ТРАВМЫ ПОЧЕК

Урорентгенологическое обследование больных с острой закрытой травмой почек следует начинать с обзорного снимка и экскреторной урографии. При особых обстоятельствах необходима ретроградная пиелография.

Обзорный снимок мочевых путей позволяет составить представление о тяжести повреждения: обширная разлитая гомогенная тень в области почки, отсутствие контуров почки и края поясничной мышцы указывают на значительные размеры забрюшинного околопочечного кровотечения.

Если общее состояние больного позволяет произвести рентгеноскопию грудной клетки, то при ней можно констатировать ограничение или отсутствие подвижности купола диафрагмы с соответствующей стороны.

Экскреторная урография, которую предпочтительнее производить с компрессией, имеет следующие преимущества:

1. избавляет больного от необходимости производить ему ретроградную пиелографию, т. е. от инструментального обследования;
2. обнаружение нормальной урографической картины с противоположной стороны указывает на существование второй нормально функционирующей почки, что весьма важно в случае необходимости предпринять в последующем нефрэктомию или другую операцию;
3. в случае удовлетворительного выделения поврежденной почкой контрастного вещества и хорошего пассажа его по мочеточнику при сравнительно небольшом повреждении почечной паренхимы имеются основания рассчитывать на благоприятный исход без оперативного пособия, благодаря консервативной терапии.

Несмотря на это, возможности экскреторной урографии ограничены. Нередко поврежденная почка не выделяет контрастное вещество в достаточной концентрации и на рентгенограмме отсутствует ясное изображение чашечно-лоханочной системы, что не позволяет установить вид и характер травмы. Это может зависеть от временного нарушения почечной гемодинамики вследствие острой травмы, сниженного артериального давления, повреждения ветвей почечной артерии. В. Е. Субоцкий (1958) среди 18 больных с закрытой травмой почки, которым была произведена экскреторная урография, не получил изображения чашечно-лоханочной системы у 11 человек. Deuticke (1964) считает, что экскреторная урография позволяет распознать вид и тяжесть повреждения почек только у 40% больных, тогда как ретроградная пиелография дает положительный диагностический ответ почти у 100 % больных.

В тех случаях, когда возникают значительные трудности в распознавании характера, размеров и тяжести свежей травмы почки и имеются соответствующие клинические указания на необходимость оперативного пособия, а экскреторная урография не дает ясных результатов, прибегают к ретроградной пиелографии. Этот метод с использованием двух- или трехатомных йодистых рентгеноконтрастных веществ при безупречной технике исследования является безопасным и безвредным. Мы многократно убеждались в большой диагностической ценности ретроградной пиелографии при повреждениях почки, обеспечивающей быструю и точную диагностику и облегчающей решение вопросов лечебной тактики, в частности выбор оперативного пособия.

В. Е. Субоцкий (1961) на основании анализа результатов ретроградной пиелографии, произведенной 30 больным с закрытой травмой почки, пришел к выводу о том, что данный метод не опасен и может применяться во всех острых случаях, кроме тех, в которых вследствие сильного кровотечения или сильной кровопотери показано немедленное оперативное вмешательство. Такого же мнения придерживается большинство отечественных и зарубежных урологов и хирургов [С. П. Федоров, Б. А. Петров (цит. по В. Е. Субоцкому, 1961), Н. А. Лопаткин, 1961; Ljunggren, 1936: Boeminghaus, 1949; Sabadini et Ducassou, 1951, 1953, и др.].

Ранняя ретроградная пиелография устанавливает более точно морфологические разрушения и изменения почечной паренхимы и экскреторных путей. Лишь изолированные повреждения паренхимы, не проникающие

в лоханку, без большой периренальной гематомы не обнаруживаются на пиелограмме. Выявление на пиелограмме большого повреждения почки со значительным проникновением контрастного вещества за ее пределы служит показанием к раннему обнажению почки даже при отсутствии угрожающего кровотечения, еще до того как разовьются мочевые затеки в забрюшинной клетчатке или другие осложнения травмы (Parkhurst, Landsteiner, 1957).

Ретроградную пиелографию целесообразно производить или в ближайшие часы после травмы при удовлетворительном общем состоянии больного, или спустя 36—48 часов от момента травмы, когда опасность острого кровотечения и шока миновала.

При повреждениях почки на экскреторной урограмме и ретроградной пиелограмме находят следующие признаки:

1. небольшие бесформенные тени скопления контрастного вещества вблизи сосочков у форникальных зон, где весьма часто и прежде всего возникают надрывы почечной паренхимы — травматический рефлюкс (рис. 222);
2. наличие теней контрастного вещества, проникающего из лоханки через поврежденную почечную паренхиму на поверхность почки, в субкапсул ярное пространство, либо за пределы почки в околопочечную жировую ткань (рис. 223, 224); иногда при этом на экскреторной урограмме наблюдаются компрессионные дефекты в экстраренально расположенной лоханке и закупорка кровяными сгустками мочеточника;
3. в одной из половин почки обнаруживаются большие бесформенные тени пятен контрастного вещества, тогда как другие рядом расположенные группы чашечек оказываются нормальными; одновременно с этим видно затекание контрастного вещества за пределы почки либо в сторону поддиафрагмального пространства, либо по медиальному краю лоханки и вдоль верхней части мочеточника (см. рис. 223);
4. на месте почки — большие бесформенные тени контрастного вещества без какого-либо намека на чашечно-лоханочную систему; такие картины приходится наблюдать при весьма сильном повреждении почки, размозжении ее;
5. в крайне редких случаях при повреждении только магистральных почечных сосудов может наблюдаться на пиелограмме мало измененная чашечно-лоханочная система.

Рис. 222. Ретроградная пиелограмма Мужчина 28 лет Травма нижнего полюса почки. Тени, исходящие из нижних чашечек, напоминают роговидный синусный рефлюкс. Деформация лоханки

Рис. 223. Закрытая травма почки. Мужчина 32 лет. а — ретроградная пиелограмма; разрыв паренхимы левой почки; контрастная жидкость проникла через разрыв в почке в околопочечную клетчатку и дала на рентгенограмме бесформенные тени; б —фотоснимок препарата поврежденной почки; в области верхнего полюса почки остатки околопочечной гематомы.

Рис. 224. Ретроградная пиелограмма. Женщина 20 лет. Полтора года назад закрытая травма правой почки. Была большая околопочечная гематома. Через год периодические гипертонические кризы. Деформация нижних и верхних чашечек. Посттравматическая нефропатия. Организовавшаяся околопочечная гематома привела к гипертонии.

Следует указать, что пиелограмма в случае небольших ушибов почечной паренхимы без разрыва фиброзной капсулы может оказаться совершенно нормальной.

Схемы часто наблюдаемых на рентгенограммах, деформаций почечной тени и чашечно-лоханочной системы при повреждениях почки представлены на рис. 225.

Рис. 225. Схема урографических признаков при различных закрытых повреждениях почек.

Рентгеновские снимки следует производить в двух проекциях горизонтального положения больного прямой косой позиции в три четверти.

Как экскреторная урография, так в соответствующих случаях и ретроградная пиелография являются ценными методами для своевременного распознавания повреждения почки, характера и тяжести его. Оба эти метода могут применяться при отсутствии у больного шока или по ликвидации его при использовании двух- или трехатомных рентгеноконтрастных препаратов.

Иногда приходится прибегнуть к почечной ангиографии при закрытой травме почки,которая помогает не только установить и уточнить диагноз, но и правильно определить объем оперативного вмешательства [А. Я. Пытель и Н. А. Лопаткин, 1957; Olsson, Limderquist, 1963].

При разрыве почки обычно имеет место нарушение целости одной или нескольких ветвей почечной артерии, что при ангиографии приводит к затеканию контрастной жидкости в паранефральную клетчатку. Эти бесформенные пятна контрастной жидкости на рентгенограммах сохраняются в течение 10—20 минут. Увеличение интенсивности тени в более поздние сроки указывает на повреждение лоханки. При помощи почечной ангиографии выявляется не только локализация повреждения почки, но и характер и глубина травмы.

Следует иметь в виду, что иногда как следствие травмы почки может возникнуть тяжелая нефрогенная гипертония в результате нарушенного почечного кровоснабжения организовавшейся околопочечной гематомой (см. рис. 224).

Диагностика нефрогенной гипертонии в таких случаях может быть обеспечена при помощи почечной ангиографии.