Тема: Вторичный и третичный периоды сифилиса. Дифференциальная диагностика приобретенного сифилиса.

ВТОРИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (Lues secundaria).

Вторичный период сифилиса следует за первичным и проявляется в среднем через 9-10 недель после заражения. Без лечения он может продолжаться 2-4 года и более. Его подразделяют на:

1. сифилис вторичный свежий – период первичных высыпаний (Lues secundaria resens);
2. сифилис вторичный рецидивный – возврат высыпаний (Lues secundaria recediva);
3. сифилис вторичный скрытый – наблюдается между периодами высыпаний, когда видимые проявления отсутствуют. Высыпания многообразны.

Особенности высыпаний при вторичном свежем сифилисе:

1. обилие высыпных элементов;
2. яркость высыпаний;
3. сочность и беспорядочность расположений.

Особенности высыпаний при вторичном рецидивном сифилисе:

1. небольшое количество высыпных элементов;
2. бόльшая величина высыпных элементов;
3. блеклость окраски («скучные» высыпания);
4. склонность к группировке и образованию различных фигур в виде колец, гирлянд, других.

Факторы, определяющие вариабельность высыпаний при вторичном скрытом сифилисе:

v Реактивность организма;

v Место расположения сифилидов;

v Воздействие на сифилиды раздражающих факторов, химических и лекарственных средств;

v Давность заболевания.

Общие черты вторичных сифилидов:

1. повсеместность;
2. доброкачественность (разрешение без образования рубцов);
3. безлихорадочность;
4. отсутствие субъективных ощущений (нет зуда, болезненности);
5. отсутствие островоспалительных явлений;
6. розовый или красный цвет («вторичный» цвет);
7. округлая форма;
8. четкость границ;
9. наличие инфильтрата в основании элементов (кроме розеолы);
10. положительные серологические реакции в 100% случаев;
11. быстрое разрешение под влиянием специфической терапии.

Классификация сифилидов.

1. Пятнистый (roseola syphilitica).
2. Папулезный (syphilitica papulosa).
3. Пустулезный (syphilitica pustulosa).
4. Пигментный (leucoderma syphilitica).
5. Сифилитическая алопеция (alopecia syphilitica).

Сифилитическая розеола – это пятно сосудистого воспалительного характера, розово-красного цвета размером до 1 см, округлых очертаний. Без лечения держится от нескольких дней до 3-4 недель, затем бледнеет, приобретает буроватые тона и бесследно исчезает. Локализуется чаще на боковых поверхностях туловища, животе, реже – на груди, спине, может быть на слизистых оболочках. Очень редко (2-4%) розеола может локализоваться на лице, ладонях и подошвах. Она не шелушится, не дает субъективных ощущений. Встречается у 85-90% случаев при вторичном свежем сифилисе. При надавливании предметным стеклом – исчезает. Высыпания не контагиозны. Выявляется в боковом освещении при дневном свете. Необходимо дифференцировать от мраморной кожи.

Если розеола локализуется на слизистой полости рта (чаще в области мягкого неба, миндалин), то формируется так называемая катаральная (эритематозная) сифилитическая ангина. Имеет красный цвет с синюшным оттенком, резко отграничена от нормальной слизистой. Субъективные ощущения незначительные (дискомфорт в горле) или отсутствуют полностью. Как правило, сифилитическая ангина двусторонняя. Характеризуется гиперемией с четкими границами.

Если розеолезные пятна локализуются на слизистой гортани и голосовых связках, то возникает специфический ларингит (рауцедо) – голос осиплый, вплоть до афонии. Это происходит за счет сужения голосовой щели вследствие отека слизистой оболочки.

Дифференциальная диагностика пятнистого сифилиса проводится со следующими заболеваниями:

Розовый лишай дифференцируется с розеолезным сифилидом. При розовом лишае появляются множественные пятна разных размеров красного цвета с желтоватым оттенком. Все пятна располагаются вдоль линий натяжения кожи (Лангера) – симптом «новогодней елки». Поверхность высыпаний покрыта мелкими чешуйками. Заболевание начинается с одного материнского пятна («медальон»), нередко сопровождается зудом. Заболевание длится в среднем 4-6 недель и исчезает без лечения. Как правило, не рецидивирует. Чаще регистрируется весной и осенью. Успех лечения достигается исключением контакта с водой, вехоткой (ванна с водой, промокание полотенцем).

Отрубевидный лишай вызывает незначительные воспалительные явления на коже. Чаще наблюдается у людей с повышенной потливостью и явлениями себореи. Локализуются высыпания в верхней части туловища. Пятна шелушатся мелкими отрубевидными чешуйками. Цвет пятен изменяется в зависимости от времени года (весной – розовые, летом – белые, зимой – кофе с молоком). Положительная йодная проба Бальцера. Обязательно серологическое обследование больных.

Токсикодермия. Пятна имеют островоспалительный характер, наклонность к слиянию. Сопровождается зудом и шелушением. В отличие от сифилиса наиболее интенсивно образуются в области естественных складок и участков, подвергающихся давлению, трению. Диагноз устанавливают на основании серологических исследований и данных анамнеза.

Сыпной и брюшной тиф отличаются тем, что розеолезная сыпь при них необильная, сопровождается увеличением печени, селезенки и общими тяжелыми явлениями интоксикации.

Папулезный сифилид является наиболее частым (95%) проявлением рецидивирующего сифилиса. При вторичном свежем сифилисе он встречается реже (около 35%). И всегда сочетается с розеолой. Сифилитическая папула багрово-красного цвета, овальной формы, возвышается над уровнем кожи. Папулы можно пропальпировать (плотноэластичная консистенция). Субъективные ощущения отсутствуют. Поверхность гладкая, блестящая. Шелушение по типу «воротника Биетта» (только по периферии папулы). При надавливании на свежую папулу, отмечается болезненность – симптом Ядассона. Без лечения папулы существуют 2-3 месяца, а потом бесследно исчезают.

Клинические разновидности папулезного сифилиса.

Лентикулярный – как признак вторичного свежего сифилиса. Может быть при вторичном рецидивном сифилисе. Морфологические элементы – лентикулярные папулы, размером 3-5 мм, округлой формы, плотно-эластичной консистенции. При вторичном свежем сифилисе отмечается большое количество папул. Они беспорядочно разбросаны по всему телу, не группируются. У больных вторичным рецидивирующим сифилисом папулы группируются и образуют причудливые фигуры. В настоящее время лентикулярный сифилид преобладает над другими разновидностями папулезного сифилида. При рецидивирующем сифилисе сливаются (чечевица), при свежем – разбросаны.

Милиарный – мелкие (величиной с булавочную головку) 0,1-0,2 см, располагаются в области волосяного фолликула (фолликулярные). Плотной консистенции, красного или красно-бурого цвета. Отличаются склонностью к группировке. Наиболее часто располагаются на туловище, где растут волосы, на разгибательных поверхностях конечностей, на волосистой части головы. После регресса на месте папулы – точечные атрофические рубчики. Встречается редко, в основном при тяжелом течении сифилиса.

Монетовидный – характеризуется значительной величиной, которая достигает 2-3 см и более. Появляется в небольшом количестве, чаще в области гениталий, области естественных складок. Склонны к группировке. Как правило, бывают при вторичном рецидивном сифилисе. Встречается редко.

Мокнущий (эрозивный) - возникает при раздражении высыпаний в области промежности, на половых органах, в области ануса, т.е. на участках с повышенной влажностью. Папулы мацерируются, становятся белесыми, мокнущими. Это проявление очень контагиозно.

Широкие кондиломы – гипертрофированные мокнущие папулы. В результате длительного раздражения они гипертрофируются и приобретают вид новообразования.

Псориазиформный сифилид ладоней и подошв – похож на псориаз. Характерно выраженное шелушение как при псориазе. Папулы буровато-коричневого цвета, эндофитный рост, хорошо выражен воротничок Биетта. Встречается как при вторичном свежем, так и при вторичном рецидивном сифилисе. В настоящее время наблюдается учащение (18-20%).

«Лысые» папулы – на языке (симптом «скошенного луга») – они не возвышаются над уровнем кожи, а наоборот западают, т.к. происходит атрофия вкусовых сосочков.

Опаловые бляшки – папулы серовато-бледного цвета с опалисцирующим оттенком.

Папулезная ангина – папулы локализуются в области миндалин.

Дифференциальная диагностика папулезного сифилида проводится со следующим заболеваниями:

Для красного плоского лишая характерна мономорфная папулезная сыпь. Преимущественно папулы полигональных очертаний, красного цвета с буроватым или синюшным оттенком, с восковидным блеском при боковом освещении. В центре многих папул имеется вдавление. На поверхности виден сетчатый рисунок – сетка Уикхема, которая хорошо визуализируется после смазывания папул вазелином. Беспокоит сильный зуд. Характерна изоморфная реакция. В ответ на поражение кожи появляются новые папулы.

Псориаз. Папулы имеют периферический рост, сливаются между собой в бляшки. Папулы покрыты серебристо-белыми чешуйками, при поскабливании которых наблюдается так называемая псориатическая триада. Излюбленная локализация – волосистая часть головы, разгибательные поверхности конечностей, пояснично-крестцовая область.

Остроконечные кондиломы отличаются от широких кондилом тем, что они располагаются на тонкой ножке, состоят из отдельных долек, поверхность покрыта сосочковыми разрастаниями, отсутствует уплотнение в основании.

Геморроидальные узлы бывают болезненными, часто кровоточат, мягкой консистенции. Характерно хроническое течение.

Пустулезный сифилид является редким проявлением вторичного сифилиса и, как правило, бывает при хроническом рецидивном сифилисе. Формирование пустулы идет через стадию папулы.

Клинические разновидности пустулезного сифилида.

Угревидный – мелкие пустулы величиной с булавочную головку, конусообразной формы, которые располагаются на плотном инфильтрированном основании. Они ссыхаются в корочки. Через 1-2 недели корочка отпадает, и инфильтрат очень медленно рассасывается, как правило, без рубцов. Чаще локализуются на лице и шеи. Редко бывают распространенные формы, когда поражается туловище, лицо и шея.

Импетигинозный – напоминает стрептодермию. Основной элемент – папула, в центре которой через 3-5 дней происходит нагноение и образуется плоская поверхностная пустула, которая быстро ссыхается в корочку. Заживает без образования рубца.

Оспенновидный – напоминает натуральную оспу.

Сифилитическая эктима – напоминает вульгарную стрептококковую эктиму. Располагается чаще на нижних конечностях. Заживает с образованием штампованного рубца.

Сифилитическая рупия – корка, которая формируется над сифилитической эктимой.

Дифференциальная диагностика пустулезного сифилиса проводится со следующими заболеваниями:

Вульгарные угри начинаются в подростковом возрасте, сопровождаются острыми воспалительными явлениями вокруг пустул. Отличаются хроническим течением. Характерно наличие камедонов (черные сальные пробки). Локализуются, как правило, на себорейных участках (лицо, верхняя часть груди, верхняя часть спины).

Вульгарное импетиго отличается острым началом, наличием вокруг пустул островоспалительного красного венчика. Отсутствует инфильтрация в очагах и сравнительно быстро протекает (молниеносно), высыпания склонны к слиянию за счет периферического роста. При сифилисе периферического роста не отмечается.

Вульгарная эктима встречается, как правило, у людей более пожилого возраста. Характеризуется небольшим количеством высыпаний. Нередко сопровождается другими проявлениями пиодермии. Локализуется на участках подвергающихся постоянной травматизации, давлению, трению.

Сифилитическая алопеция встречается у каждого третьего больного с вторичным рецидивным сифилисом. В последние годы отмечается ранее проявление, через 3-4 месяца после заражения Treponema palidum действует на сосуды питающие волосяной фолликул. После лечения волосяной покров восстанавливается.

Формы сифилитического облысения:

1. диффузная (любой участок тела человека, но чаще в височно-затылочной области) – оставшиеся волосы на голове и лобке исчисляются единицами. После лечения волосы полностью восстанавливаются;
2. мелкоочаговая (множество мелких очагов величиной 2-3 см в диаметре, кожа в области очагов не воспалена, не шелушиться, субъективных ощущений нет) – фолликулярный аппарат сохранен. В настоящее время встречается реже, чем раньше;
3. смешанная («мех, изъеденный молью»).
4. симптом Пинкуса – выпадение ресниц (ресницы разной длины или отсутствуют). Омнибусный диагноз.

Дифференциальная диагностика сифилитической алопеции проводится со следующими заболеваниями:

Гнездная алопеция – сопровождается появлением крупных очагов облысения правильных очертаний. В области очага волосы отсутствуют полностью, а по периферии расшатаны и легко удаляются. Волосяные фолликулы атрофированы.

При поверхностной трихофитии в очагах всегда наблюдается шелушение и коротко обломанные волосы. У взрослых – атрофические плешинки в очагах. Антропогенная трихофития наблюдается только у женщин.

При обоих заболеваниях должна проводиться серологическая диагностика и полный осмотр пациента!

Сифилитическая лейкодермия – проявление вторичного рецидивирующего сифилиса. Связана с поражением нервной системы и обусловлена трофическими расстройствами в виде нарушения пигментообразования. Чаще бывает у женщин и локализуется на заднебоковой поверхности шеи – «ожерелье Венеры», симптом «немытой шеи». На пораженных участках сначала возникает гиперпигментация, на фоне которой появляются депигментированные пятна, округлых очертаний величиной 1-2 см. Пятна располагаются изолировано. Лейкодерма никогда не шелушиться и не сопровождается воспалительными явлениями. Не вызывает субъективных расстройств. Просуществовав некоторое время она бледнеет и исчезает без следа.

Дифференциальная диагностика сифилитической лейкодермии проводится со следующими заболеваниями:

При отрубевидном лишае имеет место шелушение, наклонность к слиянию очагов и их локализация на верхней части туловища (см выше). При сифилисе высыпания располагаются на гиперемированном фоне и не шелушатся.

Профессиональная лейкодерма возникает вследствие нарушения пигментообразования в коже под влиянием химических веществ с которыми человек контактирует на производстве (гидрохинон, тиомочевина, длительный контакт с фуроцилином и др.). Лейкодерма возникает в местах непосредственного контакта.

Для витилиго характерны четкие границы, причудливые очертания очагов, самая различная локализация. Вокруг кожа, как правило, не гиперемирована. Внутри очагов витилиго – перифолликулярная пигментация.

ТРЕТИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (Syphilis tertiaria).

В настоящее время в нашей стране третичный сифилис встречается в нескольких регионах.

Причины возникновения третичного периода сифилиса.

1. некачественное полученная специфическая терапия;
2. наличие иммунодефицита;
3. наличие сопутствующих и перенесенных заболеваний;
4. хронический алкоголизм и наркомания.

Третичный сифилис развивается через 10 и более лет от момента заражения.

Фазы течения третичного периода сифилиса: активная (манифестная), скрытая (латентная).

Особенности современного течения третичного периода сифилиса:

ü Возникает редко.

ü Определяется мягкостью течения бугорковых и гуммозных высыпаний.

ü Отсутствие тяжелых калечащих форм.

Особенности третичного сифилиса:

1. возникает внезапно;
2. располагаются асимметрично;
3. локализуются чаще на конечностях (голени);
4. количество элементов незначительное;
5. высыпания мономорфны;
6. отсутствуют субъективные ощущения;
7. незначительная контагиозность проявлений.

Фазы течения третичного периода сифилиса.

Активный (манифестный) – Syphilis tertiartia active.

Скрытое (латентное) - Syphilis tertiartia lateens.

Клинические разновидности третичных сифилидов.

Бугорковый сифилид характеризуется образованием бугорков полушаровидной формы, размером до горошины, безболезненные, буровато-красного цвета с гладкой поверхность. При сухом разрешении остается рубцовая атрофия (карликовые бугорки), а в случае изъязвления – мозаичный (атрофический) рубец – большие бугорки.

Клинические формы:

ü Сгруппированный – характеризуется фокусным расположением бугорков. Процесс заканчивается образованием мозаичного рубца (след от выстрела дробью из ружья с близкого расстояния), настолько типичного, что по нему не ретроспективно распознать перенесенный третичный сифилис;

ü Серпигинирующий – ползучий (в центре разрешение, а по периферии активный процесс), характеризуется торпидностью течения;

ü Площадковидный – бугорки при тесном прилегании образуют площадку;

ü Карликовый – отличается малым, с просяное зерно, бугорком.

Дифференциальная диагностика бугоркового сифилида проводится со следующими заболеваниями:

Для туберкулезной волчанки характерна мягкая консистенция, симптом «проваливания зонда», «яблочного желе». В диагностике помогают данные биопсии. Туберкулезная волчанка начинается в детском возрасте. Характерно образование новых бугорков на месте старых рубцов.

При лепре высыпания представляют собой бляшки, которые образуются за счет слияния мелких бугорков. Специфический признак лепры – анестезия в очагах. Отсутствует повышение температуры, болевая и тактильная чувствительность. Вокруг очага в радиусе 9-10 см отсутствует потоотделение.

Гуммозный сифилид (сифилитическая гумма) – узел, который локализуется в подкожно-жировой клетчатке, достигает размеров грецкого ореха и больше. Он спаивается с окружающими тканями. Кожа приобретает красно-багровый цвет, истончается, а затем вскрывается. Из большого узла выделяется маленькое количество клейкой тягучей прозрачной жидкости (сок каучукового дерева). Образуется гуммозная язва, которая разрешается образованием звездчатого рубца. Гуммозный процесс может локализоваться в любом органе (печень, сердце, легкие, мозг). В настоящее время гумм и деформаций костей нет.

Разновидность гумм.

- солитарная – одиночная гумма.

- фиброзная – околосуставные узловатости. Инфильтрат замещается фиброзной тканью. Резистентны к специфической терапии.

- гуммозный инфильтрат – слияние нескольких гумм на одном инфильтративном основании.

Дифференциальная диагностика гуммозного сифилида проводится со следующими заболеваниями:

Для скрофулодермы характерна появление узлов в области складок (подмышечные, надключичные ямки). Узлы мягкой консистенции, спаяны между собой, образуют свищи. После рубцевания формируются мостовидные рубцы. Заболевание начинается в детском возрасте.

Для спиноцеллюлярного рака характерна неправильная форма язвы, плотные приподнятые вывороченные края, неровное бугристое дно, отсутствие гуммозного стержня. Характерна деревянистая плотность.