ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕТОЧНИКА

Мочеточники подвержены таким же заболеваниям, как почки и лоханки. Большинство патологических изменений, встречающихся в мочеточниках, приводит к обструкции верхних мочевых путей, что рельефно может быть выявлено при помощи рентгенологических исследований.

Дилятация мочеточника может быть первичной, обусловленной расстройством его иннервации и чаще всего врожденного характера, и вторичной, когда расширение мочеточника возникает вследствие наличия механического препятствия к оттоку мочи, обусловленного камнем, стриктурой, опухолью и другими причинами. Пиелоуретерография в таких случаях устанавливает удлинение и расширение мочеточника различных степеней, вплоть до калибра тонкой кишки, иногда с петлеобразными изгибами и перетяжками—обычно в местах, отграничивающих отдельные цистоиды. Чаще всего уретерэктазия, обусловленная обтурацией мочеточника, наблюдается над ней. В случае динамической дилятации мочеточника на уретерограмме бывают видны расширения преимущественно нижней трети мочеточника в различной степени.

В одних случаях дилятация мочеточника сочетается с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, в других — имеет место без него. Было предложено называть расширенный мочеточник с пузырно-мочеточниковым рефлюксом — мегалоуретером, а дилятированный мочеточник без рефлюкса — гидроуретером.

Ахалазия мочеточника. Ахалазия мочеточника — своеобразный вид гидроуретера. Она является результатом неврогенной дисфункции терминального отдела мочеточника. Часто это заболевание смешивают с вторичным расширением мочеточника при дисфункции мочевого пузыря, проявляющейся рефлюксом. При ахалазии имеет место внезапный обратный отлив мочи из мочеточника вверх и лишь небольшая порция ее проходит в мочевой пузырь в виде тонкой струйки. Это прекрасно иллюстрируется при помощи урокинематографии. Извращенная уродинамика мочеточника не в состоянии раскрыть в достаточной степени просвет сокращенного предпузырного мочеточникового цистоида. При ахалазии только нижний отдел мочеточника, расположенный проксимальное спастически сокращенного терминального сегмента его, кольцевидно расширяется.

Рентгенологически обнаруживается локальное расширение нижней части мочеточника с конусовидным сужением терминального сегмента его. Такая картина, напоминающая очертания головы змеи, не наблюдается при других заболеваниях.

Нерасширенный дистальный сегмент мочеточника, т.е. интрамуральная часть его, имеет чаще всего длину более сантиметра. Иногда этот сегмент на уретерограмме крючковидно изогнут.

При экскреторной урографии нижняя часть мочеточника хорошо контурируется, ибо экскреторная функция почек при ахалазии не нарушена. Для этого заболевания характерно то, что даже при тотальном расширении мочеточника почечная лоханка и чашечки не представляются пропорционально дилятированными. Отсутствует удлинение и скручивание мочеточника, несмотря на значительное его расширение. Невзирая на большую дилятацию мочеточника, почечная функция весьма длительное время хорошо сохраняется. Это обстоятельство позволяет рассчитывать на функциональный успех от оперативного пособия даже в далеко зашедших стадиях ахалазии мочеточника.

Фиброзный стенозирующий периуретерит. Медленно возникающий стеноз мочеточника обусловлен фиброзным процессом в забрюшинной клетчатке. Это заболевание обстоятельно было описано в 1948 г. Ormond. Некоторые клиницисты считают, что в основе фиброзного периуретерита лежит распространенное поражение коллагеновой ткани. Активный фиброзный процесс в забрюшинной клетчатке вовлекает в сморщивание не только мочеточник, но и крупные сосудистые стволы.

Различают диффузную и сегментарную формы болезни. Мочеточник охватывается фиброзной тканью в виде муфты. Прогрессирующий фиброз приводит к стенозу, а затем к полной непроходимости мочеточника.

Экскреторная урография показывает снижение или отсутствие функции почки. На ретроградной пиелоуретерограмме отмечается неравномерное сужение просвета мочеточника в результате его сдавления, отклонение мочеточника в медиальную сторону, расширение его выше места сужения и пиелоэктазия различных степеней. В далеко зашедших стадиях болезни — двусторонний гидронефроз с симптомокомплексом почечной недостаточности.

Дивертикул мочеточника. Врожденные дивертикулы мочеточника чаще имеют маленькие размеры. В литературе описаны лишь единичные наблюдения больших дивертикулов (McGraw, Gulp, 1952). Могут встречаться дивертикулы в любом месте мочеточника. Уретерографически они обычно диагностируются как стриктуры, поскольку шейка дивертикула сужена и, следовательно, трудно бывает получить хорошее наполнение дивертикула контрастной жидкостью

Лейкоплакия мочеточника. Это редкое заболевание При нем происходит замена (метаплазия) обычного уроэпителия плоскоклеточным ороговевающим. Лейкоплакия может возникнуть в любой части мочевого тракта, в любом месте верхних мочевых путей; ее рассматривают как предрак (рис. 251). Лейкоплакия мочеточника часто приводит к резкому стенозу его, обширному изменению всех слоев стенки мочеточника с потерей сократительной его способности. Данные уретерографии, указывающие на распространенный стеноз мочеточника, при наличии лейкоплакических бляшек в пузыре по соседству с мочеточниковым устьем и клеток плоского эпителия в моче позволяют распознать это заболевание.

Рис. 251. Ретроградная пиелоуретерограмма. Мужчина 48 лет. Лейкоплакия лоханки и мочеточника. Хронический пиелонефрит.

Кистозный пиелоуретерит. При этом заболевании в стенке верхних мочевых путей и иногда в мочевом пузыре обнаруживают множественные мелкие кисты, располагающиеся в подслизистом слое и слизистой оболочке. Они могут локализоваться или в почечной лоханке или в мочеточнике, редко в обоих одновременно. Кистозный уретерит чаще встречается в проксимальной части мочеточника, нежели в дистальной, в противоположность папиллярным опухолям.

На уретеропиелограмме кисты при уретерите выявляются в виде мелких дефектов наполнения, располагающихся рядами, неправильными продольно идущими полосами. Это придает мочеточнику неровный контур, диаметр его заметно расширен (рис. 252). Если такое поражение захватывает значительные участки мочеточника, то диагностика кистозного уретерита не трудна.

Рис. 252. Ретроградная пиелоуретерограмма. Мужчина 35 лет. Кистозный уретерит. Нефроуретерэктомия.

Аналогичную картину приходится наблюдать при гранулярном уретерите и пиелите.

Заболевания культи мочеточника после нефрэктомии. В культе мочеточника, оставшейся после нефрэктомии, могут возникнуть различные патологические процессы (эмпиема, камни, опухоли и др.). Известно развитие рака в культе мочеточника у больного, у которого нефрэктомия была выполнена не по поводу опухоли (Loef, Cusella, 1952).

При эмпиеме оставшийся мочеточник или часть его расширены и содержат гной. В предпузырной части мочеточника может находиться конкремент. Культя мочеточника при наполнении ее рентгеноконтрастным веществом на уретерограмме выявляется в виде мешковидного овального образования.

Уретероцеле. Уретероцеле — пузырное выпячивание нижнего конца мочеточника. Оно обычно сопровождается пиелоуретерэктазией различной степени. Уретероцеле относят чаще всего к аномалиям из-за его врожденного происхождения, однако вследствие наличия при нем уретерэктазии оно рассматривается среди заболеваний, приводящих к дилятации верхних мочевых путей. Рентгенологическая картина изложена в разделе аномалий.

Расширенная конечная часть мочеточника как бы инвагинируется в мочевой пузырь, вызывая характерную деформацию, выявляемую экскреторной урографией в виде симптома “головы кобры”. Этот симптом обусловлен дефектом наполнения мочевого пузыря и действительно напоминает, голову кобры. По существу это тень внутрипузырной проекции расширенной части мочеточника. Помимо этого, наблюдается просветление, имеющее вид венчика или ореола. Это просветление окружает пузырный контур уретероцеле, наполненного контрастным веществом.

Иногда уретероцеле при экскреторной урографии не заполняется полностью контрастным веществом и тогда его тень может быть ошибочно принята за пузырный камень или опухоль.

Выпадение мочеточника. Эта патология заключается в инвагинации мочеточника через его пузырное устье в просвет мочевого пузыря. Выпячивающееся образование, имея просвет мочеточника, приобретает вид трубки. На цистограмме бывает виден продольный дефект наполнения в направлении мочеточника (Wemeau, Lemaitre, Deframe, 1959).

Исключительно редко приходится наблюдать у женщин пролапс обоих мочеточников вместе с мочевым пузырем наружу из половой щели. Такой случай нам пришлось наблюдать у женщины 58 лет. Мочевой пузырь, содержащий большой камень, оказался выпадающим из половой щели, а оба мочеточниковые устья, судя по данным экскреторной урографии, резко пролабировали и располагались ниже уровня седалищных бугров.

Эндометриоз мочеточника. При эндометриозе яичника и тазовой брюшины им могут быть поражены и мочеточники. В случае эндометриоза мочевого пузыря возможно поражение им мочеточника, если эндометриозная ткань располагается в непосредственной близости от одного из мочеточниковых устьев. На уретерограмме бывает видно сужение в дистальной части мочеточника или дефект наполнения, каковые наблюдаются и при других процессах в нем.

Эндометриоз мочеточника может привести к гидронефрозу (Beahrs, Hunter, Sloss, 1957).

Правильному распознаванию может помочь нарастание клинических симптомов в момент менструации. Ratlieff и Crenshaw к 1955 г. собрали из литературы 5 таких наблюдений и описали 3 собственных.

Бильгарциоз (шистозоматоз). Бильгарциозные изменения обнаруживаются в нижних отделах мочеточников. Чаще наблюдаются комбинированные поражения мочевого пузыря в сочетании с поражениями мочеточников. Рентгенологическая картина изолированных поражений мочеточников выражается в виде линейной кальцинации их стенок, иногда в виде точечных вкраплений размерами 0,1—0,2 см, приобретающих крошковидный характер. Эти изменения способствуют камнеобразованию в юкставезикальной части мочеточника, что имеет место у 17% больных урогенитальным бильгарциозом (К, Жидиханов и П. Ферджойо, 1962). Далее для бильгарциоза характерно расширение нижней трети мочеточников, зависящее от неравномерного сужения интрамуральных их отделов, пораженных шистозоматозным процессом (Э. Г. Асламазов, 1962). Эти изменения хорошо выявляются экскреторной урографией.

В тех случаях, когда из-за непроходимости мочеточника невозможно произвести восходящую уретерографию, распознавание заболеваний мочеточника возможно при помощи антеградной пиелоуретерографии (рис. 253).

Рис. 253. Антеградная пиелоуретерограмма. Мужчина 67 лет. Рак нижней трети мочеточника. Сопутствующий гидронефроз. Ретроградную пиелографию произвести не удалось из-за непроходимости нижней части мочеточника. Имеется дефект наполнения с неровными контурами на границе средней и нижней трети мочеточника. Нефроуретерэктомия. Гистологическое исследование: переходноклеточный рак мочеточника. Выздоровление.

Рентгенодиагностика камней и опухолей мочеточника изложена в главах “Камни почек и мочеточников” и “Опухоли почки, лоханки и мочеточника”.