Экстрадуральный блок

Благодаря своей гибкости экстраду­ральная аналгезия является, по-ви­димому, наиболее широко использу­емым местным методом в Англии. Она может применяться при вмеша­тельствах на позвоночнике (по всей его длине), а продолжительность аналгезии может подбираться с уче­том нужд операции и послеопераци­онного обезболивания с использова­нием катетерной системы.

Основные различия САБ и экст­радурального блока показаны в табл. 5.4.

Дальнейшее распространение ме­тода связано с развитием методов экстрадурального введения опиои­дов (см. главу 10, том 1).

Таблица 5.4. Различия между субарахноидальным и экстрадуральными блоками

Оборудование

Экстрадуральная анестезия обычно проводится с помощью иглы Tuohy (рис. 5.7). Иногда имеет метки (по 1 см) и отверстие Huber, которое обеспечивает продвижение катетера вдоль длинной оси экстрадурально­го пространства. Выпускаются од­норазовые катетеры с одним отвер­стием на кончике или с запаянным кончиком и тремя боковыми отвер­стиями.

Методика

Экстрадуральный блок может про­водиться на любом уровне спинного мозга для обеспечения сегментарной анестезии в той или иной области, которая может быть предопределе­на с умеренным успехом. Первона­чальный опыт следует приобретать при проведении люмбальных пунк­ций и лишь затем переходить к вы­полнению процедур в областях, рас­положенных выше уровня оконча­ния спинного мозга.

Давление в экстрадуральном пространстве обычно бывает субат­мосферным, особенно в грудном от­деле, из-за коммуникации бескла­панных вен между экстрадуральным и внутриторакальным пространст­вами. Некоторые старые методы идентификации экстрадурального пространства (например, индикатор Odom, баллон Macintosh) направле­ны на определение субатмосферного давления в этом пространстве. Од­нако сейчас становятся все более популярными методы идентифика­ции, основывающиеся на потере со­противления инъекции воздуха или раствора по мере продвижения кон­чика иглы через желтую связку и вхождения в экстрадуральное про­странство. Здесь описывается метод срединного доступа с использовани­ем потери сопротивления изотони­ческому раствору хлорида натрия для определения экстрадурального пространства.

Пациент позиционируется, как для САБ, и позвоночный уровень определяется по подвздошным греб­ням. Кожа и подкожные структуры третьего люмбального межпозво­ночного пространства инфильтри­руются по срединной линии раство­ром местного анестетика. Для пе­нетрации кожи используются ост­рые иглы; игла с закругленным кон­цом проходит через кожу, подкож­ные структуры и надостистую связ­ку. Основные причины возникаю­щих трудностей аналогичны тако­вым при САБ. После вхождения в межостистую связку иглу оставляют на месте. Стилет удаляют и к игле прикрепляют 20-миллилитровый пластиковый шприц, заполненный солевым раствором, после чего иглу продвигают вперед осторожным надавливанием на поршень. Необходим постоянный и надежный контроль за иглой во избежание ее внезапного продвижения вперед (рис. 5.8). При пенетрировании иг­лой желтой связки отмечается вне­запная потеря сопротивления вве­дению жидкости, после чего иглу нельзя продвигать далее. Не следует ротировать иглу после вхождения в экстрадуральное пространство, так как это повышает риск перфора­ции твердой мозговой оболочки.

Техника однократной инъекции

Шприц с местным анестетиком при­соединяется к экстрадуральной игле и после аспирации вводится тест-до­за для определения ее внутрисосуди­стой или субарахноидальной лока­лизации. После соответствующей паузы вводится оставшийся раствор местного анестетика со скоростью, не превышающей 10 мл/мин; при этом поддерживается вербальный контакт с пациентом.

Введение катетера

Экстрадуральный катетер должен свободно проходить через иглу в эк­страдуральное пространство. Если катетер не проходит свободно, сле­дует репозиционировать иглу, по­скольку насильственное введение ка­тетера в экстрадуральное простран­ство повышает вероятность его вну­трисосудистой локализации. После прохождения достаточного отрезка катетера (2- 3 см) в пространство иг­лу аккуратно удаляют поверх кате­тера. Удостоверившись в отсутствие оттока крови или СМЖ по катетеру, к канюле иглы прикрепляют шприц и проводят аспирационную пробу;

если получена кровь илиСМЖ, ка­тетер следует перенаправить в при­легающее пространство. Затем при­соединяют фильтр и вводят тест-до­зу. При получении удовлетворитель­ного результата катетер фиксируют к коже пациента пластырем и вводят основную дозу.

Факторы, влияющие на распространение

Экстрадуральное распространение вариабельно, и начальная доза зави­сит от клинической ситуации. Объем раствора оказывает относительно небольшое влияние на распростра­нение, а повышение дозы местного анестетика с большей вероятностью пролонгирует длительность блока, нежели увеличивает распростране­ние. Положение тела оказывает ми­нимальное влияние на распростра­нение, но у беременных пациенток и у лиц старше 60 лет вероятность высокого блока при данной дозе локального анестетика может быть выше.

Факторы, оказывающие влияние на начало действия

Быстрота появления эффекта увели­чивается при повышении концентра­ции местного анестетика и при доба­влении адреналина 1:200 000.

Факторы, оказывающие влияние на длительность действия

Выбор местного анестетика имеет существенное значение и прямо свя­зан с длительностью эффекта ане­стезии. Концентрация препарата также оказывает определенное влия­ние; более высокая концентрация бупивакаина обеспечивает большую продолжительность действия. В не­котором роде это является отраже­нием повышенной дозы, которая, как известно, увеличивает длитель­ность анестезии.

Добавление адреналина 1:200 000 к лидокаину также пролонгирует эф­фект.

Препараты

Лидокаин. Этот препарат использу­ется в концентрации 1,5-2% с адре­налином 1 :200 000 или без него. Без адреналина длительность действия составляет примерно 1 ч; при ис­пользовании растворов, содержа­щих адреналин, можно ожидать большей длительности - примерно 2-2,5 ч.

Бупивакаин. Этот агент выпускается в концентрации 0,25, 0,5 и 0,75%. Концентрация 0,75% больше не ре­комендуется для использования в акушерстве. Повышение концентра­ции ускоряет появление эффекта, обусловливает более плотный блок и более глубокий моторный блок (и, следовательно, мышечную релакса­цию), а также увеличение длительно­сти анестезии. Блок, сохраняющийся более 4 ч, может достигаться при 0,75% концентрации раствора бупивакаина. Добавление адреналина 1:200 000 пролонгирует аналгезию 0,75% бупивакаином; блок может сохраняться 6-8 ч.