Экскреторная урография и ретроградная пиелография

До настоящего времени дебатируется вопрос о целесообразности применения ретроградной пиелографии с обеих сторон ввиду предполагаемой опасности занесения инфекции в непораженную специфическим процессом почку. В связи с этим целесообразнее начинать обследование почек и верхних мочевых путей методом экскреторной урографии и лишь затем при необходимости предпринимать ретроградную пиелографию на стороне поражения. Экскреторная урография позволяет определить функциональную способность почек, динамику опорожнения верхних мочевых путей, а иногда выявить специфические деструктивные изменения в них.

Известный интерес представляет феномен, описанный в 1943 г. Olsson и названный им селективной пиелографией. На рентгенограммах, сделанных непосредственно после внутривенного введения контрастного вещества, последнее вначале экскретируется в хорошей концентрации только нормальными сосочками и чашечками, дренирующими не пораженную туберкулезом часть почечной паренхимы. После того как заполнятся контрастным веществом чашечки непораженной части почечной паренхимы, из них последует заполнение контрастным веществом в ретроградном направлении чашечек и лоханки той части почки, которая поражена туберкулезом. В итоге все чашечки и лоханка заполняются контрастной мочой, экскретируемой только непораженными частями почечной паренхимы.

Для правильной интерпретации данных, полученных при экскреторной урографии, их необходимо сопоставлять с результатами ретроградной пиелографии, так как эти оба метода, дополняющие друг друга, позволяют в совокупности выявить всю сумму патологических изменений в почках и верхних мочевых путях, чего невозможно достичь, располагая только данными одного метода исследования.

Хотя экскреторная урография и дает ценные диагностические сведения, однако даже при применении многоатомных йодистых рентгеноконтрастных препаратов не всегда удается получить отчетливое изображение чашечек, сосочков и лоханки. Те или иные специфические изменения в почках и верхних мочевых путях могут быть выявлены экскреторной урографией лишь при условии, что функция почки в отношении выделения контрастного вещества сохранена. По данным Olsson (1962), у половины больных туберкулезом почек находили хорошее выделение пораженной почкой рентгеноконтрастного вещества; у второй половины больных плотность теней была низкой, а у 10% больных на урограммах теней мочевых путей совсем не было. Обнаружено было некоторое соответствие между плотностью теней экскреторных путей и количеством функционирующей паренхимы. Когда поражения почечной ткани были малы, плотность теней была нормальной либо слегка пониженной; когда поражение охватывало большую часть почки или всю ее, изображение мочевых путей было слабым либо их тени не выявлялись. В силу этого следует считать основным методом рентгенологической диагностики туберкулеза почки двустороннюю ретроградную пиелографию, производимую разновременно с каждой стороны в отдельности. Производство ретроградной пиелографии с обеих сторон диктуется необходимостью выяснить морфологическое состояние чашечно-лоханочной системы обеих почек, поскольку известно, что туберкулез почек возникает вначале с обеих сторон; в последующем он продолжает обычно развиваться в одной почке, а в другой—подвергается обратному развитию. Помимо этого, никогда с полной достоверностью нельзя исключить, по данным экскреторной урографии, специфические изменения в почке. Наличие же туберкулезного процесса в обеих почках порой резко меняет тактику лечения. Можно ограничиться результатами экскреторной урографии лишь тогда, когда удается получить на снимке отчетливую картину чашечно-лоханочной системы.

Мы полагаем, что опасность занесения специфической инфекции при катетеризации мочеточника и при ретроградной пиелографии явно преувеличена, тем более что развитие туберкулеза в почке и занесение в нее инфекции происходят гематогенным путем. Однако необходимо подчеркнуть, что ретроградная пиелография должна производиться с осторожностью и безукоризненным соблюдением всех правил асептики и антисептики в связи с опасностью возникновения неспецифического пиелонефрита.

Самой начальной формой туберкулеза почки, которую возможно диагностировать рентгенологически, является специфический папиллит — изъязвление сосочка, форникса (рис. 177, 178). Вследствие этого при рассмотрении ретроградной пиелограммы следует обращать особое внимание на изображения малых чашечек и их сводов. Характер деструктивного процесса в зоне сосочка и чашечки может быть различным. Наиболее часто отмечается неровность, как бы изъеденность поверхности почечного сосочка с проникновением контрастного вещества в ткань сосочка и далее в мальпигиеву пирамиду. В таких случаях характер изображения тени контрастного вещества, проникшего за пределы чашечки, может быть различным: грибовидным, в виде рогов оленя при распространении контрастного вещества в обе стороны от свода чашечки, либо напоминать форму пламени факела, что наблюдается при полном разрушении почечного сосочка, когда контрастное вещество проникает в почечную пирамиду.

Рис. 177. Ретроградная пиелограмма. Женщина 33 лет. Туберкулезный папиллит.

Рис. 178. Ретроградная пиелограмма. Женщина 19 лет. Туберкулез почки. Деструктивные очаги в сосочках и пирамидах. Преимущественно процесс выражен в верхней половине почки. Специфический папиллит сосочка средней чашечки. Резекция почки. Выздоровление.

Особенно трудна диагностика самых начальных стадий туберкулезного папиллита, когда имеют место весьма незначительные деструктивно-язвенные изменения сосочка; изменения эти на пиелограмме принято сравнивать с “зубьями пилы”, “сосочком, изъеденным молью”, “мышиным укусом”. Для выявления этих начальных форм туберкулезного поражения сосочка весьма целесообразно прибегать к прицельным снимкам, что позволяет получить более отчетливый рисунок области свода чашечки и сосочка. Наиболее ценные данные можно получить благодаря пиелограммам, произведенным в различных положениях больного, так как при обычном вентро-дорсальном направлении лучей часто накладываются на снимке тени одной чашечки на другую, что затрудняет интерпретацию почечных сосочков.

При подозрении на специфический папиллит данные рентгенологической картины следует дифференцировать с неспецифическим папиллитом, некрозом почечных сосочков, а также с лоханочно-почечным рефлюксом, особенно синусным или роговидным, когда рентгенологическая картина весьма напоминает специфические изменения. При подозрении на лоханочно-почечный рефлюкс необходимо через неделю повторить исследование, что позволит избежать диагностической ошибки.

Дифференциальная диагностика специфического и неспецифического папиллита порой весьма затруднительна, и нередко на основании одной рентгенологической картины бывает невозможно окончательно решить вопрос о характере процесса, тем более что сравнительно часто специфический процесс в почке сочетается с банальным пиелонефритом. Однако туберкулезный процесс в области сосочка весьма рано сопровождается возникновением специфического инфильтрата, вызывающего деформацию чашечки, сужение ее просвета в присосочковой зоне. Наличие этих признаков позволяет высказаться в сомнительных случаях в пользу специфического процесса.

При неспецифическом пиелонефрите обычно отмечается поражение одновременно многих сосочков и чашечек, тогда как при туберкулезе изменения в начальных стадиях процесса чаще всего наблюдаются в одном сосочке и прилегающем к нему своде чашечки. Однако известен особый тип туберкулезного поражения почки, проявляющийся маленькими поверхностными изъязвлениями всех сосочков. Такой специфический процесс приходится дифференцировать с так называемой губчатой почкой.

При инфильтративной форме почечного туберкулеза наблюдаются весьма характерные изменения на пиелограмме. Они выражаются в сужении чашечки, обычно в зоне ее шейки, и часто сопровождаются деструкцией в присосочковой зоне (рис. 179). Сужение шейки чашечки инфильтратом приводит к расширению вышележащего отдела ее вследствие нарушенного пассажа мочи, а также за счет возникающего дискинеза. Наличие расширения чашечки проксимальнее места сужения напоминает по форме барабанную палочку; такие изменения следует рассматривать как специфический гидрокаликоз. Весьма нередко явления специфического гидрокаликоза выявляются только на экскреторной урограмме; при ретроградной пиелографии не всегда контрастное вещество проникает через суженный инфильтратом участок чашечки.

Рис. 179. Туберкулез левой почки. Женщина 24 лет.

а — ретроградная пиелограмма; специфический инфильтрат в верхней половине почки оттеснил книзу одну из верхних чашечек, каверны не видно; б — экскреторная урограмма; в верхней половине почки видны три большие каверны, выполненные контрастной жидкостью.

При сопоставлении ретроградных пиелограмм с экскреторными урограммами удается выявить наличие гидрокаликоза на экскреторной урограмме в области ампутации одной из чашечек, устанавливаемой на ретроградной пиелограмме. Обнаружение на экскреторной урограмме теней контрастного вещества, выполняющих округлые полости, еще не дает права считать их поликавернозным процессом, поскольку такая картина часто соответствует гидрокаликозу.

Olsson (1962) считает, что для выявления почечных каверн, полностью окклюзированных, экскреторная урография с длительной мочеточниковой

компрессией является значительно лучшим методом, нежели ретроградная пиелография. К этому утверждению Olsson мы всецело присоединяемся, поскольку наблюдали хорошее выявление на рентгенограмме окклюзированных каверн при экскреторной замедленной урографии с одновременным введением в мочевой пузырь кислорода.

Наряду с сужением и удлинением чашечки при инфильтративном процессе порой отмечается сдавление чашечки с возникновением на пиелограмме краевого дефекта наполнения. При дальнейшем развитии инфильтративного специфического процесса происходит отшнурование чашечки, что на пиелограмме выявляется в виде шпилевидного выпячивания в зоне инфильтрата. Иногда выше отшнурования чашечки удается наблюдать мелкие тени контрастного вещества, обусловленные частичным проникновением его через резко суженный участок чашечки. Значительно реже приходится наблюдать тени полости с неровными, как бы изъеденными, контурами; это может указывать на язвенный процесс в почечном сосочке, а в случае расположения полости в глубине паренхимы на образование каверны.

При наличии инфильтративного процесса в области одной из больших чашечек возникает расширение малых чашечек, тени которых, заполненные контрастным веществом, накладываясь друг на друга, дают на рентгенограмме картину, напоминающую цветок маргаритки. Некоторые авторы считают симптом цветка маргаритки патогномоничным для кавернозного поражения, хотя Hryntschak (цит. по Kneise, Schober, 1963), описавший этот симптом, имел в виду расширение малых чашечек при наличии инфильтративного процесса дистальнее их в сочетании со специфическим папиллитом, что не всегда приводит к образованию каверн. Наряду с этим следует быть осторожным в диагностике поликавернозного процесса и всегда дифференцировать его с гидрокаликозом, обусловленным сужением чашечки. От точной диагностики во многом зависит характер оперативного или консервативного лечения.

Для каверн характерно расположение их вне чашечно-лоханочной системы — в паренхиме почки, в то время как гидрокаликоз располагается в самой верхней части мочевых путей (рис. 180, 181, 182, 183).

Рис. 180. Ретроградная пиелограмма. Женщина 30 лет. Туберкулез почки. Каверны в нижней половине почки.	Рис. 181. Ретроградная пиелограмма. Женщина 26 лет. Множественный туберкулезный папилит левой почки. Каверны в верхнем полюсе почки.
Рис. 182. Ретроградная пиелограмма. Женщина 32 лет. Кавернозный туберкулез правой почки. Каверна в нижнем полюсе открывается в чашечку.	Рис. 183. Ретроградная пиелограмма. Женщина 39 лет. Поликавернозный туберкулез левой почки. Деформация лоханки в результате сдавления ее инфильтратом. В нижней чашечке — тубулярный рефлюкс.

При возникновении в почечной паренхиме массивного инфильтрата может наблюдаться полная ампутация одной из групп чашечек, рентгенологически напоминающая опухолевый процесс в результате сдавления обычно в одном из полюсов части чашечно-лоханочной системы. В таких случаях речь может идти о так называемом выключенном туберкулезе почки и здесь в диагностике весьма может помочь экскреторная урография. Последняя позволяет выявить наличие округлых теней контрастного вещества в одном из полюсов почки, где при ретроградной пиелографии не удается получить заполнения чашечек контрастным веществом.

Диагностика кавернозного процесса в почке основывается на обнаружении полостей, расположенных периферичнее свода чашечек и имеющих округлую, треугольную или неправильную форму с изъеденными контурами. Такие полости могут соединяться с чашечками в области свода тонким извитым каналом. Весьма часто кавернозный процесс сочетается с язвенным папиллитом. При длительно существующем процессе стенка каверны может стать гладкой и в ее полости могут находиться мелкие конкременты.

При туберкулезе наряду с изменениями в паренхиме почки и чашечках наступают изменения в лоханке и мочеточнике, что выявляется характерной рентгенологической картиной (рис. 184, 185, 186). Вначале лоханка несколько расширяется, что следует рассматривать как результат резкого снижения нервно-мышечного тонуса. В дальнейшем при возникновении специфического каликопиелита лоханка быстро теряет свою обычную форму. Пролиферация с образованием туберкулезных гранулем приводит к сморщиванию лоханки. Ренгенологически отмечается неоднородное заполнение лоханки контрастным веществом, уменьшение размеров и сужение просвета ее, что, как правило, сопровождается расширением чашечки в результате нарушения пассажа мочи из них как механического, так и динамического характера.

Рис. 184. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 42 лет. Поликавернозный туберкулез правой почки. Множественные стенозы мочеточника. Специфический пионефроз.

Рис. 185. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 24 лет. Поликавернозный туберкулез правой почки. Стеноз в нижней части мочеточника. Над суженным участком—дилятация.	Рис. 186. Антеградная пиелограмма. Женщина 33 лет. Облитерация нижней трети мочеточника. Стриктура средней трети мочеточника. Поликавернозный туберкулез

При такого рода процессах наблюдается весьма характерная рентгенологическая картина: расширенные чашечки как бы непосредственно переходят в дилятированный мочеточник. Расположенная между чашечками и мочеточником резко суженная и укороченная лоханка совершенно не определяется. Gouverneur и Hickel (цит. по Mazurek, 1957) считают такую рентгенологическую картину классической для туберкулеза. Сравнительно редко при туберкулезе почки наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы без видимых очагов деструкции. Данные изменения следует рассматривать как динамические нарушения в верхних мочевых путях, обусловленные туберкулезным процессом в почке, который рентгенологически еще не выявляется, и специфической интоксикацией, приведшей к изменению нервно-мышечного тонуса, порой и за счет склеротических изменений в стенке верхних мочевых путей. При наличии такой рентгенологической картины и подтверждении туберкулеза лабораторными исследованиями следует иметь в виду, что чаще всего в таких случаях специфический процесс сочетается с хроническим пиелонефритом.

Последний может превалировать над специфическими изменениями и выявляться приведенной выше рентгенологической картиной.

Специфический туберкулезный пионефроз часто рентгенологически ничем не отличается от банального пионефроза. Контрастное вещество заполняет множественные полости, расположенные близко к наружным границам почки, имеющие неровные изъеденные контуры; лоханка уменьшена в размерах, укорочена, сужена. Нередко на фоне пятен контрастного вещества удается выявить различных размеров мелкие дефекты наполнения за счет наличия в кавернах казеозных масс. Более редко наблюдается такая картина туберкулезного пионефроза, когда множественные каверны, расположенные в корковом слое почки, соединяются тонкими каналами с чашечками. В таких случаях чашечно-лоханочная система напоминает цветок гиацинта.

Следует отметить, что как при хроническом пиелонефрите, так и при туберкулезном поражении почки весьма быстро за счет склеротических изменений происходит изменение угла продольной оси почки. Продольная ось почки становится параллельной продольной оси позвоночника. При туберкулезе это обычно наблюдается в далеко зашедших стадиях, при развитии пионефроза, когда вертикальному расположению почки способствует и склерозирующий уретерит, который приводит к резкому укорочению мочеточника.

Наряду с изменениями в чашечно-лоханочной системе весьма рано возникают специфические поражения мочеточника. В начальных стадиях заболевания это выражается в снижении тонуса, расширении его просвета, а в дальнейшем — в быстром развитии язвенно-склеротических изменений, что приводит к образованию стриктур, резкому укорочению и потере тонуса мочеточника. Нарушения тонуса мочеточника при туберкулезе почки проявляются на экскреторных урограммах исчезновением его цистоидного строения. Мочеточник, обычно несколько расширенный, заполняется на всем протяжении контрастным веществом, при этом на серийных рентгенограммах удается выявить замедленную динамику опорожнения верхних мочевых путей.

С. И. Финкельштейн (1958) в противоположность установившемуся взгляду на “симптом струны”, выявляемый на пиелоуретерограммах при туберкулезе почки и рассматриваемый как следствие атонии или значительного ослабления сократительной способности мочеточника, рентгенокимографически убедительно показал, что в таких случаях, наоборот, имеет место сохранность вполне удовлетворительной динамики лоханки и мочеточника. Моторика последних не только не угасает, но часто оказывается усиленной. С. И. Финкелыптейн установил, что сокращения лоханки могут наблюдаться даже при поликавернозном процессе, инфильтрации слизистой лоханки и мочеточника и обсеменении их бугорками. “Симптом струны”, проявляющийся на рентгенограмме в ригидности и выпрямлении мочеточника, может иметь место тогда, когда стенки его еще не подверглись склерозу или тотальному рубцеванию. При этом симптоме рентгенокимографически сократительная способность верхних мочевых путей сохранена.

В дифференциально-диагностическом отношении важно отметить, что при неспецифических воспалительных процессах почки и верхних мочевых путей рентгенокимографически выявляется значительное ослабление или угасание моторики их, тогда как при туберкулезе — сохранение и даже усиление ее.

Для туберкулезного уретерита характерно возникновение язвенных изменений с последующим рубцеванием и развитием стриктур. Стриктуры при туберкулезе обычно возникают в лоханочно-мочеточниковом сегменте и в интрамуральном или в юкставезикальном отделе мочеточника. Специфический уретерит характеризуется быстрым развитием склеротических изменений не только во всех слоях, но и в парауретеральной клетчатке, что приводит к резкому укорочению мочеточника. Рентгенологически это проявляется в вертикально расположенной тени просвета мочеточника, не имеющего своих обычных изгибов. При этом в результате резкого укорочения и натяжения соответственная сторона мочевого пузыря приподнята и несколько скошена. Одновременно с этим почка несколько опущена, а ее продольная ось расположена вертикально. При далеко зашедших специфических изменениях на ретроградной уретерограмме удается наблюдать четкообразность просвета мочеточника, что характерно для множественного стенотического поражения его.

При специфических стриктурах мочеточника, как правило, не наблюдается гидронефротической трансформации (рис. 187). Это объясняется тем, что специфическое поражение мочеточника при почечном туберкулезе вторичное и возникает обычно тогда, когда в почке и, в частности, в чашечно-лоханочной системе уже возникли значительные склеротические изменения, обусловленные туберкулезом, которые и не дают возможности развиться резкой пиелоэктазии и гидрокаликозу. Такая рентгенологическая картина весьма характерна и может считаться специфичной для туберкулеза верхних мочевых путей.

Рис. 187. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 37 лет. Снимок сделан спустя 6 месяцев после энтероуретероцистопластики по поводу туберкулеза мочевого пузыря и туберкулезных стриктур правого мочеточника. 5 лет назад произведена левосторонняя нефрэктомия по поводу поликавернозного туберкулеза почки.

Если гидронефротическая трансформация возникает на почве стриктуры мочеточника, туберкулезный генез которой не вызывает сомнения (что наблюдается крайне редко), это свидетельствует о незначительных специфических изменениях в почке и чашечно-лоханочной системе.

Говоря о туберкулезе почки, следует указать на изменения в верхних мочевых путях на противоположной, “здоровой” стороне. Весьма нередко экскреторной урографией устанавливается расширение как чашечно-лоханочной системы, так и мочеточника на стороне, противоположной специфическому поражению почки. Предпринимаемые в таких случаях разнообразные исследования

не позволяют выявить каких-либо признаков туберкулеза в почке и ее верхних мочевых путях, в которых отмечается снижение тонуса. Оно объясняется туберкулезной интоксикацией, которая весьма велика и может вызвать различные динамические нарушения в органах и, в частности, в мочевых путях. Однако эти изменения тонуса верхних мочевых путей контралатеральной стороны обусловлены не только туберкулезной интоксикацией: они являются своеобразным компенсаторным приспособлением организма. На верхние мочевые пути здоровой стороны ложится повышенная нагрузка; снижение тонуса верхних мочевых путей предохраняет почку и, в частности, проксимальные отделы чашечек и их форникальный аппарат от повышенного внутрилоханочного и внутримочеточникового давления. При значительной экскреции мочи здоровой почкой только благодаря снижению тонуса верхних мочевых путей создаются благоприятные компенсаторные условия для нормального оттока мочи. Такого рода феномен приходится наблюдать и при неспецифических односторонних воспалительных процессах в почке и верхних мочевых путях. Указанные изменения тонуса верхних мочевых путей на “здоровой” стороне при туберкулезе почки носят обычно временный характер. Это подтверждается тем, что при экскреторной урографии отмечается расширение верхних мочевых путей и несколько замедленная эвакуация контрастного вещества, тогда как при ретроградной пиелографии, выполненной с этой же стороны и в то же самое время, не удается выявить расширения чашечно-лоханочной системы и мочеточника. Если же явления дилятации мочевых путей на “здоровой” стороне выявляются и при ретроградной уретеропиелографии, то следует быть осторожным в отношении исключения какого-либо болезненного процесса.

Наряду с экскреторной урографией и ретроградной пиелоуретерографией весьма ценными в диагностике почечного туберкулеза могут оказаться и другие урорентгенологические методы исследования, особенно если возникает необходимость решить вопрос об органосохраняющем оперативном лечении (рис. 188).

Рис. 188. Антеградная пиелограмма. Мужчина 39 лет. Поликавернозный туберкулез почки. Облитерация мочеточника.

Для точного выявления расположения кавернозного процесса в почке наряду с ретроградной пиелографией следует пользоваться томографией, которая поможет топической диагностике деструктивного процесса в почке и тем самым облегчит оперативное пособие (кавернотомия, резекция почки).