ТРАВМЫ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Для диагностики повреждений мочевого пузыря применяют обзорную рентгенографию и цистографию с жидким или газообразным контрастным веществом. На обзорных рентгенограммах удается видеть повреждения костей таза, стояние костных отломков, наличие в тазу инородных тел (нули, осколки и др.).

Непрямая травма может привести к тотальному или частичному разрыву пузыря; разрыв может быть экстра- и интраперитонеальным. Внебрюшинный разрыв ведет к гематоме или мочевому инфильтрату, которые смещают пузырь вверх и в сторону. Рентгенологические признаки внутрибрюшинного разрыва во многом такие же, но в пузыре часто отсутствует моча.

Весьма ценной в диагностике разрывов мочевого пузыря оказывается цистография, особенно в тех случаях, когда клинические признаки неясны. При цистографии в случае внутрибрюшииного разрыва отмечается проникновение контрастной жидкости в свободную брюшную полость. В этих случаях может быть использована как нисходящая (при экскреторной урографии), так и восходящая цистография. Если позволяет состояние больного, то следует предпочесть нисходящую цистографию, которая в сочетании с экскреторной урографией позволяет судить не только о состоянии мочевого пузыря, но и о состоянии почек и верхних мочевых путей.

Цистографии должен предшествовать обзорный снимок.

Рентгенологическая картина внебрюшинного разрыва мочевого пузыря отличается от внутрибрюшинного его повреждения. При внебрюшинном разрыве пузыря тень последнего на цистограмме оказывается вытянутой, как бы сдавленной с боков и приподнятой над лоном; при этом нередко удается обнаружить в нижнем сегменте тени суженный участок, соответственно шейке мочевого пузыря (рис. 268, 268А, а). Такие рентгенологические признаки обусловлены сдавлением мочевого пузыря урогематомой паравезикальной клетчатки. Помимо указанных симптомов, удается установить место разрыва мочевого пузыря. Это место наиболее часто располагается на верхушке пузыря и передней его стенке. Для более четкого выявления локализации места разрыва мочевого пузыря необходимо произвести цистографию в двух проекциях. В зоне разрыва пузыря удается выявить тени контрастного вещества, располагающиеся вне тени мочевого пузыря в виде отдельных бесформенных пятен или в виде полос (рис. 268А, б).

Рис. 268. Цистограмма. Мужчина 49 лет. Перелом костей таза. Деформация пузыря за счет паравезикальной гематомы. Пузырь приподнят кверху слева.

Рис. 268А, а. Экскреторная урограмма больного Н. А., 31 года, произведенная спустя 18 часов после полученной им закрытой травмы таза. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Функциональное состояние почек нормальное. Мочевой пузырь деформирован, вытянут кверху в вертикальном направлении и приподнят в результате сдавления его паравезикалыюй урогематомой. В верхней части пузыря, у верхушки его имеется дефект стенки, сквозь который контрастное вещество вытекает в околопузырную клетчатку (см рис. 268А, б).

Рис. 268A, б. Восходящая цистограмма того же больного. Рентгенограмма сделана в боковом положении. Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. В верхней части пузыря, у его верхушки — дефект стенки, сквозь который вытекает в паравезикальную клетчатку контрастная жидкость в виде роговидной тени. Срочная операция. Выздоровление (см. рис. 268А, а).

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря тень его на цистограмме в виде округлой или удлиненной формы получить не удается, так как при таком повреждении контрастное вещество свободно изливается в брюшную полость и вследствие этого пузырь не может быть туго выполнен контрастным веществом. Тень пузыря при внутрибрюшинном его разрыве имеет вид полулуния или поперечно расположенной полосы над лобком. Выше этой тени пузыря удается видеть дополнительные тени контрастного вещества неопределенной формы, соответствующие моче, излившейся в свободную брюшную полость. В случае тампонады места разрыва пузыря содержимым брюшной полости (сальник, кишечник) тень пузыря принимает округлую форму с неровными зазубренными контурами в области верхушки; пузырь при этом не бывает вытянутым и сдавленным с боков, как это наблюдается при внебрюшинном его повреждении.

Для диагностики повреждения мочевого пузыря иногда пользуются газовой цистографией (кислородом). В таких случаях для дифференциации вне- и внутрибрюшинного разрыва мочевого пузыря необходимо бывает произвести рентгеноскопию брюшной полости. Наличие под диафрагмой газа в виде серповидной тени будет говорить в пользу внутрибрюшинного повреждения пузыря.

В настоящее время, когда для целей рентгенодиагностики широко применяются двух- и трехатомные контрастные вещества, вопрос о том, допустима ли цистография при свежей травме пузыря, потерял значение. Даже проникновение двух-или трехатомных контрастных веществ из пузыря в брюшную полость или тазовую клетчатку не сопровождается пагубной реакцией или какими-либо Серьезными осложнениями, зато произведенная в показанных случаях цистография обеспечивает точное распознавание повреждения пузыря.

Д. Л. Корин (1954) экспериментально показал безвредность и безопасность применения при закрытых повреждениях мочевого пузыря катетеризации с последующей цистографией 15% раствором сергозина. При внутрибрюшинных разрывах, которые почти всегда бывают па верхушке или на верхнезадней стенке мочевого пузыря, вводимая контрастная жидкость быстро уходит в свободную брюшную полость и на рентгенограмме в переднезаднем направлении верхний контур пузыря вырисовывается в виде поперечно лежащей вогнутой кнутри линии (по направлению к симфизу).

Тени контрастной жидкости можно наблюдать в виде беспорядочно расположенных пятен в отлогих местах брюшной полости и между кишечными петлями. В тех случаях, когда разрыв расположен но верхнезадней стенке, излившаяся моча вместе с контрастным веществом заполняет прежде всего пузырно-прямокишечную ямку. Для успешной цистографии необходимым условием является достаточное наполнение пузыря контрастной жидкостью (100—150 мл).

При свежей травме пузыря на цистограмме обычно сохраняется нормальная его конфигурация. В месте локализации повреждения имеется размазанность контура стенки пузыря и проникновение контрастного вещества за пределы пузыря: в околопузырную клетчатку, свободную брюшную полость, иногда в кишечник.

Сторонниками цистографии для диагностики повреждений мочевого пузыря являются Т. Н. Макевнина (1951), И. И. Соболев и В. И. Воробнрв (1954), Block и Cusick (1956) и многие другие.

Bacon (1943) среди 112 больных с разрывом мочевого пузыря у 94 поставил правильный диагноз на основании данных, полученных при восходящей цистографии. Weens, Ncuman и Florence (1946) также считают на основании своего большого личного опыта, что восходящая уретроцистография 20% раствором двух- или трехатомных йодистых препаратов является лучшим диагностическим методом при повреждениях мочевого пузыря и уретры.

Некоторые урологи отдают предпочтение пневмоцистографии. Даже самые малые внутрибрюшинные разрывы пузыря удастся диагностировать по наличию кислорода в брюшной полости, иод диафрагмой, в то время как обычные контуры пузыря могут быть сохранены.

Во избежание инфицирования брюшной полости ряд клиницистов предпочитает применять экскреторную урографию, так как в этом случае исключается необходимость проводить катетер в мочевой пузырь.

В отношении диагностической ценности экскреторной урографии при травмах нижних мочевых путей следует сказать, что данные, получаемые при ретроградной цистографии, все же более убедительны.

Проводя экскреторную урографию у больных с повреждением нижних мочевых путей, удается обнаружить, что вследствие различного удельного веса мочи и контрастного вещества, выделяющегося в пузырь, тень мочи в последнем Может оказаться разделенной на слои различной плотности. Использование этого феномена может дать ценные для диагностики признаки при условии, что исследование будет произведено в соответствующих положениях больного. Так, повреждения, локализующиеся на передней пузырной стенке, лучше видны, если больной лежит во время урографии в положении на животе (ничком), нежели в положении на спине (навзничь). Точно так же повреждения задней стенки пузыря отчетливее видны при положении больного на спине. Elkin (1962) показал, что применение при экскреторной урографии этих двух различных положений позволяет точнее диагностировать травматические изменения в мочевом пузыре.

При переломе лобковых и седалищных костей, даже при удовлетворительном стоянии их отломков, можно видеть на цистограмме, как дно мочевого пузыря резко приподнято кверху. Наряду с этим сдавление околопузырной гематомой нижнего контура пузыря создает его деформацию (рис. 268, 269). Мы располагаем рядом наблюдений, когда своевременно произведенная цистография при повреждении пузыря обеспечивала точную диагностику и указывала наиболее целесообразный метод лечения.

Рис. 269. Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. а — ретроградная цистограмма 20 % двухатомным контрастным веществом; б — фотоснимок мочевого пузыря: у верхушки пузыря большой травматический разрыв.

В случае подозрения на перфорацию уретры или пузыря, которые могут возникнуть в результате бужирования, а иногда даже при проведении цистоскопа, целесообразно применить уретроцистографию. В таких случаях, как показал Л. И. Лысов (1960), контрастное вещество проникает через перфорационное отверстие в уретре или пузыре в окружающую мочевой пузырь клетчатку и отчасти клетчатку малого таза, что на снимке выявляется “симптомом расходящихся лучей”. По всей вероятности, этот симптом является типичным для инструментального повреждения задней уретры и забрюшинного пространства в отличие от бесформенного и более низкого распределения контрастного вещества, наблюдающегося на рентгенограммах при переломах костей таза с разрывом задней уретры и мочевого пузыря.

Не менее ценные результаты можно получить при цистографии и в отдаленные сроки после травм пузыря и таза. Так, удается выявить наличие разнообразных пузырных свищей, внутренних и наружных, локализацию инородных тел, деформацию пузыря и др.

При наличии посттрааматических мочевых свищей последние, будучи наполнены контрастной жидкостью, введенной в мочевой пузырь, становятся видимыми на рентгенограмме. Однако для того чтобы составить ясное представление о топографическом положении свища — установить его связь с тем или иным органом и протяженность свища, необходимо произвести снимки в вентро-дорсальной, аксиальной и косой проекциях