НЕКОТОРЫЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ПАРЕНХИМЫ

В эту группу отнесены такие заболевания, как острая почечная недостаточность, тубулярный некротический нефроз, кортикальный билатеральный некроз, гломерулонефрит и др., протекающие с симптомами уремии. Рентгенологически все эти заболевания имеют много общего.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Если тень почек на рентгенограмме четко контурируется, то могут быть определены их размеры и, следовательно, составлено представление о количестве функционирующей почечной паренхимы. Размеры почек имеют прогностическое значение. Так, при наличии малых сморщенных почек прогноз плохой, при больших почках, обусловленных обструкционным процессом,— прогноз лучший.

Как известно, определение состояния водного баланса во время острой почечной недостаточности — фактор решающего значения для диагностики и выбора метода лечения. В этом отношении весьма большая роль принадлежит рентгенологическому исследованию легких. Даже при большом отеке легких физикальное исследование часто не устанавливает в них изменений, тогда как это удается выявить рентгенологическими методами.

На обзорной рентгенограмме при отеке легких изменения обычно двусторонние. Они захватывают большую часть легких. Периферические отделы легких, их края свободны от поражения. Изменения в виде больших плотных теней локализуются в центральных частях каждого легкого и в каждой его доле. Эти тени являются выражением повышенной проницаемости расширенных альвеолярных капилляров, приводящей к своеобразному отеку легких, названному Alwall (I960) “fluid lung” — водяное легкое. Этот вид отека легких у больных острой почечной недостаточностью, согласно нашим наблюдениям (А. Ф. Даренков, 1964), имеет место в 38%. Рентгенологически для “fluid-lung” характерен “отек бабочкой”: наличие очагов затемнения в центральных отделах легких, окруженных свободной зоной нормальной паренхимы (рис. 249 и 250). Помимо изменений в легких, у больных острой почечной недостаточностью в 35% наблюдается выпот в плевральных полостях. Эти рентгенологические признаки, как правило, являются более ранними, нежели периферические отеки. Легочные осложнения при своевременном проведении соответствующей терапии (гемодиализа при помощи “искусственной почки” и др.) подвергаются обратному развитию у 65% больных.

Рис. 249. Рентгенограмма легких больной С. с острой почечной недостаточностью “fluid lung” (II стадия по Alwall, 1960).

Рис. 250. Рентгенограмма легких больной К. с острой почечной недостаточностью “fluid lung” (III стадия по Alwall, I960).

Наряду с отеком легких на обзорной рентгенограмме часто выявляется отек клетчатки забрюшинного пространства, а также значительно увеличенные тени почек в результате их диффузного отека. Ретроперитонеальный отек обширен, с заметным увеличением плотности забрюшинного пространства. В результате такого большого отека невозможно бывает в самых начальных стадиях острой почечной недостаточности выявить отчетливо тени поясничной мышцы и почек. Благодаря соответствующему лечению наблюдается регрессия отека и как следствие этого отчетливо становятся видны контуры поясничной мышцы и почек.

Если тени почек оказываются увеличенными, то это может быть обусловлено не только мочевым стазом, но и обширными изменениями в их паренхиме.

При остром и подостром гломерулонефрите, тубулярном некротическом нефрозе и кортикальном некрозе тень почек на рентгенограмме бывает увеличенной в размерах и иногда значительно. Обе почки увеличиваются одинаково, за исключением пиелонефрита, при котором поражаться может одна почка или только часть ее. Почки оказываются как бы разбухшими, но поверхность их гладкая. Иногда почки не контурируются вследствие отека окружающей их жировой капсулы. Для определения размеров почек оказывается полезной томография.

Повторное контрольное исследование по поводу дальнейших изменений в размерах почек предпочтительнее делать с промежутками в 2 недели, а затем с более длительными интервалами.

Хронический гломерулонефрит и пиелонефрит, так же как и поздние стадии тубулярного некротического нефроза, кортикального некроза, могут сопровождаться выраженным сморщиванием почек. При пиелонефрите изменения на одной стороне обычно более выражены, чем на другой. При односторонней маленькой почке следует иметь в виду пиелонефрит и гипоплазию.

У больных острым гломерулонефритом почки часто нормальных размеров, но иногда оказываются значительно увеличенными. При хроническом гломерулонефрите почки уменьшены в размерах, особенно если заболевание протекает с признаками почечной недостаточности.

Тубулярный некротический нефроз

Пациенты с этим заболеванием обычно подвергаются рентгенологическому обследованию в стадии острой почечной недостаточности. В начальной стадии на обзорной рентгенограмме отмечается одинаковое увеличение обеих почек, тени которых рельефны; четкость теней почек и поясничных мышц зависит от степени интенсивности ретроперитонеального отека. В олиго-анурической стадии целью исследования является установление отека легких. В диуретической стадии на рентгенограммах определяется возвращение почек к нормальным размерам либо их сморщивание. Обычно размеры почек приходят к норме в течение одного или нескольких месяцев. Редко обнаруживаются в корковой зоне почек маленькие очаги обызвествлений.

Двусторонний кортикальный почечный некроз

В ранней стадии болезни размеры почек заметно увеличены. Рубцевание коркового слоя наступает быстро, в силу чего контуры почек становятся неровными. Спустя месяца 2 от начала заболевания появляются очаги кальцификации в местах кортикального некроза.