Глава 13. ЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ УРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В настоящее время без подробного анализа психического состояния и склада личности больного, без оценки психопатологических синдромов немыслимо ни эффективное лечение, ни реабилитация больных, страдающих такими урологическими заболеваниями, как рак, эректильная дисфункция и мужское бесплодие. Эта категория больных оказывается в состоянии острого или хронического стресса, что может привести к развитию острого невроза со всеми вытекающими последствиями. Поэтому лечение таких больных будет давать наибольший эффект в случае проведения и квалифицированной психотерапии.

Мы остановимся подробно на психоэмоциональном статусе онкологических больных, поскольку именно эти заболевания в силу страха смерти вызывают наибольший стресс у больных.

В современной медицине одной из наиболее важных и острых проблем является оценка психологических факторов в клинике, вопросы связи их с процессами пато- и соматогенеза. Заболевание раком является одним из наиболее мощных стрессов для современного человека. Высокая смертность от злокачественных новообразований, расстройство основных функций организма вследствие болезни, косметические дефекты после радикальных операций, боль и распад тканей в сознании людей непременно вызывают страх потери устойчивого социального положения, ощущение беспомощности, боязнь вызвать физическое отвращение, быть в тягость близким.

При социологическом опросе 92 здоровых людей, проведенном еще в 70-е годы прошлого столетия, оказалось, что более половины из опрошенных боятся заболеть раком. Есть несколько причин, объясняющих такое отношение к злокачественным опухолям. С одной стороны, это обусловлено личным общением с больными раком родственниками или знакомыми, перенесшими ту или иную тяжелую операцию, с другой стороны, это связано с недостаточной санитарно-просветительной работой по вопросам, касающимся онкологических заболеваний.

До настоящего времени некоторые люди думают, что раком заражаются как оспой или холерой. И для многих понятие «рак» является практически синонимом слова «смерть».

Недостаточный уровень знаний о природе и методах лечения злокачественных опухолей уже с первого момента направления больных на обследование в онкологическое учреждение вызывает у них острую психическую реакцию. Острота эффекта в силу неожиданности и страха за дальнейшую судьбу достигает в этот момент наибольшей степени. Узнав о том, что у них имеется подозрение на опухоль, больные прощаются с близкими, составляют завещание, оповещают сотрудников, что не смогут участвовать в продолжении начатого дела и т.д. При особенно острой психической реакции иногда развивается истинный реактивный психоз, нередко с суицидальными мыслями или даже действиями.

При анализе реакций онкологических больных на заболевание, которое в их сознании неизбежно связано со смертью, можно различить несколько фаз: шок от сознания неизбежности смерти, отречение, депрессия, раздражительность, примирение.

Одна часть больных, узнав, что у них рак, сразу реагирует на стрессовую ситуацию игнорированием заболевания («вытеснение болезни»), другая – в связи с подозрением на заболевание злокачественной опухолью испытывает страх, душевное угнетение. Однако какой-либо специфической психологии онкологического больного не существует. В данном случае мы сталкиваемся с психикой личности, оказавшейся в тяжелой стрессовой ситуации.

Психологические проблемы для каждого больного различны в зависимости от конкретных обстоятельств: беспокоят ли его симптомы, наводящие на мысль о раке, лечится ли он в онкологической клинике или уже прошло несколько лет после радикальной операции, проведенной по поводу опухоли.

Подозрение на опухоль, более того, подтверждение этого диагноза после диагностических сложных манипуляций могут вызвать у больного чувство страха смерти или инвалидности.

Известие о наличии у человека злокачественной опухоли – мощный стресс, вызывающий ряд изменений в психической деятельности больного. В связи с этим психотерапии в онкологической клинике придается большое значение. Врач-онколог для больного, страдающего злокачественной опухолью, является единственным человеком, способным спасти его от смерти, и это делает задачу, стоящую перед врачом, особенно ответственной. Главный вопрос в общении онколога с больным: «сказать или не сказать» ему правду о диагнозе?

Существует мнение, что больной должен знать о наличии у него злокачественной опухоли без смягчения обстоятельств и, естественно, о прогнозе течения опухолевого процесса. С одной стороны, это мотивируют тем, что неосведомленный больной может принять неправильное решение (например, в своих финансовых и имущественных делах), с другой – около 90% госпитализируемых больных со злокачественными опухолями уже знают свой диагноз и «щадящая ложь» вызывает у них чувство одиночества, создает разрыв между больным и врачом вместо необходимого союза. По мнению ряда специалистов, правда о характере заболевания укрепляет самоуважение больного, его веру в свои силы, заставляет ответственно относиться к проводимому лечению и другим рекомендациям врачей. Поэтому в большинстве случаев наиболее щадящей для больного может оказаться прямая информация от врача, который перед этим тщательно изучит и оценит личность больного, узнает образ его жизни и правильно интерпретирует психический статус пациента на момент обследования.

Прежде всего, необходимо учитывать, хочет ли больной знать истинное свое состояние, чтобы не нарушить его «психологической защиты». Больному можно сказать правду настолько, насколько она окажется способной мобилизовать защитные механизмы его психики в борьбе с болезнью, с тягостной больничной обстановкой, с неопределенностью будущего. Некоторые исследователи полагают, что необходимо осторожно, в зависимости от обстоятельств, предупредить больного о наличии у него опухоли, при этом прикладывая все усилия к тому, чтобы он не терял надежды на выздоровление.

Сложность этого вопроса состоит еще и в том, что диагноз злокачественной опухоли часто ставят врачи общего профиля или других специальностей, которые направили больного в онкологическое учреждение, порой без необходимой психотерапевтической подготовки, создав тем самым острейшую стрессовую ситуацию.

Непосредственно за вопросом «сказать или не сказать правду» онкологическому больному о его болезни, как правило, возникает второй вопрос: что сказать ему о прогнозе? Наши наблюдения показывают, что даже в терминальном состоянии пациенты, знающие о своей обреченности, не теряют надежды на чудесное выздоровление. Эту надежду необходимо всячески поддерживать, даже когда вообще никакой надежды на выздоровление не остается, проявляя во всех случаях понимание, выдержку и терпимость.

Помощь умирающему – важная и сложная задача с психологической, этической и философской точек зрения. Умирающий от злокачественной опухоли больше нуждается в психологической, нежели в соматической помощи. Тем не менее, как заметил шведский психиатр Feigenberg (1972), неумение медицинского персонала реагировать на страх смерти во всех стадиях рака очень сильно влияет на возможности реабилитации.

При уходе за больными в терминальном периоде течения опухолевого процесса следует уделять исключительно большое внимание психологической ситуации. Психические реакции у некурабельных больных во многом отличаются от аффектов, проявляющихся в периоде установления диагноза, или во время радикального лечения. В данном периоде гораздо чаще встречается «вытеснение болезни», нежели депрессивное состояние или самообвинение.

Если в терминальном периоде соматическое лечение преследует практически одну цель – уменьшить боль, то психотерапия необходима не только для самого умирающего, но и для его близких, для соседей по палате, а также для медицинского персонала. Изучая психику 46 больных, умирающих от рака, по 46 пунктам оценки психического состояния, степени психических расстройств и психологической адаптации, Davis (1973) выделил четыре принципиальные «психические реакции»: адаптивную (ведущий момент – приспособляемость, надежда); апатичную (безнадежность); зависимую (требовательность); «непринятие болезни» (сварливость, ссора, страх). При этом психические реакции больных были обусловлены многими факторами: личностью больного, дисфункцией эндокринных желез, выраженным токсическим влиянием опухоли на организм и др.

До самого последнего момента жизни у больного необходимо сохранять надежду на жизнь. Крайне сложен и не имеет однозначного ответа вопрос: как сохранить эту надежду? Некоторые исследователи советуют прибегать к внушению, даже к гипнозу. Психотерапевт, безусловно, должен владеть этим методом лечения и умело его использовать. Последние дни и часы жизни больной особенно остро испытывает чувство одиночества, «уходит в себя». Особенно остро это ощущают подростки и лица молодого возраста. Такого больного нельзя оставлять одного, необходимо его постоянно отвлекать, не следует допускать разрыва в общении между медицинским персоналом и больным – это последний долг, который следует выполнить по отношению к больному.

Данные о состоянии психики у онкологических больных весьма неполны и противоречивы. На необходимость изыскания более углубленных психотерапевтических подходов в общении с онкологическими больными указывает целая группа отечественных и зарубежных исследователей, следует выявлять закономерности угнетения психики у данного контингента больных.

В связи с отсутствием в специальной литературе подробного анализа психического состояния онкологических больных, нами проведен этот анализ в нескольких группах больных со злокачественными опухолями мочевой и мужской половой системы, отличающихся между собой по методике и эффективности лечения, по-разному отражающегося на соматическом (предполагаем, что и на психическом) статусе больных. Клиническим материалом при этом послужили больные раком мочевого пузыря и почки, находившиеся на лечении в Гродненской областной клинической больнице. Было изучено психическое состояние 63 больных раком почки. Так как нас интересовало своеобразие психики больных в разные периоды заболевания, мы провели сравнительный анализ психической деятельности на различных этапах лечения: при направлении на лечение, после радикальной операции; через 4-5 лет после оперативного лечения.