостаточность);
- в период длительной (5-10 с и более) асистолии желудочков: а) при развитии СА-блокады или остановке (отказе) СА-узла; б) на стыке ритмов, когда по окончании пароксизма наджелудочковой тахиаритмии СА-узел в течение нескольких секунд «не подает признаков жизни», то есть не генерирует собственного импульса возбуждения; в) при внезапном переходе с частого (тахиаритмия) на редкий (синусовая брадикардия) ритм, даже если СА-узел включается вовремя.
Появление обмороков и приступов Морганьи-Эдемса-Стокса, возникновение и прогрессирование застойной недостаточности сердца знаменуют перерастание СССУ в новое качественное состояние и требуют коренного пересмотра клинической ситуации и активных лечебных мер.
На стадии клинических проявлений СССУ представляет собой грозное состояние, которое ассоциируется с угрозой для жизни и требует соответствующего отношения.
Диагноз и дифференциальный диагноз. СССУ можно заподозрить клинически по совокупности жалоб на предобморочные или обморочные состояния, мимолетные отключения сознания, приступы сердцебиений и аускультативных данных.
Важную диагностическую нагрузку несет серийная регистрация ЭКГ и особенно ее холтеровское мониторирование. Оно позволяет выявить всю гамму свойственных СССУ признаков: резкая синусовая брадикардия, усиливающаяся в ночное время, СА-блокада, отказ СА-узла, «пробежки» наджелудочковых тахиаритмий, замещающие ритмы или отдельные (выскальзывающие) активации из АВ-соединения или желудочков.
Наиболее точное представление о состоянии автоматизма СА-узла дает электрофизиологическое исследование с эндокардиальным расположением электродов. Однако оно доступно лишь крупным кардиохирургическим центрам и клиникам. С той же целью шире используется метод чреспищеводной электрической стимуляции сердца (ЧПЭС).
Электрокардиографические критерии первичного и вторичного СССУ однотипны.
При невозможности ЧПЭС для их дифференциальной диагностики используют атропиновую пробу - наблюдение за изменением частоты сердечного ритма после п/кожной или в/венной инъекции 1 мл 0,1% раствора атропина.
В целом в пользу первичного или истинного СССУ, свидетельствуют 3 основных признака:
1) выраженная синусовая брадикардия, отвечающая критериям миогенной формы, включая реакцию на введение атропина;
2) нерегулярность синусового ритма, сохраняющаяся при выключении дыхания (недыхательная синусовая аритмия);
3) пароксизмы мерцания предсердий с небольшим увеличением числа сокращений желудочков (нормосистолическая форма), сменяющаяся миогенной синусовой брадикардией.
Дата добавления: 2014-12-13; просмотров: 734;