Дифференциальная диагностика афазий

Афазию следует отличать от других нарушений.

1. Отличие от алалии. При алалии речь еще не сформирована, а при афазии происходит утрата уже имеющейся речи.

2. Отличие от дислалии. При дислалии нарушено только произношение звуков, а при афазии нарушается и смысловая сторона речи.

3. Отличие от дизартрии. При дизартрии имеются грубые нарушения артикуляционного аппарата, а при афазии их нет.

4. Отличие от умственной отсталости. При афазии снижение интеллекта происходит как вторичное проявление, а при умственной отсталости — снижение интеллекта первично.

А.Р. Лурия выделил 6 форм афазии: акустико-гностическая и акустико-мнестическая афазии, которые возникают в результате поражения височных отделов головного мозга; семантическая и афферентно-моторная афазии, возникающие при поражении нижнетеменных отделов головного мозга; эфферентная моторная и динамическая афазии, которые возникают из-за поражений премоторных и заднелобных отделов головного мозга.

I. Акустико-гностическая афазия — нарушение, при котором больные не понимают речь, обращенную к ним, из-за нарушенного фонематического слуха. На ранних этапах чужая речь воспринимается как нечленораздельные звуки.

При сенсорной афазии нарушается понимание корневой части слова, т.е. его лексического значения. При глубоких поражениях обеих височных долей к нарушениям фонематического слуха добавляется неразличение тембра, интонации, может нарушаться дифференциация неречевых звуков.

Из-за нарушений фонематического восприятия страдает экспрессивная сторона речи: больные утрачивают слуховой контроль за своей речью. Речь может быть непонятной для окружающих, т.к. часто состоит из звуков и слов, не связанных между собой. Такая речь держится около 2 месяцев.

При этой форме афазии выбор слова обусловлен контекстом. Больные заменяют слова близкими по значению, но не подходящими по смыслу в конкретных случаях. Дефекты в выборе слов происходят при сохранении ритма, мелодики, интонации высказывания. На более позднем этапе восстановления речи проявляются специфические аграмматизмы, когда нарушается согласование между членами предложения, фразы остаются незаконченными, происходят замены и пропуски слов.

Нарушения чтения и письма имеют свои особенности. Чтение является наиболее сохранной функцией, однако при чтении нарушается понимание прочитанного. Это происходит в результате того, что имеются затруднения в нахождении ударения в словах. Письменная речь нарушается в большей степени, т.к. при ее создании необходимо правильное фонематическое восприятие, а именно оно нарушено при афазии.

Нарушения счета у таких больных наблюдается лишь на начальных этапах болезни, т.к. арифметические действия предполагают проговаривание слов. При отсутствии контроля больные копируют примеры, не совершая при этом каких-либо арифметических действий.

При акустико-гностической форме сенсорной афазии исправлению подлежат фонематический слух, нарушение экспрессивной речи, нарушения письма и чтения. При коррекционной работе опираются на сохранные анализаторы и сохранные функции головного мозга.

Иногда на ранних этапах коррекции используются неречевые приемы: установка эмоционального контакта, объяснение дефекта, задания на концентрацию внимания.

Восстановление фонематического восприятия осуществляется в несколько этапов.

1. Происходит дифференциация слов, резко различающихся по значению, звучанию и по длине (например: нос — телевизор, шар — магазин). Для каждой пары слов подбираются картинки, отдельно записываются их названия. Больные должны правильно соотнести картинки с их названием и написанным словом. Вместе с этим видом работы идет закрепление слов путем их записывания.

2. Происходит дифференциация слов, близких по слоговому составу, но различных по значению (например: небо — рыба, ковер — арбуз). Работа также сопровождается картинками, записями к ним. Больные списывают слова, читают их. При этом происходит обучение контролю за своей речью.

3. Дифференциация слов, близких по слоговому составу, но различных по начальному звуку (например: шар — пар, соль — моль) или по последнему (например, дуб — дух, врач — враг). При этом также используются картинки, сопровождающиеся подписями,

4. Дифференциация близких по звучанию фонем (стол — стул, дом — том). Больному предлагаются разные виды упражнений: вставить букву в слово, слово в предложение и т.д. Картинки больным уже не предлагаются.

Эффективной является работа с привлечением письменной речи. Больному предлагается написать предложения и фразы по сюжетным картинкам. Прежде чем исправлять письменную речь, исправляется чтение, которому свойствен звуковой анализ. Чтение создает предпосылки для восстановления письма. Вместе с этой работой происходит работа по восстановлению фонематического слуха.

II. Акустико-мнестическая афазия возникает, если поражены средние и задние височные отделы головного мозга. При этом поражении снижается слуховая память, т.е. человек не может запомнить одновременно два и более слов, не связанных по смыслу (например: цветок — стол — мак).

Нарушение речевой памяти является основным проявлением при этой форме афазии. При этом фонематический слух и артикуляция звуков не страдают.

Больной теряет ориентацию, если в разговоре с ним участвует более одного человека, если предложения состоят из большого количества слов.

Иногда у больных нарушаются зрительные представления о предмете. При рисовании предметов больные не дорисовывают такие детали, которые отличали бы предмет от похожих на него.

При акустико-мнестической афазии человек затрудняется в подборе слов для высказывания, наблюдаются множественные ошибки: больным трудно назвать слово изолированно или при пересказе с помощью картинок. Существительные могут заменяться местоимениями, вместо единственного использоваться множественное число, и наоборот. При этом речь носит более законченный характер, чем при акустико-гностической форме афазии.

В письменной речи таких больных происходит больше нарушений, чем в устной. При записывании текста под диктовку возникают трудности, связанные с тем, что больным трудно удерживать в памяти предложения из нескольких слов.

Из-за этих же нарушений больным трудно понимать читаемый текст.

Определенные трудности возникают при произведении любых арифметических действий.

При коррекционной работе необходимо исправлять нарушения зрительных представлений о признаках предмета, а также нарушения слухоречевой памяти.

При восстановлении слухоречевой памяти нужно опираться на зрительное восприятие. Перед больными выкладываются серии предметных изображений, некоторые из которых связаны по смыслу. Необходимо выбрать нужные картинки. Постепенно к картинкам добавляется словесное написание.

На следующем этапе больным предлагается из стопки картинок выбрать те, названия которых он прослушал. Постепенно работа усложняется, и картинки не используются. Сначала для запоминания берутся слова, которые обозначают предметы, затем — действия и признаки предметов, числа.

При оптическом виде акустико-мнестической афазии подбор картинок и речевого материала должен производиться по признаку малого отличия друг от друга. Предметы могут отличаться друг от друга 1-2 признаками: по форме или по рисунку. Нужно обращать внимание детей на то, что изменение или отсутствие какой-либо детали существенно меняет функцию предмета или его содержание. Можно давать задание дорисовать предмет до целого, конструировать предметы из его частей, узнать предмет, который наполовину закрыт рукой или листом бумаги.

Слова с многозначными значениями, антонимы, синонимы рассматриваются в различных контекстах для уточнения их смысла.

Сохранный фонематический слух и понимание состава слов позволяют использовать письменную речь в коррекционной работе уже на начальных ее этапах.

III. Амнестико-семантическая афазия возникает, если произошло поражение теменно-затылочной области в полушарии, доминантном по речи. При этом виде афазии не нарушается фонематический слух, слухоречевая память, слоговая структура произносимых слов. Речь носит плавный характер.

Но при этом существуют специфические нарушения при назывании предметов или при подборе нужного слова. Вместо конкретного слова, обозначающего предмет, больные начинают описывать функции или качества этого предмета (например, вместо слова «чашка» они говорят: «Это, из чего пьют»).

У таких больных может наблюдаться импрессивный аграмматизм, который проявляется в нарушениях понимания трудных смысловых или грамматических отношений между словами. Больные хорошо понимают конкретные инструкции при использовании одного предлога (например: положить ручку на стол, положить ручку справа от книги). Если инструкция включает в себя три предмета, в отношении которых нужно произвести какие-то действия, больные не могут этого сделать («поставьте стул справа от стола и слева от шкафа»). Большие трудности возникают при расположении геометрических фигур, при логико-грамматических заданиях, при сравнительных словосочетаниях.

Наибольшие затруднения возникают у таких детей при решениях логико-грамматических сочетаний слов, которые передают «коммуникацию отношений» (например: «мать сестры — тетя, отец жены — тесть») и т. п. таким больным трудно понимать синтаксические конструкции, которые выражают временные, пространственные и причинно-следственные отношения; причастные и деепричастные обороты (например: «Мы пойдем в парк после того, как мама придет домой»).

При семантической афазии у больных утрачивается понимание пословиц, метафор, поговорок: в них не улавливается переносный смысл, они понимаются конкретно, в прямом смысле (золотые руки; светлая голова; не рой другому яму — сам в нее попадешь).

Больные редко употребляют прилагательные, причастные и деепричастные обороты, наречия, как в устной, так и в письменной речи.

При различных арифметических операциях наблюдаются определенные нарушения. Больные испытывают затруднения в переходе через десяток, с трудом записывают на слух многозначные числа, не понимают текст математических задач, т.к. их условие включает в себя такие логические элементы, как «больше — меньше», «сколько — на сколько», которые нарушены при семантической афазии.

Коррекционная работа при семантической афазии ведется по нескольким направлениям: увеличение лексического и синтаксического состава речи, преодоление возникающих трудностей при необходимости в назывании предмета, преодоление импрессивного аграмматизма.

Эта работа опирается на сохранные анализаторы и сохранные функции головного мозга. Коррекционно-педагогическая помощь начинается с развития конструктивно-пространственной деятельности. Больным предлагаются упражнения, развивающие зрительный анализ различных геометрических фигур, орнаментов; упражнения, помогающие восстановить ориентирование в частях света, на географических картах. Эти упражнения должны выполняться по плану. Орнамент или рисунок разделяется на отдельные кусочки, и происходит постепенная работа.

Проводится анализ слов, которые объединяются по каким-либо признакам в одну группу:

♦ по виду (семья, транспорт, одежда и др.);

♦ по общему корню (рыба, рыболов, рыбалка);

♦ по общности суффиксов или приставок (шкафчик, ключик; посадка, поездка).

Работа по преодолению импрессивного аграмматизма начинается с того, что уточняются значения предлогов, наречий. При этом используются различные схемы. На листе бумаги рисуют любые предметы и просят больного поставить точку слева или справа, над или под изображением.

Изображаются три любых предмета (например, мяч, кукла, стол). Центрально изображенный предмет обводится кружком, проводятся стрелки к другим предметам. Больной должен составлять фразы типа: «Кукла нарисована справа от мяча и слева от стола», «Мяч нарисован слева от куклы и справа от стола». Позже добавляются предлоги под—над, наречия дальше — ближе, выше — ниже и т.д.

По этим же схемам сравнения и описания осваиваются такие логико-грамматические конструкции, как: кто выше? кто ниже? что дальше и ближе?

При этом можно использовать палочки различной высоты, веревочки разной длины. Больные должны уметь составлять предложения такого вида: «Лиза выше Оли и ниже Леши», «Саратов от Москвы ближе Ростова и дальше Тамбова».

Для преодоления нарушений счета проводятся уточнения состава чисел, их разрядов, закрепляются значения синонимов: вычитание — минус, сложение — плюс. Сначала больные выполняют арифметические действия в пределах 1-2 десятков, затем — сотен и тысяч.

Коррекционная работа, связанная с нарушением чтения, проводится по двум направлениям. При «оптической» алексии больной устно описывает элементы букв, конструирует буквы из их элементов, затем читает их, с помощью линейки, которая закрывает нижнюю строку текста.

При «зеркальной» алексии больного учат ориентироваться в различных вариантах расположения предметов, учат списывать отдельные буквы, фиксируя левую сторону листа другим цветом. Стрелкой указывается направление, в каком следует начинать писать и в какую сторону должны «смотреть» буквы.

IV. Афферентная кинестетическая моторная афазия возникает в результате поражения вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга.

Существуют два варианта афферентной кинестетической моторной афазии. При первом варианте отсутствует ситуативная речь и нарушаются пространственные движения артикуляционного аппарата. При втором варианте относительно сохранна ситуативная речь, но грубо нарушено называние и повторение.

При повторении звуков происходят хаотичные движения губ и языка, может происходить смещение звуков: вместо [м] дети произносят [п] или [б].

Также возникают определенные трудности при анализе структуры сложных слогов.

Сразу после травмы больные могут ненадолго утрачивать способность к пониманию речи. Но специфические ошибки при понимании речи наблюдаются еще длительное время. Происходит вторичное нарушение фонематического слуха. Больные с трудом дифференцируют звуки, имеющие общие признаки по месту и способу артикуляции (переднеязычные: [д — л — н — т]; губные: [п — м — б] и т.д.). При попытках проговорить слово, его понимание нарушается.

К этим нарушениям добавляются трудности в понимании лексических средств языка, которые передают различные пространственные отношения. Наблюдается так называемый импрессивный аграмматизм: больные понимают отдельные предлоги, но испытывают трудности при использовании в инструкциях трех и более предлогов (например, нарисовать кубик под книгой и над столом), т.е. происходят нарушения, свойственные семантической афазии.

Особые затруднения возникают у больных в понимании значений глаголов с приставками, личных местоимений, употребленных в косвенных падежах.

При этой форме афазии нарушения чтения и письма зависят от тяжести нарушений артикуляционного аппарата. Когда происходит запись под диктовку, при попытках написания текста проявляется смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции.

При втором варианте афферентной кинестетической афазии больные нарушают порядок букв в словах, представляют их в зеркальном отражении (мыло — ломы, утка — укта), могут пропускать гласные.

V. Эфферентная моторная афазия возникает в результате поражения передних ветвей левой средней мозговой артерии. Обычно дополняется кинетической апраксией.

При моторной афазии сразу после травмы собственная речь может полностью отсутствовать. При этом виде нарушения больной не может повторить не отдельные звуки, а слоги и слова. Полностью отсутствует функция называния. Если больному подсказывают первый слог в слове, то он его автоматически повторяет или называет совсем другое слово.

Иногда возникает экспрессивный аграмматизм, когда больные могут пропускать глаголы, предлоги, редко пользуются флексиями существительных. Речь носит «телеграфный стиль».

Иногда проявляется инертность при выборе слов, в речи имеются паузы, произнесение слов растягивается.

Существует вариант эфферентной моторной афазии, при котором нарушается лишь плавность речи. Речь правильно оформлена грамматически, но страдает ритмико-мелодичный рисунок.

В письменной речи наблюдается аграфия: больные могут записать слово или предложение только при проговаривании его по слогам. В более тяжелых случаях больные не только не могут записать слово, но и сложить его из букв разрезной азбуки.

Позже наблюдается нарушение в согласовании слов в предложениях.

При «телеграфном стиле» чтение может быть сохранным, под диктовку дети могут записывать короткие фразы. Позже больные могут самостоятельно записывать названия предметов, но грамматически оформленное письмо им недоступно.

Понимание речи при эфферентной моторной афазии также нарушено. Больные ошибаются при выполнении простых инструкций. Простейшая инструкция может быть выполнена, если между произносимыми словами выдерживаются значительные паузы. Чуть лучше при повторных заданиях больные показывают предметные картинки. Показ серии предметных картинок затруднен.

При этом нарушении больные не дифференцируют грамматически правильно и неправильно построенные предложения. Они не понимают переносный смысл поговорок, метафор, пословиц, не понимают многозначные слова.

При коррекционной работе происходит преодоление инертности в выборе слов, восстанавливается чувство языка, преодолеваются алексии и аграфии.

При грубых нарушениях чтения и письма больных учат соединять звуки в слоги, складывая их из разрезной азбуки. Постепенно из слогов дети учатся складывать простые слова, опираясь при этом на схему слова или на ритмическое отхлопывание. Параллельно с этим ведется работа по восстановлению повествовательной речи. В результате у больного восстанавливается чувство языка, ребенок начинает улавливать созвучия рифм. Используются стихи, поговорки, пословицы.

При работе над восстановлением экспрессивной речи особое внимание обращается на преодоление инертности при нахождении нужного слова для высказывания. Логопед показывает больному предметный рисунок и просит рассказать о том, что можно сделать с этим предметом, для чего он предназначен, какими свойствами обладает.

При восстановлении глаголов в речи эффективен такой прием, как пантомима: логопед имитирует действия с предметами. Чуть позже больным даются незавершенные предложения с заданием закончить их различными словами. Сначала логопед самостоятельно проговаривает предложения к картинкам, затем при помощи вопросов вызывает ответ у больного. Например: Я рисую... (собаку, машину, мячик). Другим видом задания является подбор нескольких глаголов к одному существительному или нескольких существительных к одному глаголу.

Иногда, если у больных наблюдается полное отсутствие чтения и письма, для них разрабатываются специальные азбуки, в которых каждой букве соответствует своя картинка или слово, имеющее значение для этих больных.

Чтение восстанавливается параллельно со звукобуквенным анализом слова. Сначала чтение идет по слогам, а затем происходит чтение простейших текстов.

Для восстановления звукобуквенного анализа слов больным предлагают решать простые кроссворды, составлять дневники, писать письма.

Чтобы преодолеть нарушения в понимании речи, предлагаются различные задания на внимание, заведомо неправильные предложения, чтобы больной сумел объяснить ошибку.

V. Динамическая афазия возникает, когда поражены заднелобные отделы левого доминантного полушария. Главным нарушением при этой форме афазии являются трудности или даже невозможность развернутого речевого высказывания. Больные без затруднений повторяют отдельные слова, короткие предложения, а нормального речевого высказывания не происходит.

При пересказах по сюжетным картинкам больные не выделяют главные моменты, произносят отдельные слова, не связанные между собой. Больным трудно вспомнить знакомые фамилии, названия улиц, городов.

При тяжелых случаях динамической афазии спонтанная речь может отсутствовать совсем.

При более легких случаях часть вопроса может переноситься в ответ, сохраняя при этом правильную грамматическую форму. Например, при вопросе: «Вы вчера гуляли?» больные отвечают: «Мы вчера гуляли».

Больные могут понимать элементарную ситуативную речь, если она будет достаточно замедленной, с паузами и остановками. При убыстрении темпа речи, при показах предметных картинок могут возникать значительные трудности в понимании. Наблюдаются также трудности в понимании сложных фраз.

При этой форме афазии письмо и речь остаются сохранными и служат базой для восстановления нарушенных функций. Элементарный счет тоже не нарушается, но больные не могут решать те арифметические задачи, которые требуют определенного плана действий.

Для преодоления нарушений спонтанной речи, для внутреннего речевого программирования можно использовать различные приемы. В работе используют упражнения на классификацию предметов по различным признакам, прямой и обратный счет, различные схемы, вопросы. Больные строят свои высказывания сначала с опорой на картинки, затем без них. Другой прием, используемый при этой работе, заключается в том, что больному даются слова, из которых он должен составить предложение. Постепенно количество слов уменьшается, и больные сами дополняют его.

При динамической афазии детей учат повышать свою речевую активность. Для этого их просят передать какую-нибудь просьбу кому-либо. Можно инсценировать различные жизненные ситуации, в которых ведущая роль отводится ребенку с динамической афазией.

Вместе с коррекционной работой по восстановлению устной речи ведется работа по включению в тексты пропущенных глаголов, наречий или предлогов. Письменно составляются ответы на вопросы, предложения к картинкам. Помимо этого, пишутся разнообразные письма, заявления.

3. Брадилалия — патологически замедленный темп речи. К причинам, вызывающим брадилалию, можно, по мнению М.Е. Хватцева, отнести преобладание тормозного процесса над процессом возбуждения. Брадилалия может передаваться по наследству или возникать в результате подражания и неправильного воспитания.

Брадилалии присущи следующие признаки: речь замедленная (как внешняя, так и внутренняя), письмо и чтение медленное, голос монотонный, паузы между словами и предложениями удлиненные. Может нарушаться артикуляция отдельных звуков. Слова и тексты дети записывают правильно, но очень медленно.

К речевым нарушениям добавляются неречевые симптомы. Нарушена общая моторика, мелкая моторика пальцев рук, мимических мышц лица. Движения вялые, заторможенные. Нарушаются психические функции: наблюдаются замедленность мышления, внимания, памяти, нарушение в переключении с одного предмета на другой, медленное выполнение инструкций.

При сильно выраженной брадилалии дети осознают и переживают свой дефект и могут отказаться от речевого общения, при слабой выраженности они могут не замечать его.

Брадилалия может быть самостоятельным нарушением или синдромом какого-либо соматического заболевания. Коррекционная работа должна вестись комплексно.

При устранении брадилалии логопедическое воздействие направлено на приобретение более быстрых и четких движений в речи, увеличение темпа внутренней речи, чтения и письма.

Если нужно, сначала производится работа по нормализации общей моторики.

Основные методы, используемые при устранении брадилалии, сводятся к речевым упражнениям. Произносятся слоги, слова, предложения и короткие фразы в убыстренном темпе. Чтение происходит сначала вместе с логопедом, а затем самостоятельно под такт, отбиваемый логопедом.

Эффективными считаются занятия по логопедической ритмике. Маршировка и ходьба под бодрую музыку способствуют нормализации темпа речи. Эти упражнения можно сочетать с упражнениями на счет, которые тоже помогают контролировать нужный темп. Упражнения логоритмикой выполняются четко, быстро, с хлопками в ладоши, ударами в барабан или притопыванием.

Хорошо использовать различные игры, как с сюжетом, так и без него. Несюжетные игры включают в себя: игры-эстафеты, игры-ловушки и др. Сюжетные игры инсценируют разные жизненные ситуации и помогают детям не только в овладении правильным темпом речи, но и в накоплении словаря.

Можно использовать игру детей на различных музыкальных инструментах — ударных или струнных.

На заключительных этапах работы детям предлагается заучивать стихи и скороговорки различной степени трудности.

По окончании курса логопедического воздействия достаточно длительное время нужно продолжать наблюдение за такими детьми.

4. Дизартрия — нарушение произносительной стороны речи в результате недостаточной иннервации речевого аппарата. Нарушение звукопроизношения носит различный характер и зависит от степени тяжести поражения.

Причинами дизартрии являются органические поражения головного мозга в период внутриутробного или раннего развития ребенка. Очень часто дизартрия бывает у детей с детским церебральным параличом.

В зависимости от степени понятности, речь детей с дизартрией можно разделить на 4 группы: нарушения звукопроизношения заметны только специалисту в процессе обследования ребенка; нарушения звукопроизношения заметны всем, но речь понятна окружающим; речь ребенка понятна только близким и частично — окружающим; самая тяжелая форма — полное отсутствие речи или ее полная непонятность (анартрия), которая также имеет 4 формы тяжести.

Основными симптомами дизартрии являются нарушения звукопроизношения согласных и гласных, речевого дыхания, моторики. Могут наблюдаться парезы мышц лицевой мускулатуры.

Первый важный синдром дизартрии — нарушения артикуляционной моторики в различном сочетании. Это называется синдромом артикуляционных расстройств. Второй синдром проявляется в разнообразных расстройствах речевого дыхания и называется синдромом нарушений речевого дыхания.

Другой особенностью дизартрии являются нарушения голоса и мелодико-интонационные нарушения.

При дизартрии могут наблюдаться и неречевые нарушения: расстройства сосания, жевания, глотания, физиологического дыхания, нарушения общей моторики, тонкой моторики пальцев рук.

Существует несколько форм дизартрии: корковая, псевдобульбарная, бульбарная, экстрапирамидная и мозжечковая.

1. Корковая дизартрия представляет большие трудности для выделения и распознавания. При этой форме нарушается произвольная моторика артикуляционного аппарата, как при моторной афазии. При корковой дизартрии происходит избирательный центральный парез мышц артикуляционного аппарата, обычно языка. При этом ограничиваются движения кончика языка вверх, нарушается произношение переднеязычных звуков.

При первом варианте корковой дизартрии происходит нарушение переднеязычных звуков [ш], [ж], [р]. Они отсутствуют или заменяются другими переднеязычными согласными. Также может нарушаться способ образования согласных: смычных, щелевых или дрожащих. Чаще других нарушаются щелевые — [л], [л'].

При втором варианте корковой дизартрии страдает произношение аффрикат и шипящих. Детям трудно найти нужную артикуляционную позу. Темп замедляется, нарушается плавность речи.

При третьем варианте затруднено произношение аффрикат, происходят замены щелевых звуков на смычные, пропуски звуков, если есть стечение согласных. При '/. этом речь замедленная и напряженная. Автоматизация звуков затруднена.

2. Псевдобульбарная дизартрия возникает в результате двустороннего поражения двигательных корково-ядерных путей, которые идут от коры головного мозга к ядрам черепных нервов.

Для этого вида дизартрии характерно повышение мышечного тонуса артикуляционной мускулатуры. Произвольные движения отсутствуют или недостаточны, но рефлекторные автоматические движения не нарушены.

При псевдобульбарной дизартрии язык напряжен, оттянут кзади, спинка языка округлена и закрывает вход в глотку. Ребенок с трудом высовывает язык изо рта, удерживает его по средней линии. Язык отклоняется в сторону или опускается на нижнюю губу. При любых движениях языка его кончик остается напряженным и пассивным. Самым трудным видом движения является движение языка вверх с загибанием его кончика к носу.

Характерным нарушением при псевдобульбарной дизартрии являются нарушения сложных артикуляционных движений. Обычно нарушается произношение таких сложных звуков, как [ч], [ц], [ш], [ж], [р], [л]. При этой форме дизартрии искажается также произнесение гласных и, э.

При спастической псевдобульбарной дизартрии, когда повышается мышечный тонус, отмечается озвончение глухих согласных звуков, может появиться носовой оттенок при произношении гласных, особенно заднего ряда — [у], [о], твердых сонорных согласных ([р], [л]), твердых шумных ([ш], [ж], [з]) и аффрикатоз ([ц]).

При паретической псевдобульбарной дизартрии нарушается произношение смычных губных звуков ([п], [б], [м]), ряда гласных звуков, для произнесения которых нужно поднимать спинку языка вверх ([у], [и], [ы]), язычно-альвеолярных звуков; отмечается носовой оттенок голоса. Речь медленная, афоничная; наблюдается слюнотечение, снижение или отсутствие мимики.

Часто эти две формы псевдобульбарной дизартрии сочетаются.

3. Бульбарная дизартрия проявляется при поражениях продолговатого мозга. При этом поражаются расположенные там ядра языкоглоточного, блуждающего, подъязычного, иногда тройничного и лицевого нервов, которые обеспечивают речедвигательную функцию. При бульбарной дизартрии парезы носят периферический характер, нарушены произвольные и непроизвольные движения, диффузное поражение артикуляционной моторики; гласные и звонкие согласные оглушены, а артикуляция гласных приближается к нейтральному звуку.

4. Экстрапирамидная дизартрия характеризуется наличием насильственных движений, или гиперкинезов, изменениями тонуса мышц речевой мускулатуры, нарушениями эмоционально-двигательной иннервации. Затруднения вызывают у ребенка сохранение и ощущение артикуляционной позы. При грубых нарушениях наблюдаются резкие повышения мышечного тонуса, насильственные движения, язык резко напрягается, ребенок не может произнести ни одного звука.

При менее выраженных нарушениях речь невнятная, смазанная, голос имеет носовой оттенок; нарушается темп речи. Речь не эмоциональная, монотонная, однообразная.

При экстрапирамидной дизартрии нарушения звукопроизношения не однотипны и не стабильны. Автоматизация звуков происходит с большим трудом.

5. Мозжечковая дизартрия возникает при поражении мозжечка и связей его с другими отделами центральной нервной системы. Речь замедленная, скандированная, с неправильной расстановкой ударений. Тонус мышц языка и губ пониженный, язык тонкий, распластанный в полости рта, малоподвижный. Ребенку трудно удерживать артикуляционные позы, жевание ослаблено, мимика вялая. При тонких артикуляционных движениях может отмечаться мелкое дрожание языка. Отмечается носовой оттенок большинства звуков.

При обследовании детей следует отграничивать дизартрию от дислалии и алалии.

В отличие от дислалии, при дизартрии нарушается не только звукопроизношение, но и просодическая сторона речи: наблюдаются различные специфические нарушения в звукопроизношении со значительными трудностями при автоматизации. Необходимо также учитывать наличие органических поражений центральной нервной системы и особенности анамнеза.

Отграничение от алалии проводится на основе отсутствия первичных дефектов операций языка, что проявляется в особенностях лексической и грамматической сторон речи.

Логопедическое воздействие проводится комплексно. Коррекция звукопроизношения сочетается с развитием лексико-грамматической стороны речи, формированием звукового анализа. Дополнительно проводится артикуляционный массаж, гимнастика и логоритмика; иногда можно проводить занятия лечебной физкультурой и медикаментозное лечение.

Коррекционная работа при дизартрии проводится поэтапно.

Первый этап подготовительный: артикуляционный аппарат готовят к формированию правильных артикуляционных укладов, проводится коррекция голоса и дыхания, развитие и уточнение пассивного словаря.

Важным является развитие слухового восприятия и звукового анализа.

На втором этапе происходит формирование первичных произносительных навыков. Проводится коррекция артикуляционных нарушений, расслабление мышц речевого аппарата, развитие контроля над положением рта; развитие голоса и коррекция речевого дыхания.

Проводится расслабляющий массаж мышц лица. Движения производятся от середины лба к вискам. Массаж производится строго дозированно и затрагивает только те мышцы, где имеется повышенный тонус. Если мышцы, наоборот, вялые и ослабленные, то делается тонизирующий и укрепляющий массаж лица. Вторым направлением расслабляющего массажа являются движения от бровей к волосам. Третье направление — движения вниз от линии лба к мышцам шеи и плеч через щеки.

Также проводится расслабляющий массаж губ. Дополнительно ребенка учат пить через соломинку, захватывать губами леденцы, уметь их удерживать.

Далее тренируют мышцы языка: учат ребенка расслаблять их, производить языком движения в стороны. Вначале упражнения проводятся при помощи логопеда, а затем ребенок выполняет их самостоятельно.

При дизартрии, как правило, отсутствует контроль за положением рта. Рот у ребенка обычно открыт, выражено слюнотечение.

На первом этапе для преодоления данной проблемы используются упражнения для губ, которые способствуют их расслаблению и усилению тактильных движений. С помощью зеркала у ребенка фиксируется ощущение закрытого рта, т.е. он должен видеть в зеркале, что рот закрыт.

На втором этапе ребенок закрывает рот при наклоне головы, а открывает его при запрокидывании головы назад. В начале работы используют эти, облегченные приемы.

На третьем этапе ребенок тренируется открывать и закрывать рот по словесной инструкции логопеда: «Открой рот», «Сделай губы трубочкой» и т. п. Постепенно упражнения усложняются.

Артикуляционная гимнастика тоже является частью логопедической работы. На начальных этапах работы привлекаются сохранные анализаторы: зрительный, слуховой, тактильный.

Вначале работа проводится по развитию мимических мышц лица. Ребенка учат хмурить брови, надувать щеки, открывать и закрывать глаза, глотать слюну.

При артикуляционной гимнастике языка сначала ребенка учат дотрагиваться кончиком языка до нижних зубов. Стимуляция мышц корня языка достигается при механическом воздействии на него шпателем. Полезными считаются упражнения по стимуляции движений кончика языка, если рот открыт и челюсть неподвижна. При артикуляционной гимнастике возможно использование игр, которые подбираются с учетом возраста ребенка и в зависимости от характера и степени нарушения.

Для развития и исправления голоса используют упражнения, направленные на координирование деятельности дыхания, артикуляции и фонации.

Должна происходить работа по активизации движений мягкого нёба: зевота, покашливание, глотание воды. Упражнения надо проводить перед зеркалом и под счет.

Дополнительно развиваются открывание и закрывание рта, имитация жевания.

Проводятся упражнения на укрепление мышц нёбной занавески: чередуют ее расслабление и напряжение.

Используют различные движения, способствующие развитию силы, высоты и тембра голоса, можно также использовать игры и инсценировки.

Коррекции подлежит и речевое дыхание. Коррекция направлена на увеличение объема дыхания и нормализацию его темпа. Детей учат дышать при закрытом рте и выдыхать через нос, уметь задерживать вдох, а затем медленно и продолжительно выдыхать.

Эти упражнения нужно проводить ежедневно по 5-10 минут, плавно, под счет или музыку.

Следующий тип упражнений направлен на развитие ощущений артикуляционных движений и праксиса. В этих упражнениях ребенка учат ощущать различные положения губ, языка, нижней и верхней челюсти.

После всех этих подготовительных упражнений проводится непосредственно исправление звукопроизношения. Работа осуществляется индивидуально. Сначала отбираются те фонемы, которые иногда ребенок произносит правильно. Перед этим нужно добиться правильного различения им звуков на слух.

При постановке звуков при дизартрии используется метод фонетической локализации: логопед губам и языку ребенка пассивно придает нужную позицию, используя при этом специальные логопедические зонды или шпатели. Ребенок запоминает свои ощущения и затем выполняет нужные движения самостоятельно, при небольшой помощи логопеда.

В ходе логопедической работы устанавливаются связи между движениями артикуляционных мышц и их ощущением, между восприятием звуков на слух, зрительным образом артикуляции звуков и теми двигательными ощущениями, которые происходят при произнесении звуков.

Автоматизация звуков происходит в различных ситуациях общения. Используется прием одновременного проговаривания звука и изображения его символа, т.е. писание и говорение.

Постепенно задания усложняются. Работа опирается на сохранные компенсаторные возможности ребенка. Это могут быть какие-то звуки или артикуляционные движения, отдельные сочетания звуков и слова, которые произносятся правильно.

Одновременно ведется работа над выразительностью: ребенка учат подражать красивой речи, уметь замедлять или ускорять ее темп.

В зависимости от характера поражения проводится коррекционная работа по развитию фонематического слуха, словарного запаса ребенка, грамматического строя языка. Дополнительно проводятся коррекционные мероприятия, направленные на предупреждение нарушений в письменной речи.

Главной задачей логопедического воздействия при дизартрии является развитие достаточной речевой коммуникации ребенка, а не только формирование правильного звукопроизношения.

5. Дислалия — это нарушение звукопроизношения при сохранном слухе и иннервации речевого аппарата. Дислалия является одним из самых распространенных нарушений звукопроизношения.

В зависимости от локализации нарушений и причин, приводящих к дефектам произношения, выделяют две формы дислалии: функциональную и механическую.

Функциональная дислалия возникает у детей в процессе усвоения ими системы произношения. Органические нарушения в строении артикуляционного аппарата в этом случае отсутствуют.

Причинами возникновения функциональной дислалии может быть общая ослабленность ребенка ввиду или после каких-то заболеваний, особенно в период формирования речи; задержки психического и речевого развития; неблагоприятные условия жизни, мешающие нормальному общению ребенка.

При функциональной дислалии остаются несформированными артикуляционные позиции для правильного произношения звуков. Если фонемы не различаются по своему звучанию, то это приводит к заменам звуков. При других формах нарушения артикуляционные позиции могут быть сформированными, но ребенок не умеет правильно выбирать нужный звук. Тогда говорят о смешении и взаимозамене звуков. Часто возможно такое нарушение, при котором звук произносится как «неродной» звук родного языка по своему акустическому эффекту. В этом случае происходит искажение звуков.

Выделяют 3 формы функциональной дислалии.

1. Акустико-фонематическая дислалия, в основе которой лежит несформированность фонематического слуха, который помогает узнавать и различать входящие в состав слова фонемы. Ребенок может не опознавать какой-либо акустический признак, который помогает отделить одну фонему от другой. При этом звук неправильно опознается. Обычно отождествляются фонемы, сходные в акустическом плане (шумные фонемы, отличающиеся по звонкости—глухости; некоторые сонорные). При акустико-фонематической дислалии нарушений слуха у ребенка не наблюдается, у него избирательно не сформирована функция различения некоторых фонем.

2. Артикуляторно-фонематическая дислалия, при которой происходят нарушения вследствие несформированности операций отбора фонем по их артикуляторным признакам. Может быть два варианта нарушений. В первом случае артикуляторные позиции не до конца сформированы. Вместо нужного звука, отсутствующего у ребенка, им отбирается звук, который близок по артикуляторным признакам. Происходит замена одного звука другим, более легким по артикуляции. При втором варианте нарушения артикуляция полностью сформирована, но при отборе звука ребенок принимает неверное решение, в результате чего звук произносится иногда правильно, а иногда нет. Из-за недостаточной дифференциации происходит смешение звуков.

При этой форме дислалии смешения и замены происходят по артикуляционной близости звуков, обычно между шипящими и свистящими, парными твердыми и мягкими фонемами, между аффрикатами и сонорами.

Фонематическое восприятие у детей при этой форме дислалии обычно полностью сформировано.

3. Артикуляторно-фонетическая дислалия. При этой форме дислалии артикуляционные позиции выработаны неправильно. Обычно до акустическим признакам неправильный звук очень близок к правильному, поэтому речь понимается достаточно легко. Иногда звук не опознается ребенком, и происходит его пропуск.

Нарушаются не все звуки, а обычно переднеязычные невзрывные согласные. Их произношение формируется позже других и требует от ребенка тонких дифференцированных движений.

Дислалии могут подразделяться на простые и сложные. Если нарушено произношение одного звука или однородных по артикуляции звуков, то это простая дислалия. Если же неправильно произносятся звуки разных групп (например, свистящие и соноры), то говорят о сложной дислалии.

Механическая дислалия представляет собой нарушение звукопроизношения в результате анатомических дефектов органов артикуляции. Это могут быть аномалии зубов или челюстей, дефекты прикуса, аномальное строение твердого нёба. Среди дефектов произношения обычно встречаются нарушения шипящих, свистящих, губно-зубных, переднеязычных и взрывных звуков.

Иногда нарушается произнесение гласных: они приобретают излишний шум.

Вторую группу нарушений произношения составляет те, которые обусловлены патологическими изменениями языка. Язык может быть слишком маленьким или большим, обладать короткой подъязычной связкой. При этом обычно страдает произношение шипящих и звуков, требующих при своем произнесении вибрации.

При этих видах аномалий нарушения звукопроизношения может и не быть. При механических дислалиях требуется консультация ортодонта и хирурга.

Логопедическое воздействие при дислалии направлено на формирование правильного звукопроизношения. Для этого ребенок должен уметь правильно узнавать звук, не смешивать его с другим звуком, различать правильное и неправильное произнесение звука, контролировать собственную речь, безошибочно использовать нужные звуки в речи.

Логопедические занятия должны быть регулярными и проводиться не менее 3 раз в неделю. Коррекционное воздействие должно осуществляться поэтапно и имеет свои задачи и цели.

I. Подготовительный этап. На этом этапе идет подготовка ребенка к занятиям по преодолению нарушений. Сначала нужно наладить эмоциональный контакт с ребенком и вызвать у него желание и интерес к занятиям. На подготовительном этапе развиваются произвольное внимание, память, мышление, особенно операции синтеза и анализа. На занятиях логопед учить детей различать фонемы и формировать артикуляторные навыки. Виды этих работ зависят от формы дислалии. Звуковой анализ слов вначале производится с теми звуками, которые сохранны в речи ребенка.

Для формирования правильных артикуляторных движений выработаны специальные упражнения. Вначале логопед перед зеркалом показывает правильную артикуляцию, затем ребенок повторяет это при помощи логопеда или самостоятельно.

Артикуляционная гимнастика проводится перед зеркалом. Сначала движения выполняются медленно, затем темп их увеличивается. Каждое упражнение выполняется 5-20 раз.