ФОРНИКАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС

Пиелографически этот вид рефлюкса распознается по тени, располагающейся по краю форникса, т. е. на чашечной нише в виде маленького рога (рис. 227, а). В том случае, если в синус проникнет большое количество содержимого лоханки, рогообразный начальный экстравазат приобретает более грубые очертания и имеет вид неправильной формы глыбок, которые могут иногда окружать даже шейку чашечки (рис. 227, б). Если же содержимое лоханки продолжает оставаться под повышенным давлением, то поступающее в почечный синус количество мочи или контрастной жидкости будет увеличиваться и станет, затем распространяться вдоль сосудов, но периваскулярным щелевым пространствам, главным образом по ходу разветвляющихся вен почки: интерлобарным, дугообразным, радиальным — кортикальным. Рентгенологически прохождение контрастной жидкости на пиелограммах в этих случаях обозначается наличием тонких полос соответственно периваскулярным пространствам по ходу вен. Этот вариант форникального рефлюкса называется перивенозным или периваскулярным рефлюксом. При дальнейшем переполнении контрастной жидкостью периваскулярных пространств наступает диффузная инфильтрация почечной паренхимы. Иногда периваскулярное распространение контрастной жидкости соответствует vv. arciformes, в результате чего на пиелограмме становятся видимыми так называемые аркады, часто неправильно расцениваемые в литературе как вторжение или прорыв контрастной жидкости непосредственно в вены. При периваскулярном рефлюксе речь может идти только о заполнении периваскулярных пространств дугообразных вен при одновременном сжатии этих сосудов.

Рис. 227. Пиело-синусный рефлюкс. а — тень в виде рога; б — тень в виде глыбок.

Истинный пиело-венозный рефлюкс, когда контрастная жидкость проникает в кровяное русло путем отрыва или разрыва сжатых сосудов (что имеет место чаще всего в области кортико-медуллярной зоны почечной паренхимы), сравнительно редок. Явление, называемое в литературе и в повседневной практике пиело-венозным рефлюксом, на самом деле чаще всего является перивенозным рефлюксом. Если контрастная жидкость действительно вторгается в венозное кровяное русло, то она быстро в нем разбавляется кровью и столь же быстро отводится по почечной вене в нижнюю полую вену. К пиело-венозному рефлюксу должны быть отнесены и такие виды обратного тока содержимого лоханки, когда последнее, проникнув сквозь поврежденный свод чашечки, приводит к нарушению стенки одной из вен форникального венозного сплетения. Истинные пиело-венозные рефлюксы на пиелограмме удается видеть редко (рис. 228, 229). При проникновении контрастной жидкости в почечный синус и в нериваскулярные (перивенозные) пространства возникающие при этом на рентгенограммах тени можно видеть в течение 10—20 минут. Наоборот, при пиело-венозном рефлюксе тени контрастной жидкости, находящейся в венах, быстро исчезают по указанным выше причинам.

Рис. 228. Периваскулярный рефлюкс. Аркадообразные тени соответствуют околовенозным пространствам v. arciformes.

Рис. 229. а — ретроградная пиелограмма. Пиело-венозный рефлюкс; б - схематическое изображение пиело-венозного рефлюкса.

Итак, морфологически синусный рефлюкс выявляется в виде рогообразной тени (рис. 230, 231) по краям форникса или в виде неправильной формы глыбок. Периваскулярный рефлюкс характеризуется аркадообразными очертаниями и тонкими линейными полосами. Для собственно пиело-венозного рефлюкса на рентгенограмме характерны полосы, направляющиеся в медиальную сторону к позвоночнику и частично соединяющиеся дихотомически (рис. 229, а, б).

Рис. 230. Ретроградная пиелограмма. Роговидный рефлюкс в области форникса нижней чашечки.	Рис. 231. Ретроградная пиелограмма. Роговидные рефлюксы, исходящие из средней чашечки.

В той большой легкости и быстроте, с какой лоханочное содержимое может проникнуть в почечную вену, а затем в нижнюю полую вену и далее, можно убедиться, если произвести предложенную нами пробу на проходимость форникального аппарата в только что оперативно удаленных почках по поводу различных заболеваний. Эта проба может быть проведена в двух вариантах:

1. проба с краской,
2. проба с воздухом.

Если в лоханку по мочеточнику под повышенным давлением (примерно 60 мм рт. ст.) ввести раствор какой-либо краски, например метиленовой синьки, то вскоре краска начнет отчетливо выделяться из основного ствола почечной вены или ее ветвей, расположенных в области почечного синуса (рис. 232). Если же нормальную или мало измененную патологическим процессом почку поместить в сосуд, наполненный водой, а затем в лоханку нагнетать воздух при помощи резинового баллона или шприца (рис. 233), то вскоре после того, как лоханка окажется туго наполненной воздухом, последний начнет выделяться из почечной вены в виде пузырьков. Если же в почке имеются изменения в форниксах типа фибросклероза или воспалительной инфильтрации, задерживающие проникновение краски или воздуха в вены, то получить такого рода феномен не удается.

Рис. 232. Проба на проницаемость форникального аппарата почки с метиленовой синькой (зарисовка с натуры).

Рис. 233. Проба на проницаемость форникального аппарата почки с воздухом (зарисовка с натуры).

Сравнительно редко приходится наблюдать субкапсулярный рефлюкс. Он имеет место тогда, когда содержимое лоханки, попав в почечный синус, проникает затем периваскулярно под все увеличивающимся давлением до сосудистых аркад и далее сквозь корковый слой под фиброзную капсулу, отслаивая ее. Отсюда лоханочное содержимое отводится в ток крови системой звездчатых вен или по соединительнотканным щелям ламеллярных пространств фиброзной капсулы в лимфатическую систему. Субкапсулярный рефлюкс выявляется на пиелограммах в виде серповидной тени, располагающейся обычно по латеральной поверхности почки (рис. 234).

Рис. 234. Субкапсулярный рефлюкс.

Значительно чаще, нежели истинный пиело-венозный рефлюкс, наблюдается пиело-лимфатическийрефлюкс, который возникает при исключительно быстрой резорбции интерстициального экстравазата лимфатической системой почки. В этих случаях на рентгенограмме часто уже через несколько минут становятся видимыми узкие, четкообразные извилистые контуры, идущие в медиальную сторону от тени почки. Эти нитевидные тени есть не что иное, как заполненные контрастной жидкостью лимфатические сосуды. Точки соединения таких лимфатических сосудов— лимфатические узлы — видны на пиелограмме как тени величиной с зерно риса или горошину вблизи позвоночника (рис. 235, 236). Пиело-лимфатический рефлюкс обнаруживается на пиелограмме в течение длительного времени, так как продвижение к центру контрастной жидкости лимфатическим путем происходит гораздо медленнее, чем при пиело-венозном рефлюксе.

Рис. 235. Пиело-лимфатические рефлюксы.

Рис. 236. Ретроградная пиелограмма. Пиело-лимфатический рефлюкс. От верхней чашечки отходят медиально четкообразные извилистые тени в виде узких полос, оканчивающиеся в лимфатических узлах вблизи позвоночника.

Наконец, наблюдается еще одна разновидность форникального рефлюкса — пиело-ретроперитонеальный рефлюкс. При нем содержимое лоханки, проникнув из форникса в большом количестве в почечный синус, нарушает целость капсулы, одевающей как его, так и ворота почки, и распространяется затем в клетчатке ретроперитонеального пространства вдоль позвоночника, вниз к малому тазу. Этот рефлюкс наблюдается чаще при экскреторной урографии с компрессией мочеточников, чем при ретроградной пиелографии. Известен пиело-ретроперитонеальный рефлюкс при экскреторной урографии и без мочеточниковой компрессии, например во время острой почечно-мочеточниковой колики, при закупорке мочеточника конкрементом и т. п.

Приведенные варианты форникального рефлюкса по существу представляют собой единый процесс, но в зависимости от степени и массивности экстравазации и быстроты резорбции контрастной жидкости из почечной паренхимы выявляются на пиелограммах в различных формах. Так, пиело-синусный рефлюкс составляет переходную стадию на пути к завершенному пиело-перивенозному (периваскулярному) или пиело-лимфатическому рефлюксу и т. д.