ДИАГНОСТИКА
Диагностика травмы груди, костей таза, опорно-двигательного аппарата, черепномозговой травмы у беременных не отличается от диагностики у остальных пациентов (рис. 51-1). Диагностика повреждений живота (особенно при сочетанной травме) — одна из актуальных проблем ургентной хирургии. Частота диагностических ошибок значительна и варьирует от 7 до 25%. При тупой травме живота у беременных диагностические трудности возникают значительно чаще.
Таблица 51-2. Определение дефицита объёма циркулирующей крови и объёма кровопотери по клиническим проявлениям шока (Вейль М.Г., Шубин Г., 1971)
| Степень шока | Клинические проявления | Снижение ОЦК, % | Кровопотеря, мл |
| Не выражен | Отсутствуют | £10 | <500 |
| Лёгкая (I) | Минимальная тахикардия, снижение АД, признаки периферической вазоконстрикции | 15–25 | 750–1250 |
| Средняя (II) | Тахикардия до 120 ударов/мин, снижение пульсового давления, системного АД 90–100 мм рт.ст., беспокойство, потливость, бледность, олигурия | 25–35 | 1250–1750 |
| Тяжёлая (III) | Тахикардия более 120, сист. АД ниже 60 мм рт.ст., часто не определяется, ступор, резкая бледность, анурия | >35% | >1750 |
Рис. 51-1. Алгоритм обследования и лечебных мероприятий у беременных с травмой.
АНАМНЕЗ
При сборе анамнеза у беременных с травмами выясняют обстоятельства, время и механизм получения травмы.
Получают сведения о перенесённых или имеющихся заболеваниях. Анамнестически выясняют срок беременности.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Внешний осмотр, аускультацию, перкуссию, пальпацию, определение осевых нагрузок на кости скелета, ректальное и вагинальное исследования, измерение АД, определение частоты пульса с оценкой его качеств, измерение температуры тела проводят стандартно.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Определяют группу крови и резус фактор; Ht, вязкость крови; коагулограмму; содержание глюкозы в крови; протеинограмму; содержание билирубина в крови, КОС крови, содержание креатинина и мочевины в крови. Проводят общий анализ мочи; экспресстесты диагностики беременности; определение содержания ферментов и электролитов в крови.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Предложены разнообразные диагностические критерии и инструментальные методы оценки состояния беременной, плода и тяжести полученной травмы.
· УЗИ матери и плода.
· УЗИ — допплерографическое исследование маточноплацентарного и плодоплацентарного кровотока.
· Мониторинговая КТГ для оценки состояния плода, матки.
· МРТ для уточнения природы внутричерепных кровоизлияний у плода.
· КТ.
· Рентгенография для уточнения повреждений у матери.
· Кульдоскопия.
· Диагностический перитонеальный лаваж (лапароцентез с шарящим катетером).
· Лапароскопия.
· Мониторинговая лапароскопия.
Важно проведение УЗИ и допплерографического исследования плода как обязательной процедуры для координации деятельности хирургов, акушеров, гинекологов и перинатологов с целью достижения оптимального исхода для матери и плода.
Согласно гигиеническим требованиям Минздрава России к проведению рентгенологических исследований (2000) беременных на рентгенологическое исследование направляют только по клиническим показаниям. Исследования следует проводить во вторую половину беременности, за исключением случаев, когда требуется принимать решение о прерывании беременности или необходимости оказания скорой или неотложной помощи. При этом рентгенологические исследования беременных необходимо проводить с использованием всех возможных средств защиты, таким образом, чтобы доза рентгеновского излучения, полученная плодом, не превышала 1 мЗв.
Для ранней диагностики отслойки плаценты после травмы необходим непрерывный мониторинг ЧСС плода и сокращений матки в течение как минимум 4 ч наблюдений. При этом если матка сокращается более одного раза в течение 15 мин, сохраняются симптомы напряжения брюшной стенки или появляются кровянистые выделения из половых путей, то за беременной необходимо наблюдать в стационарных условиях не менее 24 ч. Именно в течение этого времени сохраняется риск прерывания беременности после травмы.
Для уточнения внутрибрюшного кровотечения из инструментальных методов исследования предпочтительным считают использование мониторинговой лапароскопии. Для выполнения лапароскопического исследования желательно использование аппарата диаметром 2 мм. Его выполняют во II и III триместрах беременности при входе троакаром в брюшную полость выше пупка, над дном матки. Мониторинговую лапароскопию выполняют под общим обезболиванием с проведением ИВЛ через эндотрахеальную трубку. Недостаток диагностического перитонеального лаважа состоит в том, что при отсутствии жидкой крови в брюшной полости и наличии там только сгустков крови (особенно над печенью или у селезёнки) можно сделать ошибку при постановке диагноза и опоздать с выполнением экстренной операции. Кульдоскопия на поздних сроках беременности малоинформативна и есть опасность повреждения матки.
СКРИНИНГ
При поступлении беременной с тупой травмой живота в удовлетворительном состоянии, пациентку осматривают, собирают анамнез, проводят физикальное исследование. В осмотре принимают участие: акушер-гинеколог, хирург, травматолог, нейрохирург.
Определяют группу и резуспринадлежность крови, проводят общий анализ крови и общий анализ мочи.
Акушер-гинеколог проводит влагалищное исследование.
Проводят УЗИ матери и плода с определением стандартных общепринятых показателей (сердцебиение плода, состояние плаценты и т.д.).
При тяжёлой травме исследуют коагулограмму, биохимические показатели крови, определяют напряжение кислорода и углекислого газа в крови, исследуют КОС.
В это же время проводят лечение, направленное на первичную стабилизацию состояния беременной. Необходимо быстро организовать респираторную поддержку. Чем больше срок беременности, тем быстрее развивается гипоксия.
Исследование плода начинают после стабилизации состояния матери. Кислородную поддержку и внутривенные инфузии осуществляют с начала поступления и продолжают до тех пор, пока гипоксия и РДС плода не будут купированы. Эти мероприятия увеличивают маточное кровообращение и оксигенацию плода.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При травмах у беременных дифференциальная диагностика направлена на уточнение диагноза. При травме груди — на выявление осложнений, диагностику пневмоторакса и гемоторакса и т. д.
При тупой травме живота — на выявление повреждений органов брюшной полости.
Приходится дифференцировать внутрибрюшное кровотечение от забрюшинной гематомы с пропитыванием крови в свободную брюшную полость.
Кроме того, у беременных с тупой травмой живота необходимо дифференцировать различные причины угрозы прерывания беременности.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
Консультации беременной с травмой живота, груди, головы, костей скелета показаны при выявлении других повреждений, тяжёлом шоке с развитием коагулопатий и ДВС-синдрома. На консультацию могут быть приглашены врачи-гематологи, урологи, окулисты и другие узкие специалисты.
Осмотр беременной с тупой травмой живота (особенно при падениях и автокатастрофах) нейрохирургом и травматологом обязателен. Основное лечение проводит бригада врачей в составе акушерагинеколога, хирурга и анестезиолога-реаниматолога. При проведённом родоразрешении к лечению ребёнка присоединяется неонатолог.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
Беременность 20 нед. Тупая травма живота. Разрыв селезёнки.
Осложнения. Внутрибрюшное кровотечение. Геморрагический шок. Угроза прерывания беременности. Острая гипоксия плода.
Беременность 28 нед. Тупая травма живота. Ушиб передней брюшной стенки. Осложнения. Контузия матки. Отслойка плаценты менее 6%. Угроза прерывания беременности.
Дата добавления: 2015-01-02; просмотров: 817;