Обоснование диагноза.

Основное заболевание:

По данным Верткина А.Л., Кушаковского М.С., Михайлова А.А., Черейской Н.К.;

На основании

1. Жалоб:

- на боли загрудинной локализации давящего и сжимающего характера, не иррадиирующие, возникающие при ходьбе по ровной местности в нормальном темпе на расстояние 100 – 200 метров и иногда ночью во время сна, возникающие после незначительной физической нагрузки (подъем пешком на 1,5 – 2 лестничных пролета, мытье полов на кухне), длительностью 15 – 20 минут, купирующиеся приемом нитросорбита;

- на отдышку смешанного характера возникающую после незначительной физической нагрузки (подъем пешком на 1,5 – 2 лестничных пролета, мытье полов на кухне), проходящая после непродолжительного отдыха;

2. Анамнеза заболевания:

- Считает себя больной с 1970 г., когда впервые появились отеки на нижних конечностях. Тогда же стали беспокоить головные боли, головокружение, слабость. С данными жалобами обратилась к врачу, где было установлено повышение цифр артериального давления до 200 и 110 мм.рт.ст.. В 1988 году впервые отметила возникновение отдышки смешанного характера, которая появилась после физической нагрузки (подъм на 2 – 3 лестничных пролета). В 1990 году впервые возникла боль загрудинной локализации. Боль носила приступообразный характер, возникла после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 лестничных пролета), продолжительностью 15 – 20 минут, прошел самостоятельно. На следующий день обратилась в поликлинику по месту жительства, врач которой направил на обследование в кардиологическое отделение городской больницы. В больнице было проведено обследование и поставлен диагноз «стенокардия» и назначено при возникновении приступа принимать таблетку нитросорбита. Болевые приступы возникали регулярно 4 – 5 раз в месяц и купировались нитросорбитом. Боли носили одинаковый характер при каждом приступе.

3. Семейного анализа:

Мать больной страдала ИБС, параксизмальной мерцательной аритмией, умерла в 72 года.

4. Объективного исследования сердца:

- смещение левой границы относительной и абсолютной тупости сердца при перкуссии;

- акцент II тона над аортой при аускультации.

5. Данных лабораторных исследований:

- повышенное содержание в крови:

Общ.холестерин 250 мг/дл

6. Данных инструментальных исследований:

- ЭКГ: Гипертрофия левого желудочка. Диффузные изменения левого желудочка более выраженные в боковой стенке и верхушке.

- ЭХО – КГ: Концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. Атеросклероз аорты

Можно поставить диагноз: Ишемическая болезнь сердца.

По данным Верткина А.Л., Кушаковского М.С., Михайлова А.А., Черейской Н.К.;

На основании

1. Жалоб:

- на боли загрудинной локализации давящего и сжимающего характера, не иррадиирующие, возникающие при ходьбе по ровной местности в нормальном темпе на расстояние 100 – 200 метров и иногда ночью во время сна, возникающие после незначительной физической нагрузки (подъем пешком на 1,5 – 2 лестничных пролета, мытье полов на кухне), длительностью 15 – 20 минут, купирующиеся приемом нитросорбита;

2. Анамнеза заболевания:

- В 1988 году впервые отметила возникновение отдышки смешанного характера, которая появилась после физической нагрузки (подъм на 2 – 3 лестничных пролета). В 1990 году впервые возникла боль загрудинной локализации. Боль носила приступообразный характер, возникла после незначительной физической нагрузки (подъем на 2 лестничных пролета), продолжительностью 15 – 20 минут, прошел самостоятельно. На следующий день обратилась в поликлинику по месту жительства, врач которой направил на обследование в кардиологическое отделение городской больницы. В больнице было проведено обследование и поставлен диагноз «стенокардия» и назначено при возникновении приступа принимать таблетку нитросорбита. Болевые приступы возникали регулярно 4 – 5 раз в месяц и купировались нитросорбитом. Боли носили одинаковый характер при каждом приступе.

Можно поставить диагноз: Стабильная стенокардия III ФК

Фоновое заболевание:

По данным Глезера Г.А., Олбинской Л.И., Янковской М.О.

На основании:

1. Жалоб:

- на головные боли в затылочной области, головокружение, шум в ушах, мелькание «темных мушек» перед глазами, сердцебиение, озноб, слабость, тошноту возникающие после психоэмоцианальной нагрузки и купирующиеся приемом клофелина (цифры АД 200 и 110 мм.рт.ст. при рабочем АД 140 и 100 мм.рт.ст.);

- отеки нижних конечностей, появляющиеся к вечеру и исчезающие к утру;

2. Анамнеза заболевания:

- с 1970 г., когда впервые появились отеки на нижних конечностях. Тогда же стали беспокоить головные боли, головокружение, слабость, возникающие после психоэмоциональной нагрузки. С данными жалобами обратилась к врачу, где было установлено повышение цифр артериального давления до 200 и 110 мм.рт.ст.

3. Объективного исследования сердечно – сосудистой системы:

- смещение левой границы относительной и абсолютной тупости сердца при перкуссии;

- АД --- на правой руке 170 и 100 мм.рт.ст.

на левой руке 160 и 100 мм.рт.ст.

Можно поставить диагноз гипертоническая болезнь II cт.

На основании вышеперечисленного и данных дополнительных исследований (ЭХО – КГ: атеросклероз аорты) можно поставить диагноз Атеросклероз аорты и сосудов сердца, атеросклеротический кардиосклероз.

Осложнение основного заболевания:

По данным Мандела Дж., Мартынова И.В., Верткина А.Л., Кушаковского М.С.

На основании:

1. Жалоб:

- на «перебои в работе сердца», «беспорядочное сердцебиение» возникающие после психоэмоциональной или незначительной физической нагрузке (мытье полов на кухне) длительностью до 24 часов, купирующиеся в/в введением новокаинамида бригадой скорой помощи;

2. Анамнеза заболевания:

- с1991 года начала отмечать перебои в работе сердца, нерегулярность пульса, а также «беспорядочные сердцебиения». Первый приступ возник после ссоры с мужем. Через 10 –15 минут после начала приступа отметила появление боли загрудинной локализации, которая не купировалась приемом нитросорбита, была впервые вызвана скорая помощь. Приступ длился более 12 часов. Бригадой скорой помощи был внутривенно введен новокаинамид, который купировал приступ. После чего была госпитализирована в кардиологическое отделение городской больницы, где был поставлен диагноз «стенокардия, параксизмальная мерцательная аритмия» и назначено лечение атенололом. Во время следующего приступа атенолол приступа не купировал и была вызвана скорая помощь, врачем которой был в/в введен новокаинамид, который купировал приступ. За последние год отмечает учащение приступов, в основном в зимние и весенние месяца до 3 - 4 приступов в неделю, до этого болевые приступы возникали 4 – 5 раз в месяц. Болевые приступы самостоятельно не купируются. В случае возникновения приступа вызывает бригаду скорой помощи, врач которой купирует приступ внутривенным введением новокаинамида.

3. Семейного анализа:

Мать больной страдала ИБС, параксизмальной мерцательной аритмией, умерла в 72 года.

Можно поставить диагноз: Нарушение ритма, параксизм мерцательной аритмии.

Сопутствующие заболевания:

По данным Григорьева Н.Я., Яковенко Э.П., Рысса Е.С

На основании объективного исследования органов пищеварения (гнилостый запах изо рта) и дополнительных методов исследования (рентген органов пищеварения, котрорый проводился в целях исключения грыжи пищевода) можно поставить диагноз: Дивертикулит пищевода, дивертикул двенадцатиперстной кишки.

По данным Палеева Н.Р., Стрючкова П.В., Виницкой Р.С.

На основании:

1. Жалоб:

- на отдышку смешанного характера возникающую после незначительной физической нагрузки (подъем пешком на 1,5 – 2 лестничных пролета, мытье полов на кухне), проходящая после непродолжительного отдыха;

- кашель незначительной силы, приступообразный, продолжительностью 10 – 15 минут, с отделением 10 – 15 мл слизистой мокроты зеленовато – желтого цвета, возникающий как правило в ночное время, проходит самопроизвольно;

2.Анамнеза жизни

- Вредные привычки: курила с 20 лет на протяжении 35 лет, потом бросила и не курит по настоящее время. Курила по 15 – 20 сигарет в сутки.

3. Объективного исследования дыхательной системы:

- Грудная клетка бочкообразной формы, симметричная, без видимых деформаций.

- Окружность грудной клетки:

· при спокойном состоянии - 94см.

· при глубоком вдохе - 98см.

· при глубоком выдохе - 90см.

Максимальная экскурсия грудной клетки – 8 см.

- Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. - 17, вдох в 2 раза короче выдоха (во время одышки - 23\мин). Утолщений и выбуханий грудной клетки визуально не выявлено. Ключицы и лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

- Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой, ослаблено.

- При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой, ослаблена.

4. Инструментального исследования (рентген органов дыхания)

- легочные поля эмфизематозны с проявлениями пневмосклероза. Корни фиброзны.

Можно поставить диагноз: эмфизема легких, пневмосклероз.

По данным Старкова Н.Т., Дедова И.И., Мельниченко Г.А.

На основании:

1. Объективного исследования нервно психической сферы

- настроение неустойчивое, бывают эпизоды резкой смены настроения, которые как правело связаны с изменением погоды. Легко возбудима.

2. Дополнительных методов исследования (УЗИ щитовидной железы)

Щитовидная железа расположение обычно. Правая доля: 17Х15Х44 мм. Левая доля: 14Х14Х49 мм. Перешеек 4,5 мм.

Объем железы 10,4 см3 (N 9 – 18 см3).

Контуры нечеткие, волнистые. Паренхима пониженной эхогенности, диффузно неоднородна.

В правой доли, по переднему контуру гипоэхогенный узел 7,6Х9,9Х7,5 мм. Эхогенный узел с плотными включениями 6,4Х6,1 мм. В левой доли гипоэхогенные узлы различной формы. Возможно формирующиеся узлы.

3. Консультации эндокринолога

Жалоб нет.

Синдромы и знаки – abs.

Диагноз: Многоузловой эутириоидный зоб II ст.

Можно поставить диагноз: тиреотоксикоз.