РАССТРОЙСТВА САМОЧУВСТВИЯ И ОБЩИЙ ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

(общий психосоматический синдром, функциональные нарушения,
вегетативный синдром истощения, психовегетативный синдром, вегетативная дистония)

Термином «общий психосоматический синдром» определяется боль­шей частью полисимптомная, преимущественно соматическая картина болезненных переживаний, которая не имеет органической основы. Это состояние связано, с одной стороны, с нарушением самочувствия и лич­ностными факторами, а с другой – с внешними факторами, например со служебными трудностями. На первый план выступает тенденция к соматизации с уходом от реальных трудностей, причём особого внима­ния заслуживает аффективное состояние больного.

Предрешение заложено уже в том, как называют эти расстройства: при «вегетативной дистонии», «функциональном синдроме» и т.д. на первый план выступает анатомический субстрат, т.е. поражение того или иного органа, а при «невротизме» – только изменённые черты личнос­ти. Вместо этого в названии болезни следует отразить жизненную и ду­шевную ситуацию больного. Органоцентрическое понятие «вегетативная дистония», которым традиционно пользуются врачи, не учитывает соци­альную и душевную сторону болезни при этих расстройствах. Только тогда, когда люди с общими психосоматическими расстройствами воспри­нимаются как больные с нарушением своих профессиональных возможно­стей и страдающие от своих ощущений, преодолевается представление только о взаимодействии нарушенных психики и сомы [P. Christian, 1990].

Симптоматика.Симптомы обычно неспецифичны и изменчивы. Име­ется много переходов к общим соматическим жалобам, подобно тому как это наблюдается и у здоровых людей. В разных группах пациентов могут преобладать жалобы на головную боль, болевые ощущения в груди или животе, боль в сердце и учащённое сердцебиение, головокружение, нарушение дыхания, боль в позвоночнике и спине, встречающиеся од­новременно или сменяющие друг друга. К соматизации относится физи­ческое представление о болезни, когда, например, на место пережитого страха приходят жалобы на учащённое сердцебиение и боль в области сердца, место раздражительности и недовольства занимают потливость или головокружение, а на место тоскливого настроения приходят жало­бы на ощущение давления в груди или тяжесть в теле.

Эпидемиология.По поводу частоты соматических, так называемых функциональных болезненных синдромов выше приводились соответ­ствующие показатели. Н. Schepank (1987) обнаружил у 18% обследован­ных здоровых жителей Мангейма общие психосоматические ощущения, из них у 8% они были расценены как проявления болезни. В экспери­ментальных оценках этой популяции [Honmann и соавт., 1983] на пер­вом плане стоят различные психического характера жалобы, головная боль, жалобы на боль в эпигастральной области и мышечное напряже­ние (табл. 8).

В самооценке обследованных самыми частыми симптомами являются боль в пояснице и головная боль (табл. 9). Пожилые люди чаще жалуют­ся на боль в затылке и в плечах, люди среднего возраста – на ощущение давления в животе, слабость и бессонницу, молодые – на возбудимость и «волчий аппетит». В противоположность прежним представлениям не обнаружено корреляции между определёнными слоями населения и ча­стотой жалоб у здоровых людей. Однако в экспертных данных выявлена зависимость от пола: мужчины проявляют бульшую склонность к сома­тически окрашенным синдромам с преобладанием желудочно-кишечных жалоб, а женшины больше говорят о психических переживаниях, напри­мер, депрессивного характера.

При дальнейшем усугублении общих соматических жалоб и наруше­нии самочувствия у здоровых людей может наступить нетрудоспособ­ность с оформлением больничного листа. По наблюдениям Н. Schepank (1989), 38% населения нетрудоспособно в течение 4 нед в году. При этом у лиц с психическими и психосоматическими общими нарушениями нетрудоспособность и пребывание на больничном листе встречаются в 2 раза чаще и затягиваются на более длительный срок, чем среди населе­ния в целом.

При наблюдении «функциональных расстройств» на одном из про­мышленных предприятий R. Tölle и A. Ladas (1982) обнаружили, что в ответах на письменно поставленные вопросы 48% опрошенных подтвер­дили наличие по меньшей мере одного функционального симптома, а в среднем их было два на одного обследованного. У «органически» здоро­вых людей, но находящихся на лечении, соматические жалобы встреча­ются ещё чаще, причём частота зависит от принимаемых ими психофар­макологических средств, в то время как нелечившиеся пациенты само­стоятельно принимают обезболивающие средства (табл. 10).

Отчётливо видна зависимость частоты жалоб от условий работы: пе­реутомление в результате сверхурочной работы вызывает расстройства сна и склонность к злоупотреблению анальгетиками, при эмоциональ­ных нагрузках и конфликтах с коллегами повышается возбудимость и увеличивается количество неприятных ощущений. Относительно лич­ных, семейных конфликтов опроса не проводилось, так что данных по этому вопросу нет.

Психосоматические корреляции.При обсуждении психовегетативного синдрома часто высказывается мнение, что этот синдром постоянно обус­ловлен нарушением вегетативной регуляции [Н. Eysenck, 1966; Thele, 1967; L. Delius и J. Fahrenberg, 1966].

H. Eysenck подразумевает под «невротицизмом» изначально сильную лабильность вегетативной нервной системы; L. Delius говорит о «недоста­точной её подчинённости». В рамках приведённого выше определения общего психосоматического синдрома мы не можем говорить о значимо­сти соматических проявлений как причинного фактора, а также об уровне константного одновременного и изменчивого нарушения регуляции.

При общем психосоматическом синдроме могут сосуществовать не­сколько разнообразных нарушений. Мы отграничиваем их от частных функциональных нарушений, как они описаны выше, например, при кардиоваскулярных нарушениях регуляции. Например, ортостатические нарушения регуляции характеризуются соответствием между субъектив­ными жалобами и состоянием вегетативных функций. При общем пси­хосоматическом синдроме нет чёткого соответствия между структурой жалоб и определёнными вегетативными симптомами, как показывают наблюдения последних лет [J. Fahrenberg и М. Myrtek, 1975; М. Myrtek, 1978]. Концепция константного соотношения выраженности и многооб­разия соматических ощущений и степени нарушения вегетативной регу­ляции вряд ли правомерна [М. Myrtek, 1978]. Имеются, впрочем, тесные связи между эмоциональной лабильностью, которая может рассматри­ваться как невротический личностный фактор, подтверждаемый также психологическими тестами и частотой соматических жалоб, но нет свя­зей между жалобами и объективно определяемыми нарушениями вегета­тивных фукций.

Причинное значение имеют многие факторы. Они заключаются как в самом человеке, так и в его окружении на работе и в семье, в его насто­ящем, прошлом и будущем.

1. Можно доказать, что частота соматических и психических наруше­ний коррелирует с личностным фактором, который традиционным об­разом определяется как «нервозность». Личностный фактор с возбуди­мостью, эмоциональной лабильностью и колеблющимся настроением характеризуется как невротизм [Н. Eysenck, 1968] и обнаруживается с помощью психологических тестов. Однако такая личность характеризу­ется также высокой познавательной и аффективной дифференцированностью. Н. Eysenck отмечает у таких людей высокую чувствительность в сфере восприятий и переживаний в отношении психофизически и эмо­ционально непреодолимых трудностей, которые делают их более рани­мыми в отношении противоречий в профессиональной деятельности. Поэтому их жалобы носят характер сигналов не только по отношению к их личному положению, но и ко всей внешней ситуации.

Эти нарушения иногда рассматривают как следствие усиления дея­тельности вегетативной нервной системы соответственно психофизичес­кому реагированию; но на самом деле это не столько органическая при­чина болезни, сколько почва, реагирующая на нарушение психического состояния.

2. Трудности в нынешней жизненной ситуации, прежде всего профес­сионального или семейного характера, и вызванные ими конфликты дол­жны ещё дать определённый резонанс, чтобы вызвать формирование соответствующих жалоб. Положение на работе часто приобретает реша­ющее значение. При этом сильная социальная поддержка в семье или со стороны партнёра представляет собой защитный фактор, при отсутствии которого роль вредных факторов усиливается. Только при острых психо­социальных трудностях жалобы здоровых людей становятся симптомом, который вызывает представление о болезни, требующей врачебного вме­шательства.

Данные соматического и психического обследования 525 человек, ра­ботавших по найму [P. Christian, 1981], показали взаимосвязь между про­филем жалоб или суммой жалоб и той или иной рабочей ситуацией на различных промышленных предприятиях и в учреждениях. При сравне­нии данных обследования работников промышленных предприятий по пошиву одежды были выявлены разные показатели в сумме общих жалоб и, в частности, в степени выраженности часто встречающегося болевого синдрома в плечах и руках. Это проявлялось в повышенной заболевае­мости, значительной сменяемости персонала и в большом числе произ­водственных травм. На предприятии, работники которого имеют боль­шое количество жалоб, условия работы характеризовались дефицитом времени, однообразием труда при более высоком требовании к точности исполнения. Таким образом, при неблагоприятных условиях труда у здо­ровых людей с функциональными нарушениями, трудностями и конф­ликтами может наступить декомпенсация и с жалобами общего характе­ра они могут пополнить число заболевших.

3. В отношении соматизации следует сказать, что вся современная медицина больше нацелена на соматическую природу заболевания, чем на психическую. Врачи, работники социального обеспечения и всё об­щество в целом оценивают соматические заболевания как более важные, чем психические, что является своего рода дискриминацией. Наконец, путь к соматизации можно видеть в основополагающей функции выра­жения телесной сферы. Телесные проявления приобретают характер сня­тия напряжения и ухода от трудностей. Соматическое заболевание сле­дует считать более сильным призывом к вниманию окружающих людей. Болезнь ребёнка не только вызывает у матери любовную заботу и особое внимание, но и приводит к освобождению его от обязанностей, напри­мер от посещения школы. Этот ранний опыт и этот первоначальный призыв человек использует также в соматизации своей болезни. Связь жалобы ® личность ® нервная система представляется упрощённой. Ей противопоставляется более комплексная связь жалобы « актуальная жиз­ненная ситуация « личность « соматическое восприятие болезни вра­чом и обществом.

Тем самым на место причинного развития вступает переживаемое вза­имодействие между человеком и его социальным окружением.

Диагноз и дифференциальный диагноз.Диагноз общего психосомати­ческого синдрома следует ставить «позитивным». Исключения сомати­ческих причин болезни для этого, однако, недостаточно. Современная медицина предоставляет практически неограниченные возможности для обследований, которые являются неисчерпаемыми и которые можно бес­конечно повторять. Выражением беспомощности многих врачей являет­ся трата чрезвычайно больших средств на проведение бесконечных об­следований и медикаментозной терапии, что затрудняет диагностику психосоматического заболевания. Необходимо с помощью целенаправ­ленного опроса акцентировать внимание на актуальном настроении и состоянии эмоциональной сферы. Следует также обращать внимание на наличие колебаний настроения в течение дня или в определённых ситу­ациях, характер ритма сна, удовлетворённость от проведения свободного времени и контактов с другими людьми.

На основе наличия временнуй и внутренней связи появления жалоб с внешними трудностями и/или внутренними конфликтными ситуациями можно оценить место этих жалоб в жизни пациента. Для постановки диагноза важно понимание «телесного языка». На каком этапе жизнен­ного пути появился симптом? Каково его окончательное значение? Ка­кова история органа, который «говорит»? Следует обращать внимание, особенно у простых людей, на те выражения, в которых больные описы­вают свои жалобы и свою жизненную ситуацию. В этом часто непосред­ственно отражается «понятность» их состояния и его взаимосвязи. Диф­ференцировать общий психосоматический синдром следует с состояни­ями, при которых жалобы или боль имеют преимущественно очень демонстративный характер, как это свойственно конверсионным фор­мам. Также необходимо обращать внимание на своеобразно протекаю­щие процессуальные депрессивные формы болезни.

Терапия.Рекомендуемые виды терапии включают целенаправленную раскрывающую беседу, а также другие психотерапевтические методики вплоть до применения групповых сеансов. Решающим для успеха лечения является вовлечение личности с её эмоциональной сферой в правильную оценку жизненной ситуации, в том числе профессионального и семей­ного положения больного, на фоне всей его предшествующей жизни. Самочувствие и подавленные потребности, которые были вытеснены в форме соматизации, легче распознать и осмыслить при большом коли­честве больных в группе, особенно если расстройства у них сходные. Разговорные группы, группы самопомощи, а также групповая терапия на основе глубинной психологии могут принести большую пользу. Ме­дикаментозная терапия без выяснения жизненной ситуации может по­вредить, поскольку она только скрывает настроение и причину болезни и обусловливает хроническое её течение. Только после выяснения внеш­ней и внутренней жизненной ситуации могут стать осмысленными такие дальнейшие лечебные меры, как соматическая перестройка, тренинг, назначение снотворных средств и т.д., а также профессиональная пере­ориентация.