ОТКАЗ ОТ РЕАНИМАЦИИ

1. Отказ от реанимации (OOP) это распо­ряжение врача о не применении приемов легочно-сердечной реанимации для предотвращения смерти больного от остановки сердца или дыха­ния. Основным оправданием подобного распо­ряжения является обоснованное мнение врача о том, что больной находится в далеко зашед­шей и необратимой стадии смертельного забо­левания и должен умереть в течение короткого промежутка времени.

2. Если больной находится в сознании, врач должен довести эту информацию до больного и спросить его согласия на OOP. В случае, если находящийся в сознании больной просит реани­мировать его при угрозе смерти, OOP не может быть принят. При помрачении и утере сознания, а также при деменции отказ от реанимации мо­жет быть записан в истории болезни в соответ­ствии с перечисленными в пункте 1 условиями.

3. OOP должен быть записан в истории бо­лезни пациента с занесением причин принятия, условий и исключений для выполнения данного решения в карту наблюдения. Как правило, если OOP записан ординатором, он должен быть подтвержден и подписан старшим врачом. Решение должно быть записано в ясных и кон­кретных выражениях. Распоряжение может быть общим (например, не производить легочно-сердечной реанимации) или при необходи­мости более конкретным (например, проводить ручную ИВЛ, закрытый массаж сердца, но не интубировать).

4. В любых обстоятельствах необходимо довести принятое решение до родственников больного с подробным объяснением причин. Однако, за исключением случаев, когда боль­ной находится под юридическим попечитель­ством родственников, согласие последних на OOP не является обязательным.

5. OOP подразумевает тщательное выпол­нение всех мер по обеспечению комфорта, ги­гиены и обезболивания. Предполагается также прекращение рутинных диагностических иссле­дований, например определения газового соста­ва артериальной крови или анализа причин лихорадки. Если проведение подобных анализов признано целесообразным, следует специально оговорить их необходимость в истории болезни с указанием причин. Решение об отказе от ре­анимации должно пересматриваться и соответ­ственно состоянию больного подтверждаться каждые 24 ч.

1. Необходимо исключить заболевания или действие препаратов, снижающих уровень сознания либо блокирующих передачу возбуждения в нервно-мышечных соединениях. До констатации смерти мозга необходимо начать проведение лечебных мероприятий по поводу выявленных расстройств, а также выждать время для выведения соответствующих препаратов либо, по возможности, устранить их действие медикаментозно.

2. Смерть мозга является клиническим состоянием, при котором констатируют значительные,и необратимые разрушения всего мозга, в том числе ствола мозга; физиологически эквивалентность этого понятия сердечно-легочной смерти определяется разрушением дыхательных центров. При этом заключение о смерти мозга приходится делать на основании мозговых симптомов, так как больной находится на ИВЛ. Клиническими признаками смерти мозга являются отсутствие сознательных или бессознательных движений (за исключением спинальных рефлексов), отсутствие рефлексов ствола мозга (например, появление апноэ на фоне повышенного напряжения СО₂ в артериальной крови при временном отключении респиратора), не реагирующие на свет и дилатированные зрачки, отсутствие реакции на звуковые раздражители, а также феномен «глаза куклы». Электроэнцефалография, позволяющая лишь констатировать отсутствие функции коры, не информативна при диагностике смерти мозга.

3. Определение смерти мозга по мозговым симптомам является в настоящее время стандартной и широко признанной методикой. Данная практика законодательно закреплена в большинстве штатов США. Определив смерть мозга, врач констатирует смерть больного, после чего прекращаются всякие мероприятия по поддержанию жизненно важных функций.

4. Диагноз смерти мозга следует отличать от диагноза необратимой комы, так как в первом случае подразумевается разрушение всего мозга, а во втором — лишь декортикация. Смерть мозга может быть распознана, нередко вскоре после инсульта, по признакам, перечисленным в пункте 2; необратимая кома диагностируется спустя некоторое время по другим клиническим признакам, например, по отсутствию ответа на раздражители, позе декортицированного больного, сохранным рефлексам ствола мозга, «блуждающему» взору, гримасам и зевоте. Смерть мозга является смертью в этическом и юридическом* смысле; декортикация не является и не должна приниматься за «смерть мозга».

5. Диагностировав необратимую кому, следует обеспечить больному тщательный уход и все необходимые для поддержания жизнедеятельности мероприятия. Нередко считается этически допустимым прекратить мероприятия по поддержанию жизни декортицированного больного. Однако мнения на этот счет противоречивы и решение должно быть индивидуальным в каждом случае.

Глава 98

ПЕРЕВОД БОЛЬНОГО ИЗ ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Условия перевода больного из отделения интенсивной терапии (ОИТ) должны рассма­триваться с момента его поступления. Суще­ственными факторами являются: социальный и медицинский анамнез, динамическое опреде­ление клинического статуса больного, прогноз заболевания, состояние сознания, финансовые средства, возможность поддержки со стороны семьи и друзей, желания и цели самого больно­го (либо таковые его семьи, если больной в ко­ме). В большинстве случаев из ОИТ больного переводят в больничную палату для дальней­шего лечения; однако возможны и другие реше­ния, которые могут быть более подходящими в медицинском плане, а также более экономны­ми с финансовой и эмоциональной точек зре­ния.

1. При переводе больного куда-либо, кроме ОИТ, но в пределах больницы неотложной по­мощи в расчет принимаются в первую очередь соображения лечебного характера и ухода. Ис­ключение делается в двух ситуациях; перевод в отделение с менее интенсивным наблюде­нием, вероятно, будет оптимальным решением, если ОИТ переполнено, а больной лишь частич­но нуждается в пребывании в ОИТ; в этом слу­чае требуется лечебно-административное ре­шение. Другим исключением является перевод в психиатрическое отделение больницы неотло­жной помощи либо в больницу неотложной психиатрической помощи. Решение о переводе больного в этой ситуации должно опираться на медицинские, психиатрические и юридические соображения и принимается после консульта­ции психиатра. В большинстве случаев рутин­ный перевод из отделения ИТ проходит без осложнений; подготовка заключается в том, чтобы проинформировать больного и род­ственников о принятом решении и при необхо­димости убедить последних в том, что тщатель­ное динамическое наблюдение, равно как и уход за больным, будут продолжаться и далее. Если больной смущен фактом перевода, возможен перевод в отделение с 24-часовым наблюде­нием. При рассмотрении возможности подоб­ного решения необходима консультация се­стринской службы и служб социального обеспечения.

2. Реабилитационная больница или отделе­ние реабилитации больницы неотложной помо­щи могут не принять больного, находящегося на ИВЛ. Решая вопрос о переводе больного в реабилитационную больницу, большое значе­ние придают возможностям самого больного к реабилитации; при этом необходима консуль­тация специалистов по уходу и лечебной физку­льтуре.

3. Если больной не нуждается в интенсив­ной лечебной или реабилитационной помощи, но ему необходим тщательный и квалифицированный уход, выбор делается между отделе­нием квалифицированной медсестринской по­мощи (КМП) и организацией помощи на дому. В обоих случаях основное значение придается уходу и поддерживающему лечению. Выписка больного домой возможна в случае, если он мо­жет обойтись без 24-часовой медсестринской помощи и может положиться на помощь род­ственников и друзей. Выписывая больного, мо­жно заранее назначить даты для наблюдения за результатами проводимого лечения.

4. Больные в терминальной стадии заболе­вания, не нуждающиеся в мероприятиях по жиз­необеспечению и требующие лишь паллиатив­ной помощи, умирают дома или в специальном приюте при больнице.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ