Этиология. 1. Злоупотребление алкоголем

1. Злоупотребление алкоголем

Ведущей причиной развития ХП является злоупотребление алкоголем (Takeuchi, 1990). По данным зарубежных авторов, полученным в последние годы, частота алкогольного панкреатита составляет от 40 до 95% всех этиологических форм заболевания.

Употребление 100 г алкоголя или 2 л пива ежедневно в течение 3-5 лет приводит к гистологическим изменениям поджелудочной железы. Клинически выраженные проявления хронического панкреатита развиваются у женщин через 10-12 лет, а у мужчин — через 17-18 лет от начала систематического употребления алкоголя (С. С. Бацков и соавт., 1996). Существует линейная зависимость между риском развития панкреатита и количеством ежедневно употребляемого алкоголя, начиная с минимальной дозы 20 г в сутки (Д. Ф. Благовидов, П. Ф. Ганжа, 1988). По данным Durbec и соавт. (1986) у многих больных ХП ежедневное употребление алкоголя составляло от 20 до 80 г, а продолжительность употребления его до появления симптомов заболевания — 5 лет и более.

В развитии алкогольного панкреатита имеет значение также определенная генетически обусловленная предрасположенность. Развитию хронического алкогольного панкреатита способствует также сочетание злоупотребления алкоголем и избыточного приема пищи, богатой жирами и белками.

Согласно современным представлениям в течении алкогольного панкреатита можно выделить две стадии развития:

• воспалительную;
• кальцифицирующую.

В I стадии выявляются повреждения эпителиальных клеток панкреатических протоков, воспалительная инфильтрация паренхимы различных участков поджелудочной железы. Во II стадии развиваются фиброз и обтурация протоков, а также появляются очаги обызвествления в паренхиме поджелудочной железы и формируются камни в ее протоках (кальцифицирующий ХП).

Установлено, что даже после разового приема большого количества алкоголя развиваются дегенеративные и выраженные гипоксические изменения в ацинарных клетках. При продолжительном употреблении алкоголя образуются очаги дегенерации в цитоплазме ацинарных клеток эпителия протоков, некроз, атрофия, фиброз, кальцификация железы;

нарушение функции сфинктера Одди (уменьшение амплитуд его сокращений и увеличение количества ретроградных перистальтических волн (дуодено-панкреатический рефлюкс) и повышение давления в панкреатическом протоке, что способствует застою панкреатического секрета и поддерживает воспалительные изменения;

нарушение секреторной функции поджелудочной железы и преципитация белка в ее протоках. В начальном периоде алкоголь может стимулировать функцию поджелудочной железы за счет усиления воздействия секретина, гастрина, панкреозимина на ацинозную ткань, однако под влиянием длительного его употребления экзокринная функция поджелудочной железы угнетается. При этом имеется диссоциированное ее нарушение — снижается преимущественно секреция воды и бикарбонатов. Секреция же пищеварительных ферментов уменьшается в меньшей мере. В итоге происходит уменьшение объема жидкой части панкреатического секрета, увеличение его вязкости, и наступает преципитация белка. Белковые преципитаты, увеличиваясь в своем количестве и объеме, постепенно вызывают сужение протоков с последующей полной их обструкцией. При продолжающейся секреторной деятельности поджелудочной железы это приводит к прогрессирующему увеличению давления в протоках железы и ее отеку. Избыточное употребление с пищей белков и жир увеличивает его концентрацию и, следовательно, преципитацию в панкреатическом секрете, что способствует в последующем развитию обструкции протоков. Следует также учесть, что и белок и жиры стимулируют секреторную активность поджелудочной железы, это в свою очередь в условиях обструкции протоков способствует увеличению внутрипротоковой гипертензии, прогрессированию отека и воспаления поджелудочной железы; усиленное выделение с желчью продуктов свободнорадикального окисления жирных кислот и перекисных соединений, которые легко попадают в панкреатический проток при наличии дуодено-панкреатического рефлюкса, поддерживает воспалительный процесс в поджелудочной железе и способствует образованию кальцификатов.

2. Заболевания желчевыводящих путей и печени

Согласно мнению А. Я. Губергрица, заболевания желчевыводящих путей бывают причиной развития ХП у 63% больных. Основными механизмами развития ХП при заболеваниях желчевыводящих путей являются:

переход инфекции из желчевыводящих протоков в поджелудочную железу по общим лимфатическим путям (Ф. И. Комаров, 1983);

затруднение оттока панкреатического секрета и развитие гипертензии в панкреатических протоках с последующим развитием отека в поджелудочной железе. Такая ситуация возникает при наличии камней и стенозирующего процесса в общем желчном протоке;

билиарный рефлюкс в протоки поджелудочной железы; при этом желчные кислоты и другие ингредиенты желчи оказывают повреждающее влияние на эпителий протоков и паренхиму поджелудочной железы и способствуют развитию в ней воспаления.

Развитию ХП при заболеваниях желчевыводящих путей в значительной мере способствуют хронические заболевания печени (хронический гепатит, цирроз). Нарушение функции печени при этих заболеваниях обусловливает продукцию патологически измененной желчи, содержащей большое количество перекисей, свободных радикалов, которые при попадании вместе с желчью в панкреатические протоки инициируют в них преципитацию белков, образование камней, развитие воспаления в поджелудочной железе.

3. Заболевания 12-перстной кишки и большого дуоденального соска

Развитие ХП возможно при выраженном и длительно существующем хроническом дуодените (особенно при атрофии слизистой оболочки 12-перстной кишки и дефиците эндогенного секретина). Механизм развития ХП при воспалительно-дистрофических поражениях 12-перстной кишки соответствует основным положениям теории патогенеза М. Богера (1984) (см. далее).

При патологии 12-перстной кишки развитие ХП очень часто связано с рефлюксом содержимого 12-перстной кишки в протоки поджелудочной железы.

Дуоденопанкреатический рефлюкс возникает при:

• наличии недостаточности большого дуоденального соска (гипотонии сфинктера Одди);
• развитии дуоденального стаза, вызывающего повышение внутридуоденального давления (хронической дуоденальной непроходимости);
• комбинации этих двух состояний (М. И. Кузин и соавт., 1985).

При гипотонии сфинктера Одди нарушен его запирательный механизм, развивается гипотензия желчных и панкреатических протоков, происходит забрасывание в них дуоденального содержимого и вследствие этого развиваются холецистит, холангит, панкреатит. Основными причинами, приводящими к недостаточ­ности большого дуоденального соска, являются прохождение через него камня, развитие папиллита, нарушение моторики 12-перстной кишки.

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости может быть обусловлено механическими и функциональными причинами. Среди механических факторов следует назвать кольцевидную поджелудочную железу, рубцовые сужения и сдавление дуоденоеюнального перехода верхнебрыжеечными сосудами (артериомезентериальная компрессия), рубцовые изменения и лимфаденит в области связки Трейтца, синдром приводящей петли после резекции желудка по Бильрот-II или гастроэнтеростомии и др.

Огромное значение в развитии хронического нарушения дуоденальной проходимости имеет моторная дисфункция 12-перстной кишки: в ранних стадиях по гиперкинетическому, в последующем — по выраженному гипокинетическому типу.

Развитию ХП способствуют дивертикулы 12-перстной кишки, в особенности околососочковые. М. И. Кузин и соавт. (1985) указывают, что при впадении панкреатического и желчного протоков в полость дивертикула возникают спазм или атония сфинктера Одди и нарушение оттока желчи и панкреатического секрета на почве дивертикулита. При впадении протоков в 12-перстную кишку вблизи дивертикула может происходить сдавление протоков дивертикулом.

Развитие ХП может быть осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки — при пенетрации язвы, расположенной на задней стенке желудка или 12-перстной кишки, в поджелудочную железу.