ГЛАВА 4. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА 4 страница

Латеральная перстнечерпаловидная мышца — парная. Она берет начало от латерального (наружного) отдела дуги перстневидного хряща, идет назад и вверх и крепится к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении мышцы — мышечный отросток смещается вперед, черпаловидный хрящ и его голосовой отросток поворачиваются внутрь, голосовые связки сближаются и передняя ( межперепончатая) часть голосовой щели суживается.

Щиточерпаловидная мышца — парная. Она начинается от внутреннней поверхности пластинки щитовидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку перстневидного хряща. При сокращении щиточерпаловидных мышц (правой и левой) передняя (межпере-пончатая) часть голосовой щели суживается.

Поперечная черпаловидная мышца — непарная, расположена на задних поверхностях правого и левого черпаловидных хрящей. При сокращении суживает заднюю (межхрящевую) часть голосовой щели.

Косая черпаловидная мышца — парная. В виде перекрещивающихся пучков она располагается на задней поверхности поперечной черпаловидной мышцы и крепится к мышечному отростку черпаловидного хряща, затем мышца идет верх, перекрещиваясь с другим мышечным пучком и крепится к наружному (латеральному) краю другого черпаловидного хряща. Верхняя часть косой черпаловидной мышцы продолжается в черпало-надгортанную мышцу, которая проходит в толще одноименной складки и крепится к наружному (латеральному) краю надгортанника.

Косые черпаловидные мышцы при сокращении приближают черпаловидные хрящи друг к другу и совместно с черпалонадгортанными мышцами суживают вход в гортань. При акте глотания черпалонадгортанные мышцы наклоняют кзади надгортанник, который закрывает вход в гортань для того, чтобы пища не попала в полость гортани.

К мышцам, натягивающим голосовые связки, относятся перстнещитовидная и голосовая.

Перстнещитовидная мышца (парная) начинается двумя пучками от передней поверхности дуги перстневидного хряща. Мышца идет верх и крепится к нижнему краю и к нижнему рогу щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед и голосовые связки натягиваются (напрягаются ).

Голосовая мышца — парная (правая и левая). Каждая мышца располагается в толще соответствующей голосовой складки. Волокна мышцы вплетаются в голосовую связку, к которой эта мышца прилежит. Голосовая мышца начинается от внутренней поверхности угла щитовидного хряща, в его нижней части, и крепится к голосовому отростку черпаловидного хряща. Сокращаясь, она напрягает голосовую связку. При сокращении части голосовой мышцы напрягается соответствующий участок голосовой связки.

Кровоснабжение и лимфоотток гортани. К гортани подходят ветви верхней гортанной артерии из верхней щитовидной артерии и ветви нижней гортанной артерии — из нижней щитовидной артерии. Венозная кровь оттекает по одноименным венам.

Лимфатические сосуды гортани впадают в глубокие шейные лимфатические узлы.

Иннервация гортани. Гортань иннервируется ветвями верхнего гортанного нерва. При этом наружная его ветвь иннервирует перстнещитовидную мышцу, внутренняя — слизистую оболочку гортани выше голосовой щели. Нижний гортанный нерв иннервирует все остальные мышцы гортани и слизистую оболочку ее ниже голосовой щели. Оба нерва являются ветвями блуждающего нерва. К гортани подходят также гортанноглоточные ветви симпатического нерва.

Трахея (рис. 209), trachea, — орган, по которому воздух проходит в легкие и обратно; проходит впереди пищевода. Трахея — орган непарный, начинается от нижней границы гортани на уровне нижнего края VI шейного позвонка и на уровне V грудного позвонка делится на главные правый и левый бронхи, bronchus dexter et bronchus sinister. Они являются бронхами первого порядка. Место разветвления трахеи на два бронха получает название вилки (раздвоения) трахеи, bifurcatio tracheae. Угол бифуркации равен в среднем 70°. С внутренней стороны место разделения трахеи представляет вдающийся в полость трахеи полу лунной формы выступ — трахейная шпора, carina tracheae.

Рисунок 209. Трахея (trachea) и бронхи (bronhi). Вид спереди. 1 - щитовидный хрящ; 2 -выступ гортани; 3 - перстне-щитовидная связка; 4 - перстневидный хрящ; 5 - перстне-трахеальная связка; 6 - кольцевые связки трахеи; 7 - хрящи трахеи; 8 - левый главный бронх; 9 - левая легочная артерия; 10 - левый верхний долевой бронх; 11 - сегментарные бронхи; 12 -левый нижний долевой бронх; 13 - аорта; 14 - пищевод; 15 - правая легочная артерия; 16 -правый нижний долевой бронх; 17 - непарная вена; 18 - сегментарные бронхи; 19 - правый средний долевой бронх; 20 - правый верхний долевой бронх; 21 - правый главный бронх; 22 -бифуркация трахеи

Правый главный бронх шире и короче левого и расположен более вертикально. Левый главный бронх расположен более горизонтально, несколько уже правого, но почти в 2 раза длиннее его. Главные бронхи делятся на долевые бронхи (бронхи второго порядка), которым соответствуют долевые артерия и вена. Долевые бронхи делятся на сегментарные (бронхи третьего порядка) самые мелкие из которых, конечные бронхиолы, являются последним элементом воздухоносных путей. От гортани до конечных бронхиол трубки выстланы мерцательным эпителием.

Трахея имеет форму трубки, длиной 9-11 см и несколько уплощенной спереди и сзади.

Выделяют шейную и грудную части трахеи. В шейном отделе к трахеи спереди прилежит щитовидная железа. По бокам от трахеи располагаются правый и левый сосудисто-нервные пучки (общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв). В грудной полости впереди трахеи находятся дуга аорты, левая плечеголовная вена и плечеголовной ствол — ветвь дуги аорты, делящаяся на правую общую сонную артерию и правую подключичную артерию. Также впереди трахеи располагается начальная часть левой общей сонной артерии и вилочковая железа.

Стенка трахеи состоит из слизистой оболочки (внутренний слой), подслизистой основы и волокнисто-мышечно-хрящевой и соединительнотканной (наружной) оболочек. Основу трахеи составляют 16-20 хрящевых полуколец, разомкнутых с задней стороны. Соседние хрящи соединяются друг с другом кольцевыми связками, которые продолжаются сзади в перепончатую стенку, содержащую гладкие мышечные волокна. Верхний хрящ трахеи соединяется с перстневидным хрящом гортани. Слизистая оболочка трахеи состоит из многослойного реснитчатого эпителия; содержит слизистые железы и одиночные лимфоид-ные узелки. В подслизистой основе находятся трахеальные железы.

Кровоснабжение и лимфоотток трахеи. К трахее подходят артериальные ветви от нижней щитовидной, внутренней грудной артерий и от аорты. Венозная кровь оттекает по одноимен-ным венам в правую и левую плечеголовные вены.

Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие боковые шейные, предтрахеальные, верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Иннервация трахеи осуществляется трахеальными ветвями правого и левого возвратных гортанных нервов и из парного симпатического нервного ствола.

Главные бронхи являются продолжением трахеи после ее раздвоения на уровне верхнего края V грудного позвонка и направляются к воротам правого и левого легких. Правый главный бронх короче и шире, чем левый . Длина правого бронха — около 3 см, левого — 4-5 см. Над левым главным бронхом лежит дуга аорты, над правым главным бронхом — непарная вена. Стенка главного бронха соответствует строению трахеи. Скелетом главных бронхов являются хрящевые полукольца. В правом главном бронхе 6-8 хрящевых полуколец, в левом главном бронхе — 9-12.

Легкое, pulmo, (рис. 210-214) — парный орган, окруженный правым и левым плевральными мешками, занимает большую часть грудной полости. Остающееся между обоими плевральными мешками пространство, ограниченное спереди грудиной, сзади — позвоночным столбом, снизу —сухожильной частью диафрагмы, а вверху обращенное к apertura thoracis superior, называется средостением, mediastinum. Условной фронтальной плоскостью, проходящей через трахею и корни легких, средостение делится на переднее и заднее, mediastinum anterius et posterius.

Рисунок 210. Легкие (pulmones). Вид спереди. I - подъязычная кость; 2 - срединная щито-подьязычная связка; 3 - щитовидный хрящ; 4 - перстне-щитовидная связка; 5 - перстневид-ный хрящ; 6 - трахея; 7 - левая общая сонная артерия; 8 - левая подключичная артерия; 9 -левая плечеголовная вена; 10 -I-е ребро (левое); 11 - верхушка левого легкого; 12 - верхняя доля левого легкого; 13 - сердце (покрытое перикардом); 14 - сердечная вырезка (левого легкого); 15 - косая щель; 16 - язычок левого легкого; 17 - нижняя доля левого легкого; 18 - париетальная плевра (реберная часть); 19 - мечевидный отросток грудины; 20 - хрящ VII-го ребра (правого); 21 - париетальная плевра (диафрагмальная часть); 22 - реберно-диафраг-мальный синус; 23 - нижняя доля правого легкого; 24 - косая щель; 25 - реберно-медиастинальный синус; 26 - средняя доля правого легкого; 27 - горизонтальная щель; 28 -верхняя доля правого легеого; 29 - пристеночная (париетальная) плевра (средостенная часть); 30 - тимус; 31 - правая плечеголовная вена; 32 - правая подключичная артерия; 33 -купол плевры; 34 - правая общая сонная артерия.

Рисунок 211. Правое легкое (pulmo dexter). Медиальная (внутренняя) поверхность. 1 -верхушка легкого; 2 - борозда подключичной артерии; 3 - вдавление непарной вены; 4 - бронхо-легочные лимфатические узлы; 5 - правый главный бронх; 6 - правая легочная артерия; 7 - борозда непарной вены; 8 - задний край легкого; 9 - легочные вены; 10 - пи-щеводное вдавление; 11 - легочная связка; 12 - вдавление нижней полой вены; 13 -диафраг-мальная поверхность (нижняя доля легкого); 14 - нижний край легкого; 15 - средняя доля легкого; 16 - сердечное вдавление; 17 - косая щель; 18 - передний край легкого; 19 - верхняя доля легкого; 20 - висцеральная плевра (отрезана); 21 - борозда правой плечеголовной вены.

Правое и левое легкое располагаются в грудной клетке. Каждое легкое окружено оболочкой — плеврой — от соседних анатомических образований. Между плеврой, окружающей легкие, и грудной клеткой есть другой листок плевры — пристеночный листок, который выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки.

Между легочной плеврой и пристеночной плеврой имеется щелевидное замкнутое пространство — плевральная полость. В плевральной полости находится небольшое количество жидкости, которая смачивает соприкасающиеся гладкие, листки пристеночной и легочной плевры, устраняя трение их друг о друга. При дыхании, увеличивается или уменьшается объем легких. При этом легочная плевра (висцеральная свободно скользит по внутренней поверхности пристеночной плевры. В местах перехода пристеночной плевры с реберной поверхности на дифрагму и средостение образуются углубления — плевральные синусы.

Легкие, расположенные в плевральных мешках, разделены средостением, в состав которого входят сердце, аорта, нижняя полая вена, пищевод и другие органы. Органы средостения также покрыты плеврой, которая называется медиастенальной плеврой. В верхней части грудной клетки, с правой и левой сторон пристеночная плевра соединяется с медиастенальной плеврой и образует купол плевры (правый и левый). Внизу легкие лежат на диафрагме. Правое легкое короче и шире левого легкого, т.к. правый купол диафрагмы выше левого купола диафрагмы. Левое легкое уже и длиннее правого легкого, потому что часть левой половины грудной клетки занимает сердце. Спереди, c боков, сзади и вверху легкие контактируют с грудной клеткой.

Рисунок 212. Левое легкое (pulmo sinisler). Медиальная (внутренняя) поверхность. 1 -верхушка легкого; 2 - борозда левой подключичной артерии, 2 - борозда левой плечеголовной вены; 4 - левая легочная артерия; 5 - левый главный бронх; 6 - передний край левого легкого; 7 - легочные вены (левые); 8 - верхняя доля левого легкого; 9 - сердечное вдавление; 10 - сер-дечная вырезка левого легкого; 11 - косая щель; 12 - язычок левого легкого; 13 - нижний край левого легкого; 14 - диафрагмальная поверхность; 15 - нижняя доля левого легкого; 16 - легочная связка; 17 - бронхо-легочные лимфатические узлы; 18 - борозда аорты; 19 -висцеральная плевра (отрезана); 20 - косая щель.

По форме легкое напоминает усеченный конус. Средняя высота правого легкого 27,1 см у мужчин и 21,6 см у женщин. Средняя высота левого легкого 29,8 см у мужчин и 23 см — у женщин. Средняя ширина основания правого легкого у мужчин — 13,5 см у мужчин и 12,2 см у женщин. Средняя ширина основания левого легкого у мужчин — 12,9 см и у женщин — 10,8 см. По Саймону и Гамсу, средняя длина правого легкого у живых людей, измеренная на рентгенологических снимках, составляет 24,46 + 2,39 см. D.E. Niewoehner, J. Kleinerman определили среднюю массу одного легкого — 374,0 + 14,0 г .

В каждом легком различают верхушку, основание и три поверхности — реберную, медиальную (обращена к средостению) и диафрагмальную. Поверхности легкого разделены краями. Передний край отделяет реберную поверхность от медиальной поверхности. Нижний край отделяет реберную и медиальную поверхности от диафрагмальной.

Рисунок 213. Строение легких. Долька легкого. 1 - бронхи; 2 - альвеолы.

Каждое легкое делится на доли глубоко вдающимися в ткань легкого щелями. Доли также выстланы висцеральной плеврой. У правого легкого имеются три доли — верхняя, средняя и нижняя, а у левого легкого только две доли — верхняя и нижняя. На медиальной поверхности каждого легкого, примерно в центре, имеется воронкообразное углубление — ворота легкого. В ворота каждого легкого входит корень легкого.

Корень легкого состоит из главного бронха, легочной артерии, легочных вен (двух), лимфатических сосудов, нервных сплетений, бронхиальных артерий и вен. В воротах легкого также находятся лимфатические узлы. Расположение сосудистых образований в корне (воротах) легкого обычно таково, что верхнюю часть ворот занимают главный бронх, нерв-ные сплетения, легочная артерия, лимфатические узлы, а нижнюю часть ворот легкого —легочные вены. В воротах правого легкого вверху лежит главный бронх, под ним — легочная артерия и ниже ее — две легочные вены. В воротах левого легкого вверху располагается легочная артерия, под ней — главный бронх и еще ниже — две легочные вены. В воротах легких главные бронхи разбиваются на долевые бронхи.

Доли легких подразделяются на бронхолегочные сегменты — легочные участки, более или менее отделенные от таких же соседних участков прослойками соединительной ткани. Правое легкое имеет три сегмента в верхней доле, два сегмента в средней доле и пять сегментов в нижней доле. Левое легкое имеет пять сегментов в верхней доле и пять сегментов в нижней доле. Сегментарное строение легких связано с порядком ветвления бронхов в легких: в воротах легких главные бронхи разбиваются на долевые бронхи; долевые бронхи, в свою очередь, входят в ворота доли легкого и разделяются на сегментарные бронхи — по количеству легочных сегментов.

Правый верхний долевой бронх делится на верхушечный, задний и передний сегментарные бронхи. Правый среднедолевой бронх делится на латеральный (наружный) и медиальный (внутренний) сегментарные бронхи. Правый нижний долевой бронх делится на верхний, медиальный (сердечный) базальный, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный сегментарные бронхи.

Левый верхний долевой бронх делится на верхушечно-задний, передний, верхний язычковый и нижний язычковый сегментарные бронхи. Левый нижний долевой бронх делится на верхний, медиальный (сердечный) базальный бронх, передний базальный, латеральный базальный и задний базальный сегментарные бронхи.

Сегментарные бронхи входят в бронхолегочный сегмент и делятся в нем на ветви, насчитывающие 9-10 порядков ветвления. Сам бронхолегочный сегмент состоит из легочных долек. В центре сегмента проходит сегментарный бронх и сегментарная артерия. По границе соседних сегментов, в перегородке соединительной ткани проходит сегментарная вена, отводящая кровь от сегментов. Сегмент своим основанием обращен к поверхности легкого, а верхушкой — к корню.

Бронх диаметром в 1 мм содержит в своей стенке хрящ, входит в дольку легкого (часть легочного сегмента) под названием долькового бронха. Внутри дольки этот бронх делится на 18-20 концевых бронхиол, которых в обоих легких около 20000. Стенки концевых бронхиол не содержат хрящей. Каждая концевая бронхиола делится на дыхательные бронхиолы. От каждой дыхательной бронхиолы отходят альвеолярные ходы, несущие на себе альвеолы и заканчивающиеся альвеолярными мешочками. Стенки этих мешочков состоят из легочных альвеол. Диаметр альвеолярного хода и альвеолярного мешочка составляет 0,2-0,6 мм, альвеолы — 0,25-0,3 мм.

Бронхи в легких составляют бронхиальное дерево. Дыхательные бронхиолы, отходящие от концевой бронхиолы, альвеолярные ходы, альвелярные мешочки и легочные альвеолы образуют альвеолярное дерево легкого (легочный ацинус). В альвеолярном дереве происхо-дит газообмен между кровью и наружным воздухом. Альвеолярное дерево является структур-но-функциональной единицей легкого. Число легочных ацинусов (альвеолярных деревьев) в одном легком достигает 150000, а количество альвеол равно 300-350 млн. Площадь дыхательной поверхности всех альвеол составляет около 80 м².

Рисунок 214. Строение легких. Легочные альвеолы и их кровоснабжение.
1 - бронхи; 2 - альвеолы; 3 - капиллярная сеть.

Границы легких. Верхушка правого легкого спереди выступает над ключицей на 2 см, а над I ребром — на 3-4 см. Сзади верхушка правого легкого находится на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Рисунок 215. Проекция границ легких и плевры на скелет передней грудной стенки. 1 —передняя срединная линия; II — грудинная линия; III — окологрудинная линия; IV — средне-ключичная линия. 1 - передняя граница париетальной плевры левого легкого; 2 - передний край левого легкого; 3 - сердечная вырезка левого легкого; 4 - мечевидный отросток; 5 - нижняя граница левого легкого; 6 - нижняя граница париетальной плевры левого легкого (левого реберно-диафрагмального синуса); 7 - нижняя граница плевры правого легкого (правого реберно-диафрагмального синуса); 8 - нижняя граница правого легкого; 9 - передняя граница правого легкого; 10 - передняя граница париетальной плевры (справа); 11 - верхушка правого легкого.

Рисунок 216. Границы долей правого легкого и плевры. Вид справа. 1 - средняя подмышечная линия (вертикальная линия); 2 - верхушка легкого; 3 - первое ребро; 4 - верхняя доля легкого; 5 - горизонтальная (междолевая) щель; 6 - средняя доля легкого; 7 - косая (междолевая) щель; 8 - нижняя доля легкого; 9 - нижний край легкого; 10 - пристеночная плевра (диафрагмальная часть); 11 - нижний край плевры; 12 - пристеночная (париетальная) плевра.

Передняя граница (проекция переднего края правого легкого) идет к правому грудино-ключичному сочленению, затем переходит через середину симфиза рукоятки грудины, опускается позади тела грудины, несколько левее срединной линии тела, проходит до хряща VI ребра и далее переходит в нижнюю границу.

Нижняя граница (проекция нижнего края правого легкого) пересекает по среднеключичной линии (линия, проходящая через середину ключицы) VI ребро, по передней подмышечной линии (линия начинается от передней подмышечной складки, идет вдоль тела) пересекает VII ребро, по средней подмышечной линии (линия начинается от самой глубокой точки подмы-шечной впадины, идет вдоль тела) пересекает VIII ребро, по задней подмышечной линии (линия начинается от задней подмышечной складки, идет вдоль тела) пересекает IX ребро, по лопаточной линии (линия проходит через угол лопатки, идет вдоль тела) пересекает Х ребро и проходит по околопозвоночной линии (линия идет вдоль позвоночного столба, через поперечные отростки позвонков) заканчивается на уровне шейки XI ребра.

Далее нижняя граница правого легкого поворачивает кверху и переходит в заднюю границу. Задняя граница (проекция заднего тупого края легкого) проходит вдоль позвоночного столба от головки II ребра до нижней границы легкого (шейка XI ребра).

Верхушка левого легкого имеет такую же проекцию, как и верхушка правого легкого. Передняя граница левого легкого проходит к грудино-ключичному сочленению, затем через середину симфиза рукоятки грудины позади ее тела опускается до хряща IV ребра. Затем передняя граница левого легкого отклоняется влево и идет вдоль нижнего края хряща IV ребра до окологрудинной линии, где поворачивает вниз, пересекает четвертый межреберный промежуток и хрящ V ребра. Достигнув хряща VI ребра, передняя граница левого легкого круто переходит в нижнюю границу.

Нижняя граница левого легкого располагается несколько ниже (на половину ребра), чем нижняя граница правого легкого. По околопозвоночной линии нижняя граница левого легкого переходит в заднюю границу, проходящую слева вдоль позвоночника. Границы правого и левого легких несколько отличаются друг от друга, т.к. правое легкое шире и короче левого. Кроме того, в левом легком в области переднего его края имеется сердечная вырезка.

Кровоснабжение и лимфоотток легких. Артериальная кровь для питания легочной ткани и

Рисунок 217. Кровеносные сосуды легких.

бронхов поступает в легкие по бронхиальным ветвям грудной части аорты. Кровоснабжение легких осуществляется легочными и бронхиальными сосудами. Легочные сосуды составляют малый круг кровообращения и выполняют главным образом функцию газообмена между кровью и воздухом. Бронхиальные сосуды обеспечивают питание легких и принадлежат большому кругу кровообращения. Между этими двумя системами существуют достаточно выраженные анастомозы.

Правая и левая легочные артерии являются ветвями легочного ствола. Легочные артерии в легких делятся на долевые, а затем на сегментарные ветви. Самые мелкие ветви легочной артерии образуют сеть капилляров, оплетающую альвеолы (дыхательные капилляры).

Легочная артерия несет кровь от правого желудочка сердца, она делится на правую и левую ветви, которые направляются к легким. Эти артерии ветвятся, следуя за бронхами, снабжают крупные структуры легкого и образуют капилляры, оплетающие стенки альвеол.

Воздух в альвеоле отделен от крови в капилляре 1) стенкой альвеолы, 2) стенкой капилляра и в некоторых случаях 3) промежуточным слоем между ними. Из капилляров кровь поступает в мелкие вены, которые в конце концов соединяются и образуют легочные вены, доставляющие кровь в левое предсердие.

Бронхиальные артерии большого круга тоже приносят кровь к легким, а именно снабжают бронхи и бронхиолы, лимфатические узлы, стенки кровеносных сосудов и плевру. Большая часть этой крови оттекает в бронхиальные вены, а оттуда — в непарную (справа) и в полунепарную (слева). Очень небольшое количество артериальной бронхиальной крови поступает в легочные вены.

Бронхиальные ветви отходят от задней поверхности аорты, чаще всего на границе между дугой и началом нисходящей аорты. Общее количество бронхиальных артерий чаще всего равно 4 (по 2 для каждого легкого), но может колебаться от 2 до 6. Кроме бронхиальных ветвей в кровоснабжении легкого принимают участие пищеводные и перикардиальные артерии на бронхах формируется перибронхиальная артериальная сеть, дающая артериолы и капилляры, соединяющиеся с капиллярами легочных артерий.

Венозная кровь от стенок бронхов по бронхиальным венам поступает в притоки легочных вен, а также в непарную и полунепарные вены. По левой и правой легочным артериям в легкие поступает венозная кровь, которая в результате газообмена обогащается кислородом, отдает двуокись углерода и становится артериальной. Артериальная кровь из легких по легочным венам поступает в левое предсердие.

Лимфатическая система легкого. Началом лимфатических путей легких являются поверхностные и глубокие сети лимфатических капилляров. Поверхностная сеть расположена в висцеральной плевре. Глубокая капиллярная сеть находится в соединительной ткани внутри легочных долек, в междольковых перегородках, в подслизистой основе стенки бронхов, вокруг внутрилегочных кровеносных сосудов и бронхов, далее идет к воротам легкого.

Региональные лимфатические узлы легкого и средостения по Международной анатомической номенклатуре объединяются в следующие группы, которым соответствуют этапы регионарного метастазирования при раке легкого. I группа, включающая пульмональные лимфатические узлы, расположенные вдоль сегментарных бронхов, — 1-й этап метастазирования; II группа — бронхопульмональные лимфатические узлы, локализующиеся вдоль долевых бронхов, — 2-й этап метастазирования; III группа — лимфатические узлы, залегающие вдоль главных бронхов и около легочных сосудов, верхние и нижние трахеобронхиаль-ные, а также лимфатические узлы, находящиеся у нижней стенки непарной вены, — 3-й этап регионарного метастазирования; IV группа — паратрахеальные, превенозные, предаортокаротидные, предперикардиальные и параэзофагеальные лимфатические узлы — 4-й этап метастатического поражения.

Дыхательные мышцы — это те мышцы, сокращения которых изменяют объем грудной клетки. Мышцы, направляющиеся от головы, шеи, рук и некоторых верхних грудных и нижних шейных позвонков, а также наружные межреберные мышцы, соединяющие ребро с ребром, приподнимают ребра и увеличивают объем грудной клетки. Диафрагма — мышечно-сухожильная пластина, прикрепленная к позвонкам, ребрам и грудине, отделяет грудную полость от брюшной. Это главная мышца, участвующая в нормальном вдохе. При усиленном вдохе сокращаются дополнительные группы мышц. При усиленном выдохе действуют мышцы, прикрепленные между ребрами (внутренние межреберные мышцы), к ребрам и нижним груд-ным и верхним поясничным позвонкам, а также мышцы брюшной полости; они опускают ребра и прижимают брюшные органы к расслабившейся диафрагме, уменьшая таким образом емкость грудной клетки.

Иннервация легкого. Вегетативные нервы легких происходят из симпатического пограничного ствола — симпатическая иннервация легких и из блуждающих нервов — парасимпатическая иннервация.

Симпатические нервы исходят из двух нижних шейных ганглиев и пяти верхних грудных.

От блуждающих нервов отходят к легким ветви на месте пересечения ими корня легкого. Те и другие нервы направляются к легочной ткани, сопровождая бронхи, и формируют два вегетативных легочных сплетения — переднее и заднее.

Легочная вентиляция. Вентиляция легких осуществляется путем периодической смены вдохов (инспирация) и выдохов (экспирация). Частота дыхательных движений в покое у здорового человека в среднем составляет 14-16 в минуту. Выдох обычно на 10-20% длиннее (дольше) вдоха. Пока внутриплевральное давление остается ниже атмосферного, размеры легких точно следуют за размерами грудной полости. Движения легких совершаются в результате сокращения дыхательных мышц в сочетании с движением частей грудной стенки и диафрагмы.

Дыхательные движения. Расслабление всех связанных с дыханием мышц придает грудной клетке положение пассивного выдоха. Соответствующая мышечная активность может перевести это положение во вдох или же усилить выдох.

Вдох создается расширением грудной полости и всегда является активным процессом. Благодаря своему сочленению с позвонками ребра движутся вверх и наружу, увеличивая расстояние от позвоночника до грудины, а также боковые размеры грудной полости (реберный или грудной тип дыхания). Сокращение диафрагмы меняет ее форму из куполообразной в более плоскую, что увеличивает размеры грудной полости в продольном направлении (диафрагмальный или брюшной тип дыхания). Обычно главную роль во вдохе играет диафрагмальное дыхание. Поскольку люди-существа двуногие, при каждом движении ребер и грудины меняется центр тяжести тела и возникает необходимость приспособить к этому разные мышцы.

При спокойном дыхании у человека обычно достаточно эластических свойств и веса переместившихся тканей, чтобы вернуть их в положение, предшествующее вдоху. Таким образом, выдох в покое происходит пассивно вследствие постепенного снижения активности мышц, создающих условие для вдоха. Активный выдох может возникнуть вследствие сокращения внутренних межреберных мышц в дополнение к другим мышечным группам, которые опускают ребра, уменьшают поперечные размеры грудной полости и расстояние между грудиной и позвоночником. Активный выдох может также произойти вследствие сокращения брюшных мышц, которое прижимает внутренности к расслабленной диафрагме и уменьшает продольный размер грудной полости.

Расширение легкого снижает (на время) общее внутрилегочное (альвеолярное) давление. Оно равно атмосферному, когда воздух не движется, а голосовая щель открыта. Оно ниже атмосферного, пока легкие не наполнятся при вдохе, и выше атмосферного при выдохе. Внутриплевральное давление тоже меняется на протяжении дыхательного движения; но оно всегда ниже атмосферного (т. е. всегда отрицательное).