АНОМАЛИИ МОЧЕТОЧНИКОВ

Аномалии мочеточников чаще всего сочетаются с аномалиями почек и чашечно-лоханочной системы. В первую очередь это касается количества мочеточников. Множественные мочеточники связаны с наличием удвоенной, значительно реже утроенной почки. Удвоение мочеточников может быть полным, когда каждая лоханка имеет свой отдельный на всем протяжении мочеточник (ureter duplex), или быть частичным, когда оба мочеточника на своем пути сливаются в один (ureter fissus). Это соединение чаще всего происходит в местах физиологических сужений, на границе отдельных цистоидов (рис. 112). Крайне редко при наличии ureter fissus наблюдается отсутствие почечной паренхимы (аплазия) вокруг одной части удвоенного мочеточника, который заканчивается слепо. К числу столь же редких аномалий следует отнести ureter fissus caudalis, когда мочеточник раздвоен снизу.

Рис. 112. Схема различных видов аномалий лоханки и мочеточника.

Рентгенологическая диагностика указанных аномалий мочеточника при помощи экскреторной урографии и ретроградной уретерографии обычно не представляет трудностей.

На экскреторной урограмме наряду с удвоением чашечно-лоханочной системы можно наблюдать удвоение мочеточника, однако не всегда удается установить, является ли оно полным или же имеет место ureter fissus. При полном удвоении мочеточника, согласно закону Weigert—Meyer, ниже и ме-диальнее расположенное мочеточниковое устье соответствует верхней половине удвоенной почки, мочеточник которой значительно длиннее, нежели мочеточник нижней половины почки. Оба мочеточника по пути своего следования обычно дважды перекрещиваются между собой, однако изредка они могут перекрещиваться большее число раз. Диагностировать полное удвоение мочеточников удается благодаря ретроградной уретеропиелографии с заполнением обоих мочеточников на стороне аномалии. Чашечно-лоханочная система верхней удвоенной почки значительно менее емкая и поэтому количество вводимого в нее контрастного вещества, во избежание развития рефлюкса, должно быть весьма небольшим: 2—3 мл.

В случае установления ureter fissus на основании экскреторной урографии, при которой наблюдаются две расположенные друг над другом чашечно-лоханочные системы, необходимо бывает для выявления места слияния мочеточников произвести ретроградную уретерографию. При этом весьма нередко встречаются трудности в выявлении места слияния мочеточников, особенно если оно располагается вблизи мочевого пузыря. Катетеризация одного из мочеточников позволяет получить лишь его изображение, в то время как другой мочеточник не заполняется контрастным веществом. Правда, иногда приходится наблюдать парадоксальное ретроградное заполнение контрастной жидкостью одного мочеточника при катетеризации другого, но это бывает редко. Вот почему для получения уретерограмм обоих мочеточников при низко расположенном их слиянии необходимо производить уретерографию в момент извлечения катетера, по которому во время всего исследования вводится контрастное вещество. Можно также прибегнуть к катетеризации мочеточникового устья двумя катетерами. Но перед уретерографией следует произвести обзорный рентгеновский снимок; наличие на нем теней катетеров, расположенных на некотором расстоянии друг от друга, будет указывать на раздельную катетеризацию каждого мочеточника, что позволит получить соответствующую уретерограмму. Подобная методика рекомендуется для диагностики ureter triplex.

В случае обнаружения на одной стороне двух мочеточников, один из которых заканчивается слепо, необходимо иметь в виду, что подобная картина может наблюдаться при дивертикуле мочеточника. Дивертикул мочеточника чаще всего бывает приобретенного характера и при нем имеет место сужение мочеточника.

Среди аномалий мочеточника особый рентгенологический и клинический интерес представляет так называемый ретрокавальный (посткавальный, циркумкавальный) мочеточник, который располагается своей средней частью позади нижней полой вены, огибая ее. Такое необычное расположение мочеточника вследствие нарушенного пассажа мочи вызывает гидронефротическую трансформацию (рис. 113). При этой аномалии на экскреторной урограмме имеются признаки гидрокаликоза, пиелоэктазии и умеренно расширенного мочеточника в проксимальной его части. Мочеточник на уровне III поясничного позвонка изгибается в сторону позвоночника, ложась под нижнюю полую вену; дальше проследить его не представляется возможным, так как он не заполняется контрастной жидкостью. Форма мочеточника у места его изгиба на уровне тела L3 повторяет зеркальное отражение буквы J.

Рис. 113. Ретроградная пиелограмма. Мужчина 29 лет. Ретрокавальный мочеточник.

Для получения изображения всего ретрокавального мочеточника прибегают к восходящей уретерографии, при этом катетер должен быть расположен в нижних отделах мочеточника, так как при высокой катетеризации не удается получить изображение всего мочеточника. На уретерограмме при наличии ретрокавального мочеточника имеются следующие характерные симптомы: средний отдел мочеточника при вентро-дорсальном ходе лучей проецируется на позвоночник несколько правее средней линии. На профильных снимках средняя и нижняя части мочеточника проецируются много кпереди от позвоночника. На косых снимках тень верхней части мочеточника находится непосредственно на передней поверхности позвоночника (симптом Randall и Campbell). Объясняется это тем, что в данном месте мочеточник придавлен нижней полой веной к позвоночнику. Наряду с указанными рентгенологическими признаками ретрокавального мочеточника самые убедительные данные могут быть получены при сочетании ретроградной уретерографии с кавографией. Такое комбинированное исследование позволяет не только диагностировать данную аномалию, но, что особенно ценно, устанавливает четкую рентгенотомографическую картину, столь необходимую для выполнения соответствующего оперативного пособия.

Такого же большого внимания заслуживает следующая аномалия мочеточника — эктопия его устья. Эта аномалия заключается в расположении мочеточникового устья вне пределов треугольника Lieutaudi. Эктопическое устье может располагаться в уретре, семенном пузырьке, семявыносящем протоке, влагалище, в половой щели и др. (рис. 114). В случае обнаружения эктопического устья удается установить путем его катетеризации с последующей уретеропиелографией сторону локализации почки. Это является самым трудным в диагностике, так как место расположения устья эктопического мочеточника может не находиться на стороне расположения аномальной почки, а при отсутствии этих данных нельзя решить вопрос о стороне оперативного вмешательства. В таких случаях экскреторная урография представляет малую ценность для диагностики, так как почка, мочеточник которой имеет эктопическое устье, обладает значительно сниженной функциональной способностью. Даже если функция почки в какой-то степени сохранена, наличие дилятации лоханки и мочеточника при этой аномалии создают за счет разведения в них контрастного вещества очень низкую концентрацию его, что не позволит получить достаточно отчетливые тени на урограмме.

Рис. 114. Схема удвоения верхних мочевых путей с различными вариантами эктопии устья добавочного мочеточника у мужчин и у женщин (D. Williams, E. De Backer, 1960).

а — уретральное эктопическое устье мочеточника; б — вагинальное эктопическое устье мочеточника; в — эктопическое устье мочеточника, открывающегося в семенной пузырек.

Поскольку чаще всего эктопия устья мочеточника сочетается с аномалией почки, выражающейся в удвоении ее и удвоении мочеточника, получение на ретроградной пиелограмме картины, характерной для удвоенной почечной лоханки, позволяет с большой долей вероятности говорить о стороне данной аномалии. Используя при этом закон Weigert — Meyer, можно сказать, что эктопированное мочеточниковое устье относится к верхней половине удвоенной почки. При отсутствии аномалии почки вопрос о стороне при наличии эктопии устья мочеточника решается на основании данных экскреторной урографии, указывающих на резкое снижение функции почки. В тех случаях, когда на основании указанных исследований не удается решить вопрос о стороне расположения почки, устье мочеточника которой эктопировано, приходится прибегать к пневморетроперитонеуму; последний при обнаружении большой тени почки позволит с известной долей вероятности говорить о стороне аномалии, так как увеличение тени почки будет указывать либо на удвоение почки, либо на гидронефроз, который весьма часто имеет место при этой аномалии. Ценные данные удается получить при ангиографии почки. Наличие истонченных вытянутых сосудов одной из почек или одной из частей их указывает на локализацию почки, устье мочеточника которой эктопировано. Столь же ценные данные может предоставить снимок, произведенный в нефрографической фазе ангиографии.

Памятуя, что у мужчин эктопическое устье мочеточника может открываться в семенные пузырьки и в семявыносящие протоки, в случае отрицательных данных экскреторной и ретроградной пиелографии необходимо прибегнуть к везикулографии, которая может выявить локализацию устья мочеточника.

Врожденные дивертикулы мочеточника наблюдаются крайне редко. На уретерограмме они бывают представлены в виде выпячивания стенки мочеточника и, поскольку при данной аномалии обычно наблюдается нарушение пассажа мочи из верхних мочевых путей, данный порок развития сочетается с гидронефрозом и гидроуретером. Следует иметь в виду, что встречающиеся иногда дивертикулы мочеточника чаще бывают приобретенного характера и вызываются различными видами травм, либо оперативными, либо как следствие пролежня стенки мочеточника конкрементом.

Следует также указать на врожденные клапаны мочеточника, приводящие к развитию гидроуретера и гидронефроза. Рентгенологически такого рода аномалии бывают представлены в виде дефекта наполнения мочеточника, расположенного пристеночно или же полностью закрывающего его просвет. Ввиду редкости данного вида порока развития и отсутствия четкой рентгенологической картины диагностика его крайне трудна. Чаще всего врожденные клапаны наблюдаются в лоханочно-мочеточниковым сегменте, где они вызывают развитие гидронефроза. На уретеропиелограмме они представлены в виде конечного дефекта наполнения и их приходится дифференцировать с добавочным сосудом, уретеритом и периуретеритом. При клапане лоханочно-мочеточникового сегмента на пиелоуретерограмме наблюдается симптом Лихтенберга (симптом “пустого мочеточника”).

Среди пороков развития мочеточника весьма часто встречается уретероцеле — кистозное расширение нижнего отрезка мочеточника, обусловленное врожденным чрезмерно узким мочеточниковым устьем, выбухающим в просвет мочевого пузыря. Уретероцеле может быть одно- и двусторонним, порой достигать больших размеров, нередко выпадая у женщин из уретры наружу. Поскольку уретероцеле вызывает затруднение пассажа мочи из верхних мочевых путей, оно сопровождается явлениями гидронефротической трансформации. Характерные рентгенологические симптомы удается получить при данной аномалии на экскреторных урограммах. Кистозное расширение мочеточника, выполненное контрастным веществом, представляется на рентгенограмме в виде округлой тени, которой заканчивается мочеточник. Это особенно хорошо бывает видно, если урография сочетается с кислородной цистографией или же при пустом мочевом пузыре. Данное изображение, напоминающее “голову кобры”, является характерным для уретероцеле и ахалазии мочеточника. Если урография производится в сочетании с нисходящей цистографией, вокруг тени контрастного вещества, находящегося в уретероцеле, на фоне контрастной жидкости в мочевом пузыре выявляется циркулярный ореол разрежения — кольцеобразный дефект наполнения, обусловленный стенкой уретероцеле. Ретроградная уретеропиелография в диагностике уретероцеле должна применяться лишь в крайних случаях; выполнение ее очень затруднительно ввиду точечного мочеточникового устья, к тому же имеет место нарушенный пассаж мочи, снижен тонус верхних мочевых путей, все это создает благоприятные условия для возникновения пиелонефрита.

К аномалиям мочеточника некоторые клиницисты относят ахалазию, рентгенологическая картина, которой описана нами в главе “Гидронефроз и дилятация верхних мочевых путей”