Глава 9.8 Человеческая ошибка (Теория ошибок).

Еще много веков назад было отмечено, что человеческая деятельность не всегда бывает безукоризненна. Около двух тысяч лет назад римский философ Цицерон предупреждал: «Человеку свойственно ошибаться». Непреложным фактом является то, что где бы мужчине или женщине не пришлось работать, когда-нибудь происходят человеческие ошибки.

В настоящем пособии «Человеческие ошибки» профессор Джеймс Ризон определяет ошибку следующим образом:

«Ошибка рассматривается как следствие объединяющее все те случаи, когда запланированная последовательность умственных или физических усилий не достигает необходимой цели и когда все эти провалы не могут быть отнесены на счет влияния случая».

Ясно, что обслуживание самолета зависит от компетенции инженеров исполнителей. Много примеров описанных в Главе 1 «Инциденты связанные с человеческими факторами / Человеческими ошибками» и во всем настоящем пособии освещают ошибки, которые были допущены инженерами по обслуживанию самолетов и которые повлекли за собой авиационные аварии и инциденты.
В прошлом авиационные компоненты и системы были относительно не надежны. Современные самолеты по сравнению с ними сконструированы и изготовлены как высоко надежные. Как следствие, в настоящее время обычно говорят, что инцидент с самолетом или авария были вызваны «человеческим фактором».

Следующее положение говорит о том, какую ключевую роль играет инженер по обслуживанию в поддержании надежности современного самолета.

«Так как гражданский самолет сконструирован для выполнения безопасных полетов в течение не ограниченного периода времени, в случае если дефекты обнаруживаются и устраняются своевременно, безопасность становится вопросом определения и ремонта до отказа какой-либо конструкционной детали (структуры). В идеальной системе, все дефекты, влияющие на безопасность полета должны определяться заранее до момента когда они станут опасными и устранены эффективным ремонтом. С этой точки зрения мы изменили систему безопасности от одного из физических дефектов в самолете, до одной из ошибок в комплексной системе с человеком в центре».

В оставшейся части настоящей главы рассматриваются некоторые из различных путей, по которым определяется (концептуализируется) человеческая ошибка. Затем рассматриваются наиболее распространенные ошибки случающиеся при обслуживании самолетов и также рассматриваются возможные пути предотвращения этих ошибок.

9.8.1 Модели ошибки и теория.

Для определения типов ошибок, которые возможно сделать, исследователи рассмотрели человеческие ошибки несколькими путями и предложили различные модели и теории. Эта попытка обнаружить природу ошибок и ее характеристики. Для иллюстрации этого, они предлагают в качестве моделей и теорий следующие варианты основных версий:

· версия ошибок вызванных конструкцией и ошибки операторов;

· переменная версия постоянных ошибок;

· обратимая версия необратимых ошибок;

· случайные ошибки;

· ошибки, связанные со знанием и навыками;

· модель «Швейцарский сыр».

Версия ошибок вызванных конструкцией и ошибки операторов.

В авиации особый упор делается на ошибках операторов, включая экипажи самолетов, диспетчеров и персонала по техническому обслуживанию.

Однако, ошибки могут быть допущены даже до того момента когда самолет впервые вылетает после сборки. Это может означать, что если самолет собран и летит, как это предусматривалось конструкцией, полет этой конструкции может повлиять на безопасность. Кроме того, правила управлением самолета введенные компанией или управлением по организации полетов могут также приводить к операционным проблемам.

При расследовании авиационных инцидентов часто обнаруживают, что делается более чем одна ошибка и более чем одним человеком. Ситуация может складываться таким образом, что только при определенной комбинации ошибок и нарушении их защиты (См. модель «Швейцарский сыр»), нарушается безопасность.

Переменная версия постоянных ошибок.

В своей книге «Человеческие ошибки» профессор Ризон обсуждает два типа ошибок человека: переменные и постоянные. Это можно расссмотреть на Рис.22. Переменные ошибки (А) случайны по своей природе в то время как постоянные ошибки (В) сопровождаются какой то системой и носят систематический характер. Возникновения постоянных ошибок может быть предсказано и от них можно создать защиту, в то время как переменные ошибки непредсказуемы и, как правило, приводят к серьезным последствиям. Если мы знаем достаточно много о характере операции, окружающей среде в которой она выполняется и физическое и моральное состояние работника, у нас есть высокий шанс предотвратить ошибки.

Рис. 22 Переменная версия постоянных ошибок.

Мишени двух стрелков имеющих по десять выстрелов. Стрелок А не продемонстрировал постоянных ошибок, все ошибки значительно отличаются друг от друга; стрелок В продемонстрировал значительную постоянную ошибку и небольшую вариацию мелких ошибок. Последний вариант легче предугадать и исправить (коррекцией прицела винтовки).

К сожалению редко удается получить достаточно информации для точного предсказания ; мы можем предсказывать только на уровне «операции по повторной сборке где ошибки происходят чаще, чем при операциях по разборке», или «инженер чаще совершает ошибки после 3-х часов ночи после того как отработал 12 часов, чем после 10 утра после того как отработал только2 часа».

Возможно, улучшить эти предсказания при получении большей информации, но все равно ошибки или непредсказуемые их элементы будут происходить.

Обратимая версия необратимых ошибок.

Другой путь по определению категорий ошибок это определение обратимые они или нет. Первые возможно исправить, вторые обычно нет.

Например, если пилот не правильно рассчитал количество топлива для полета, он может произвести посадку на более близком аэродроме, но если он резко потерял топливо, многих возможностей у него не появится.

Хорошо сконструированная система или операция должна означать, что возможные ошибки инженера по обслуживанию самолета должны быть обратимыми. Таким образом, если инженер установил деталь не правильно, она должна быть определена контролером и установлена правильно до выпуска самолета обратно в эксплуатацию.

Случайные ошибки.

Профессор Ризон определяет понятие «намерение» при рассмотрении природы ошибок задавая следующие вопросы:

• Направлялись ли действия предварительным намерением?
• Происходили ли действия так как они планировались?
• Достигли ли они планируемого результата?

Ризон предложил классификацию ошибок на базе ответов на эти вопросы (См. Рис.23).

НЕТ

ДА

НЕТ

ДА

НЕТ

ДА

Рис.23 Типы ошибок основанные на намерении.

Наиболее известный тип – промахи, ошибки.

Промахи - это действия, проведенные не так как хотелось или планировалось.

Пропущенные действия , т.е. когда кто то не сделал что то из-за провала в памяти / или во внимании (например забыл одеть капот на двигатель).

Ошибки – это специфический тип вызванный не правильным планированием/намерением. Т.е кто то сделал что то веря что на тот отрезок времени это правильно, а практически нет т.е. ошибка в определении типа болтов для крепления лобового стекла.

Промахи обычно случаются в процессе выполнения операций, ошибки на стадии планирования.

Нарушенияиногда рассматриваются как человеческие ошибки, но они отличаются от промахов и ошибок так как они вызваны неправильными «незаконными» действиями, т.е. сделал что то, зная что это не по правилам, например, желая выполнить работу к сроку.

Операции должны выполняться строго по правилам, чтобы сохранять безопасность полетов.

Ошибки, связанные со знанием и навыками;

Поведение инженера по обслуживанию может быть подразделено на три отдельные категории: на основе опыта, на основе правил и на основе знаний.

На основе опыта –базируется на усвоенных человеком навыках и моторных программах, полученных с опытом практической работы и выполняемых без особых раздумий.

На основе правил – базируется на том, что правила или порядок выполнения операции выучен. Компонентами этого типа поведения могут быть отдельные навыки.

На основе знаний – для тех, для кого процедуры не установлены. От авиационного инженера требуется оценить полученную информацию и затем использовать свои знания для определения плана по действиям в конкретной ситуации.

Для каждого из этих поведенческих типов имеются свои ошибки для них характерные.

Примером ошибок на основе опыта являются промахи в действиях, воздействие окружающей среды и обратные действия. Промахи в действиях это то же самое, что и просто промахи – это действия, не проведенные, как следует. Пример дается в Рис.24 когда инженеру нужен определенный ключ для окончания операции, но из за того, что его отвлек коллега, он взял не тот комплект ключей установленный на другой момент затяжки и не замечает того, что он затягивает болты не так как нужно.

Рис.24 Пример промаха в действии.

Примером влияния окружающей среды может быть то, когда инженер часто выполняет одну и ту же операцию в определенном месте. Например, инженер, выполняющий операцию по регулировке на самолете А300, может неосознанно выполнить ее и на другом самолете А300, хотя это может не требоваться.
Обратные действия могут происходить при определенных условиях, когда привычка хорошо усвоена, ее трудно забыть, или от нее избавиться. Инженер может неосознанно выполнить операцию, которую он выполнял много лет, не смотря на то, что недавно она была изменена. Это характерно для работников, которые не сосредоточены или находятся в стрессовом состоянии.

Поведение, основанное на правилах обычно очень сильное, и поэтому всегда подчеркивается при выполнении операций по обслуживанию самолета. Однако происходящие здесь ошибки обычно связаны с применением другого правила или не той операции. Например, нарушение последовательности выполнения операции.

Ошибки при поведении, основанном на знаниях, обычно связаны с неполными или не правильными знаниями или с не правильной интерпретацией ситуации. Примером тому может служить ситуация, когда инженер ознакомившись с операцией считает, что он может легко ее выполнить. Если он ее выполняет, желательно чтобы он обращал больше внимания на вещи, которые, как он считает, выполняет всегда успешно, чтобы не игнорировать очевидность обратного.(confirmation bias).

Модель «Швейцарский сыр»

В этом исследовании Ризон освещает концепцию защит против человеческих ошибок внутри организации и дает понятие «защита изнутри».

Примеры защиты двойная проверка, предполетная проверка пилотом и т.д., которые помогают отловить человеческие ошибки, уменьшая влияние отрицательных обстоятельств. Когда эти защиты ослабевают, возникает возможность инцидента или аварии. Эти защиты изображены в виде нескольких барьеров из ломтиков швейцарского сыра и поэтому эта модель получила название «Швейцарский сыр» профессора Ризона

Рис.25 Модель «Швейцарский сыр».

Некоторые проблемы латентны,т.е. они происходили в прошлом и находятся в спящем режиме. Они могли быть заложены в конструкцию или связаны с решением руководства. Ошибки сделанные персоналом передней линии, таким, как инженеры по обслуживанию, являются активными. Больше отверстий (дырок) в защитах системы, больше вероятность того, что ошибки приведут к инциденту или аварии, но это только при определенных обстоятельствах, когда все дырки встанут в одну линию. Обычно, если ошибка прошла защиту на уровне инженера, она достигает защиты на уровне диспетчера и исправляется на этой стадии. Однако, иногда в авиации ошибка может пройти сквозь все защиты (например, пилот проигнорировал автоматическое предупреждение считая его недостоверным) и возникает катастрофическая ситуация.

Защиты в области авиационного обслуживания будут рассматриваться далее

В Разделе 9.8.4.

Типы ошибок в заданиях на обслуживание.

Так как авиационные инженеры это люди, ошибки в производстве неизбежны.

Каждая операция, выполняемая на самолете это возможность совершения ошибки. Ошибки при техническом обслуживании имеют две специфических формы:

- Ошибки являющиеся результатом специфической проблемы самолета, которые отсутствовали до начала операции;

- Ошибки являющиеся результатом нежелательного или опасного состояния остававшегося не обнаруженным при выполнении обслуживания, направленного на выявление проблем с самолетом, т.е. что-то было пропущено.

Примеры ошибок освещенных в предыдущем абзаце являются неправильная установка заменяемых узлов (LRU), не снятие защитного кожуха с гидравлической линии перед разборкой или повреждение воздушного тракта используемого в качестве опоры для ноги чтобы добраться до места выполнения рабочей операции. Примеры ошибок в (b) незамеченные трещины обшивки при визуальном осмотре или дефектный прибор авионики, оставленный на самолете при неправильном определении неисправности, в результате которой, был заменен другой прибор. Актуальным типом ошибки может быть любой освещенный в предыдущем разделе этого документа.

Ошибки во время проведения регулярного или менее частого обслуживания.

Большая часть заданий по обслуживанию носит рутинный характер, такие как регулярные или периодические осмотры самолета. Таким образом инженеры используют определенный комплект процедур сравнительно часто, как отмечалось в предыдущем разделе, промахи и случайные ошибки могут случаться при выполнении заданий в ангаре или в условиях линейного обслуживания (Раздел 9.6.2).

«Повторяющиеся ошибки» случаются в случае привыкания инженера выполнять регулярные, часто повторяющиеся операции, имеющие письменные указания в инструкциях по выполнению. Не реально рассчитывать, что они будут терять время на постоянное обращение к хорошо известному материалу инструкций. Однако, возможны ошибки, если они не отслеживают внесение изменений в эти материалы по выполнению часто используемых операций.

Эти рутинные операции также подвержены ошибкам из-за самоуверенности, окружающей среды и ошибкам из-за правил (См. выше).

При выполнении менее частых операций возможны ошибки из-за неправильной оценки. Если инженер не знаком или не вспомнил что действительно нужно выполнить, он может ошибочно выбрать не ту операцию или не те детали.

Нарушения при обслуживании самолетов.

К сожалению, при обслуживании самолетов происходят умышленные нарушения. Большинство выполняют работу должным образом. Редко возникают акты вандализма и саботажа. Однако, они представляют серьезную угрозу безопасности, так как вся система была разработана на основе того, что все люди будут выполнять требования процедур обслуживания. Существует три типа нарушений:

• Рутинные нарушения;
• Нарушения в зависимости от ситуации;
• Нарушения вызванные эмоциональным состоянием человека;

Рутинные нарушенияэто вещи которые стали «нормальным путем выполнения чего-то» среди рабочей группы людей (бригады). Операции могут стать рутинными по нескольким причинам: работники могут считать , что они слишком глубоко описаны и обходить их для упрощения (срезание углов), для сокращения времени и усилий на выполнение. Примером рутинного нарушения является не выполнение гонки двигателя после бороскопического осмотра («он никогда не течет»), или не замена кольцевых уплотнений на коробке передач двигателя («Они никогда не повреждаются»).

Нарушения в зависимости от ситуации –случаются при наличии определенных факторов в данное время, таких как авральный режим работы, высокая рабочая нагрузка, невыполнимые операции, недостаток инструмента, плохие рабочие условия. Это часто случается тогда, когда для того чтобы работа была выполнена, инженер считает, что не нужно следовать порядку выполнения операции. Примером этому является инцидент, когда дверь на В747 открылась в полете. Инженер очень торопился. Ему нужен был специальный лобзик для пропила отверстия в язычке замка. Лобзика на этот момент не было и он пропилил отверстие вручную. Если бы он посмотрел инструкцию, то отложил бы выполнение операции и самолет вышел бы из расписания.

Нарушения из-за эмоционального состояния человека.Это часто не связано с выполнением заданий. Человек просто ищет возможность удовлетворить самого себя. Примером этому является инженер, который пересекает аэродром и двигается быстрее чем разрешено, только для того чтобы приехать на место скорее. Давление времени и высокие нагрузки способствуют появлению нарушений всех типов. Люди сравнивают возможные риски с возможными преимуществами, к сожалению, действительные риски гораздо выше.

Там где операция позволяет какие-то послабления, инженер вырабатывает собственную стратегию или предпочтительный путь выполнения. Иногда «хорошим» правилом или принципом является тот, который успешно применялся ранее. Иногда эти правила становятся предпочтительными для инженера в его повседневной работе.

Проблемы возникают, когда принципы и правила применяются не правильно. На пример соединения трубок имеют резьбу правого вращения, но применение этого правила к кислородным трубопроводам приведет к повреждению резьбы и трубки. Также существует угроза применения правил, которые основываются на предыдущем опыте если, например философия конструкция аэробусов и самолетов Боинг отличается. Это может быть причина в инциденте с запертым спойлером А320, когда кажущиеся различия между управлением спойлером на А320 и Б767 (к которым инженеры достаточно привыкли) означает, что операции приемлемые для Боинга не приемлемы для А320.

В дополнение, инженеры в процессе своей работы могут усвоить «плохие правила», ведущие к плохим привычкам,также как происходит с водителем после того как он получил водительские права. Примером этому может служить инцидент на Британских железных дорогах с поездом из Клапхэма, когда применялась практика загибания старых проводов, вместо замены их на новые с соответствующей изоляцией.