СНИЖЕНИЕ СЛУХА

Идиопатическое снижение слуха (англ, sudden hearing loss – внезап­ная потеря слуха) – остро возникающая, как правило односторонняя, тугоухость вследствие поражения внутреннего уха (иногда до полной глу­хоты) без видимой причины. В связи с большим количеством спонтан­ных ремиссий прогноз скорее благоприятный, но нередко остаётся не­которое снижение слуха и возможны рецидивы. В то время как ещё не­давно обсуждался ряд различных патогенетических факторов (особенно вирусная инфекция), сегодня господствует мнение о сосудистом генезе заболевания (поражение в области лабиринтной артерии). Если раньше в центре внимания были соматические причины, то постепенно стано­вилось всё более очевидно, что психосоматический фактор (стресс), по крайней мере при возникновении заболевания, играет существенную, а в ряде случаев даже решающую роль. Снижение слуха рассматривается опытными клиницистами как типичное современное «стрессовое забо­левание»; оно встречается нередко (1:5000 населения), и в последние годы отмечается постоянный рост заболеваемости, который нельзя объяс­нить только улучшением диагностики.

Симптоматика и ситуация заболевания.Молниеносное, часто драмати­чески воспринимаемое развитие симптоматики с внезапным ослаблени­ем слуха почти всегда сопровождается необычным шумом в ушах, силь­ным головокружением при изменении положения тела и часто ощуще­нием давления («как вата») в ушах. Пациент незамедлительно обращается к врачу, и диагностика не вызывает никаких трудностей.

Жан Жак Руссо, у которого снижение слуха наступило в 24 года, в своих мемуарах дал впечатляющее и очень типичное описание этого состояния.

«Когда я однажды утром, которое было ничем не хуже предыдущих, ставил малень­кий столик на его ножки, внезапно я почувствовал во всём моём теле совершенно необъяс­нимую тревогу. Я мог представить это себе как род шторма, который поднялся у меня внутри и в тот же момент разбушевался во всех моих членах. Мои артерии начали сту­чать, так что я этот стук не только чувствовал, но и слышал, прежде всего в сосудах головы. К тому же появился сильный шум в ушах, который имел три или четыре вида, а именно глубокий глухой рёв, более звонкий шум как бы падающей воды, пронзительный свист и явственный стук, удары которого я легко мог сосчитать без того, чтобы чувство­вал свой пульс или касался своего тела руками. Этот внутренний шум был так силён, что он повредил мой дотоле хороший слух, и хотя я не совсем оглох, но он сделал меня тугоухим, каким я стал с того времени».

Ситуация заболевания и психодинамика.Издавна опытные клиницис­ты обращали внимание на то, что многие больные перед началом заболе­вания жаловались на значительные внутренние перегрузки или внешнее напряжение. Они сообщали о реальных перегрузках или о чувстве внут­реннего сверхнапряжения («стресс»), которые выражаются, например, в неожиданном внешнем травмирующем переживании – реальной или мнимой «утрате объекта», достигающем степени непереносимости. В наших собственных наблюдениях (90 больных со снижением слуха в уни­верситетской ЛОР-клинике) удалось с помощью клинического интер­вью у 70% опрошенных обнаружить связь снижения слуха с острыми психическими переживаниями. Примерно 60% больных сами указывали на эту связь [А. Кгорр и М. Rad, 1988]. Чаще всего в анаменезе отмечает­ся следующая типичная констелляция: на фоне хронической, с трудом компенсированной, но неразрешённой и латентно текущей конфликт­ной ситуации возникает неожиданная острая дополнительная нагрузка (англ, life event – жизненное событие), которая и вызывает симптомати­ку заболевания.

Пациентка 44 лет сообщила, что она была воспитана как очень обязательный чело­век. Отношения с матерью определила как очень близкие, с отцом и братом у неё тёплых отношений практически не было. Когда отец умер от рака желудка, а вскоре вслед за ним умер и брат, она и мать стали ещё ближе друг другу, к тому же пациентка, тогда ещё 16-летняя девушка, приняла на себя многие обязанности, которые до того выполняли отец и брат. Когда она вышла замуж, мать переехала с ней в дом супруга. У него больная никогда не чувствовала себя свободно, её беременность закончилась рождением мёртвого ребёнка, брак остался бездетным. Чувство долга призвало её помогать мужу в его делах. С возрастом мать стала нуждаться в уходе. Двойная нагрузка в связи с работой и уходом за матерью была чрезмерна, и больная решила, хотя и после раздумий и по настоянию мужа, отправить мать в дом престарелых. До последних дней жизни своей матери боль­ная упрекала себя за это и считала себя неблагодарной. Когда мать умерла, больная была «подавлена чувством вины». За несколько недель она похудела на 8 кг, у неё развилась аменорея и впервые наступил гипотонический криз с потемнением в глазах; при допол­нительных нагрузках возникала пульсирующая головная боль. Наступили выраженные расстройства сна, пациентка «потеряла радость жизни». Она чувствовала, что выполне­ние служебных обязанностей не приносит ей прежнего удовлетворения, но не могла оставить мужа одного в его работе и поэтому не хотела даже брать отпуск. Когда однажды утром в понедельник, который она «с ужасом вспоминает», она узнала, что помощники мужа бросили работу, у неё развилась полная потеря слуха на правое ухо. Ещё около недели она работала, но затем поступила на стационарное лечение. После 4-дневного пребывания в клинике, которое больная восприняла как отдых («я сравниваю мою бо­лезнь с отпуском»), её слух восстановился, но с тех пор при психических нагрузках она испытывает чувство давления и звон в ушах.

J. Neuser и Т. Кпоор (1986) в 20 тщательно проконтролированных наблюдениях также отметили высокодостоверные различия в наличии отягощающих, ещё «не переработанных» жизненных ситуаций перед на­чалом заболевания. Различия психопатологических черт личности, вы­явленные с помощью краткого варианта MMPI, менее определённы, хотя и имеются особенности в отдельных аспектах, например по шкалам «депрессия» или «истерия». Тем не менее Н. Greuel (1983) у своих пациен­тов описал даже типичный профиль личности, который характеризовал­ся постоянным чувством напряжённости при наличии установок на вы­полнение задачи и достижение цели, которые никогда не завершаются успехом. Эти люди «создают» себе перенапряжение сами, и это рано или поздно выливается в жизненный кризис.

Легко поддающаяся описанию структура личности в наших наблюде­ниях не была выявлена. J. Neuser и Т. Кпоор (1986) также пришли к заключению, что «расстройства личности совершенно не обязательны как условие снижения слуха у больных». Они истолковывают данные MMPI как следствие заболевания и лишь частично как специфические для личности.

Из всего, что известно о психосоматических связях, кажется неверо­ятным, чтобы одна специфическая (например, психическая) констелля­ция привела к одной соматической симптоматике. Все достаточно полно исследованные расстройства здоровья гетерогенны в отношении пред­располагающих к ним, выявляющих их и формирующих болезнь факто­ров. Следует ожидать, что в будущем и при тугоухости выкристаллизу­ются какие-то подгруппы и различные виды соматической и психичес­кой предрасположенности в плане готовности к заболеванию и его развития выступят более отчётливо.

Подгруппы больных можно, вероятно, выделить уже теперь. Имеются больные, у которых «акустический обмен» с окружающим миром был всегда особенно подвержен нарушению и структурно раним. Для них слух имеет большое значение: они интравертированы, направлены на свой внутренний мир, ранимы и легко «выбиваются из колеи», если нео­жиданные или нежелательные звуковые сигналы вырывают их из при­вычного ритма. Некоторые больные с тугоухостью, несмотря на своё недомогание, с глубоким удовлетворением говорят о том, что с момента заболевания они больше не воспринимают ряд определённых неприят­ных переживаний извне (например, детский плач по ночам) и никто не может упрекать их за это.

В подобных случаях примечательна символическая обусловленность слуха и не исключена вероятность «конверсионных процессов». Однако у большинства больных не обнаруживается указаний на символически обусловленный «выбор органа», а скорее имеется общая готовность реа­гировать на изменяющиеся психические вредности различными наруше­ниями соматических функций (тенденция к соматизации).

Патогенезболезни до сих пор неясен. Ещё недавно большое значение придавалось инфекционным факторам. В более поздних работах на ос­нове серологических исследований было определено, что связи между подозреваемым инфекционным генезом и снижением слуха нет. Теперь обращают внимание на сосудистую систему, причём обсуждается роль как гипер-, так и гипотензии. Согласно J. Naujoks (1979), важным общим фак­тором этиопатогенеза снижения слуха является «васкулярный компонент при гипотоническом состоянии системы кровообращения», что соответ­ствует и нашим наблюдениям. Доказано также, что гипотоническое со­стояние системы кровообращения является сильным стимулом для су­жения сосудов внутреннего уха. Такие факторы, как артериальная ги-пертензия, сахарный диабет или гиперлипидемия, действуют скорее как хроническая дополнительная вредность, способствуя патологическим изменениям стенок сосудов и ангиосклерозу. Другие механизмы сосуди­стого поражения внутреннего уха, например микроэмболии или «засоре­ние», т.е. обратимая закупорка сосуда эритроцитами, могут быть воспро­изведены в экспериментах на животных, но их клиническая значимость ещё неясна. И всё же «засорение» привлекает к себе особое внимание в патогенетическом плане, так как известно, что под влиянием стресса усиливается слипчивость тромбоцитов и таким путём могут развиться замедление и даже полная блокада сосудистой циркуляции во внутрен­нем ухе.

Терапия. При оценке разных терапевтических методов следует обра­щать внимание прежде всего на возможность спонтанного выздоровле­ния, которое отмечается в 50-86% случаев. В таких же пределах колеб­лются показатели описываемого медикаментозного улучшения, причём упоминаются все возможные виды мероприятий по улучшению крово­обращения. Показатели психотерапевтического лечения пока ещё изуче­ны мало. Только Н. Greuel (1983) сообщил об аудиометрически верифи­цированных улучшениях при применении модифицированной гипноте­рапии. Если согласиться с тем, что снижение слуха – по большей части лишь неспецифический, но психодинамически объяснимый вид сомати­ческой реакции на внешние трудности в сочетании с внутренними кон­фликтами (и соматической предрасположенностью), то наряду с необхо­димой соматической лечебной помощью показаны понятийно-психоло­гическая диагностика и рекомендации, поскольку снижение слуха как факт единичного болезненного проявления часто приобретает функцию сигнала перед лицом угрозы опасности для больного.

На основе ситуационно возникших случаев болезни можно опреде­лить, какие внешние и внутренние перегрузки, какие стрессы представ­ляют опасность для данного больного. Общеврачебная и психотерапев­тическая задача состоит в том, чтобы давать больному рекомендации и помогать ему путём изменения образа жизни и с помощью других оздо­ровительных мероприятий избегать этих кризисных ситуаций. В отдель­ных случаях при снижении слуха больным показана аналитическая пси­хотерапия, если у них в анамнезе имели место кризы, приведшие к глу­боким личностным нарушениям.