КАМНИ ПОЧЕК И МОЧЕТОЧНИКОВ

• Камни почек и мочеточников
• Рентгенологическое исследование больных уролитиазом перед операцией и во время операции
• “Исчезновение” камней почки и мочеточника
• Послеоперационная контрольная рентгенография
• Нефрокальциноз
• Рентгендиагностика поченой колики

В диагностике уролитиаза рентгенологическое исследование занимает исключительно важное место и должно начинаться с обзорного снимка мочевых путей. На обзорной рентгенограмме должна быть охвачена область всех мочевых путей с обеих сторон. Несоблюдение этого условия может повлечь за собой диагностическую ошибку, так как наличие боли, являющейся наиболее частым проявлением уролитиаза, не всегда указывает на локализацию конкремента, к тому же нередко камни могут быть двусторонними. Отсутствие или наличие тени на обзорном снимке еще ни в коей мере не говорит об отсутствии конкремента или в его пользу; однако любая тень на рентгенограмме должна расцениваться как подозрительная на конкремент, и это обстоятельство требует дополнительного рентгенологического исследования, которое позволит подтвердить или отвергнуть предполагаемый диагноз.

Обнаружение тени на обзорной рентгенограмме в местах, не соответствующих обычному расположению почек и мочеточников, не позволяет полностью исключить конкремент мочевых путей, так как такая тень может иметь отношение к аномальной, например дистопированной почке.

Наличие коралловидных конкрементов, являющихся как бы слепком почечной лоханки и чашечек дают на рентгенограммах характерную плотную тень, аналогичную тени контрастного вещества, применяемого при пиелографии, поэтому диагноз такого камня может быть безошибочно поставлен на основании одного лишь обзорного снимка.

Хотя на основании обзорного рентгеновского снимка нельзя во всех случаях устанавливать с полной достоверностью конкременты

почек и мочеточников, все же имеются некоторые рентгенологические признаки, позволяющие с известной долей вероятности высказаться в пользу камня верхних мочевых путей. Месторасположение тени, форма, интенсивность ее дают возможность ориентировочно на основании обзорного снимка говорить о ее отношении к мочевым путям. Так, камни почечной лоханки наиболее часто имеют овальную и треугольную форму, камни мочеточников — чаще продолговатую, веретенообразную, реже неправильную.

Интенсивность тени конкремента на рентгенограмме зависит от его химического состава и его размеров. Камни, в состав которых входят элементы с большим атомным весом, дают наиболее интенсивную тень; к ним относятся оксалаты, фосфаты. Ураты, белковые, цистиновые и ксантиновые камни не дают отчетливой тени на обзорной рентгенограмме, так как их плотность по отношению к рентгеновым лучам приближается к плотности мягких тканей (рис. 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121).

Рис. 115

a — мочевые камни (фото); б — рентгенограмма тех же мочевых камней; разные конкременты в зависимости от химического состава дают тени различной плотности.

Рис. 116. Обзорный снимок. Женщина 34 лет. Камень правой почки (оксалат).

Рис. 117. Обзорный снимок. Женщина 44 лет. Рецидив камня левой почки и мочеточника (7 месяцев назад произведена пиелолитотомия).

Рис. 118. Обзорный снимок. Женщина 45 лет. Коралловидные камни почек.

Рис. 119. Обзорный снимок. Женщина 59 лет. Гигантские коралловидные камни почек. Рецидив камня левой почки (27 лет назад пиелолитотомия). Сопутствующий хронический пиелонефрит. Нефроптоз.

Рис. 120. Обзорный снимок. Мужчина 47 лет. Камень лоханки правой почки (слоистый). Камень юкставезикальной части правого мочеточника. Катетеризация мочеточника. Слева на тени крыла подвздошной кости—плотная тень металлического осколка

Рис. 121.

а — обзорный снимок; мужчина 39 лет; множественные камни в чашечках и лоханке правой почки, хронический пиелонефрит. Нефрэктомия; б —ангиограмма удаленной почки; сосудистая картина “обгорелого дерева”.

Обнаружение на рентгенограмме тени, которая располагается на фоне тени почки, не всегда должна расцениваться как тень почечного камня. Ряд почечных заболеваний, таких, как туберкулез, опухоли, нередко сопровождается обызвествлением отдельных участков паренхимы, что на рентгенограмме выявляется тенью, которая неправильно может быть

расценена как конкремент. Необходимо при этом отметить, что участки обызвествления дают на рентгенограмме неоднородную пеструю тень, не имеющую четких контуров. Обызвествленные лимфатические узлы, каловые массы, флеболиты порой настолько напоминают по своей форме и расположению конкремент, что могут быть приняты за таковой. Наибольшую трудность представляет интерпретация обзорных рентгенограмм при наличии множества различных по интенсивности, форме и величине теней, располагающихся в тазу и являющихся чаще всего флеболитами. Флеболиты имеют характерные тени: они круглые, слоистые, плотные, множественные и двусторонние. При наличии такого рода теней никогда нельзя с достоверностью говорить о принадлежности той или другой тени к конкрементам мочевых путей.

Интерпретируя обзорные снимки, следует быть особенно внимательным при рассмотрении области подвздошно-крестцового сочленения, так как тень камня мочеточника, накладываясь на тени костей, бывает плохо различима и может быть незамеченной. Следует также весьма внимательно рассматривать область почечной лоханки и самой почки, когда тень конкремента может совпадать с тенью ребра. Для выявления конкрементов, тени которых совпадают с тенью костей, с успехом могут быть использованы рентгенограммы, произведенные при боковом положении больного, или томограммы, позволяющие отчетливо видеть тень такого камня. На рентгенограмме в боковом положении тени камней почек обычно проецируются на переднюю половину I или II поясничного позвонков, тогда как тени камней желчного пузыря проецируются кпереди, а тени мезентериальных узлов — кзади от тени позвонков. Однако следует иметь в виду, что при различных патологических процессах, которые часто сопровождают камни почек, могут наблюдаться смещения органа и поэтому проекция камня почки может быть весьма различной на рентгенограммах, выполненных в боковом положении.

В диагностике камней мочеточника часто используют обзорный рентгеновский снимок с предварительным введением в мочеточник рентгеноконтрастного катетера. Совпадение тени, подозрительной на конкремент, с тенью мочеточникового катетера указывает на принадлежность этой тени к мочеточнику. Однако с абсолютной достоверностью это может быть доказано при производстве двух снимков в различных положениях больного: па спине и на боку или же двух снимков на одной рентгеновской пленке при изменении угла центрального луча. Совпадение тени катетера с тенью, подозрительной на конкремент, в обеих проекциях уже не вызывает сомнения в том, что тень относится к камню мочеточника.

Наиболее трудным следует считать выявление конкрементов, дающих на обзорной рентгенограмме весьма слабые тени. Для более отчетливого обнаружения такого рода камней следует пользоваться томографией. Данный метод позволяет одновременно выявить и тень почки. Нахождение тени, подозрительной на конкремент, в одной плоскости с тенью почки говорит с убедительностью об отношении данной тени к почке или к почечной лоханке.

Обнаружение на рентгенограмме тени, подозрительной на конкремент, естественно, еще не позволяет установить характер патологического процесса в почке и верхних мочевых путях. Далеко не всегда размеры камня, его форма и месторасположение являются прямо пропорциональными морфологическим изменениям в почечной паренхиме и в мочевых путях. Клинициста часто интересуют в первую очередь не столько размеры и характер конкремента, сколько те изменения, которые вызваны его нахождением в мочевых путях.

Для решения вопроса о методе лечения необходимо иметь точные данные о месте нахождения конкремента, его форме, расположении и о функции почки, состоянии тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточника, степени гидронефротической трансформации и характере пассажа мочи. На все эти вопросы обычно дает ответы экскреторная урография, которая и является часто основным методом диагностики уролитиаза (рис. 122).

Рис. 122. Экскреторная урограмма. Мальчик 11 лет. Камень-оксалат лоханки левой почки.

а — до операции; гидрокаликоз верхней половины почки; б — спустя 2 1/2 недели после пиелолитотомии; быстрое исчезновение гидрокаликоза; хорошая функция почек.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что экскреторной урографии обязательно должен предшествовать обзорный снимок. С помощью экскреторной урографии удается установить отношение тени, видимой на обзорном снимке, к моченым путям или к другим органам, установить локализацию конкремента — в чашечке, лоханке, мочеточнике. Одновременно с этим экскреторная урография позволяет определить функциональную способность обеих почек, степень нарушения пассажа мочи и те изменения в чашечно-лоханочной системе и мочеточнике, которые возникают в результате нахождения в них конкремента: пиелоэктазия, гидрокаликоз, гидроуретер и т. п. (рис. 123). Помимо этого, экскреторная урография позволяет установить вид лоханки и ее расположение (внепочечный или внутрипочечный вид), а также судить о тех изменениях, которые могут возникнуть в почках и мочевых путях при наличии в них конкремента. Так, при внутрипочечном виде лоханки, содержащей камень, весьма быстро возникает гидрокаликоз и соответственно этому быстро наступает снижение функциональной способности почки. Это обстоятельство в свою очередь позволяет правильно избрать надлежащий вид терапии; так, наличие конкремента во внутрипочечной лоханке будет диктовать более быстрое оперативное вмешательство, чем при внепочечном типе лоханки.

Рис. 123. Экскреторная урограмма. Мужчина 39 лет. Камень лоханки левой почки. Гидрокаликоз. Нижняя пиелолитотомия. Выздоровление.

При наличии рентгенонегативного конкремента в почечной лоханке на экскреторной урограмме можно видеть дефект наполнения соответственно расположению камня либо нечеткие очертания контрастного вещества в почечной лоханке, что обычно сопровождается расширением чашечек, и благодаря этому признаку можно заподозрить наличие камня в почке. Экскреторная урография далеко не всегда обеспечивает распознавание рентгенонегативных конкрементов.

Весьма характерная картина наблюдается на экскреторной урограмме при камнях мочеточника. Контрастное вещество обычно выполняет несколько расширенный мочеточник выше расположения конкремента, скапливается над ним, как бы указывая пальцем на камень. Такая рентгенологическая картина наблюдается как при “видимых”, так и при “невидимых” камнях мочеточника; при последних имеет место стаз контрастного вещества без видимой на рентгенограмме причины, вызвавшей его. Однако и в таких случаях на урограммах, произведенных в более поздние сроки, удается увидеть конкремент, который теперь проявляет себя тенью вследствие импрегнации его контрастным веществом.

Наличие в мочеточнике камня (рис. 124, 125, 126, 127, 128), даже не приводящего к выраженному нарушению пассажа мочи, проявляется снижением тонуса как мочеточника, так и чашечно-лоханочной системы, что выявляется на рентгенограмме отсутствием изображения цистоидов, характерных для нормального мочеточника. Мочеточник при наличии в нем камня на урограмме оказывается выполненным контрастным веществом на всем своем протяжении до места расположения конкремента. Отсутствие цистоидного изображения мочеточника отмечается и на урограммах, произведенных в первые ближайшие дни после отхождения конкремента.

Рис. 124. Обзорный снимок с катетером в мочеточнике. Мужчина 41 года. Камень нижней трети левого мочеточника. Тень катетера накладывается на тень камня.

Рис. 125. Обзорный снимок. Женщина 39 лет. Камень нижней трети правого мочеточника. Извлечение камня петлей Дормиа.

Рис. 126. Обзорная рентгенограмма. Женщина 31 года. Извлечение камня из мочеточника петлей Цейсса.

Рис. 127. Цистограмма (кислород). Женщина 39 лет. Гигантские камни нижней трети мочеточников. Одномоментная двусторонняя уретеролитотомия. Выздоровление.

Рис. 128. Обзорная рентгенограмма. Гигантский камень левого мочеточника.

При развитии пролежня мочеточника вследствие длительного нахождения в нем камня могут возникнуть мочеточниковые свищи. В таких случаях при урографии или пиелоуретерографии наблюдается проникновение контрастного вещества в пери- и парауретеральные ткани.

Не всегда удается выявить конкремент в верхних мочевых путях путем экскреторной урографии и это в первую очередь относится к так называемым невидимым камням — уратам. В таких случаях приходится прибегать к ретроградной пиелоуретерографии с жидкими или газообразными контрастными веществами. На ретроградной пиелоуретерограмме с жидким рентгеноконтрастным веществом камень представляется в виде дефекта наполнения округлой, треугольной или продолговатой формы, имеющего четкие контуры. При камнях лоханки обычно удается

обнаружить тень контрастного вещества вокруг дефекта наполнения, напоминающую как бы каемку. Повторение такой рентгеновской картины на рентгенограммах, произведенных в разных проекциях, позволяет отличить камень от опухоли почечной лоханки; так, наличие нежной тени контрастного вещества вокруг дефекта наполнения указывает на свободное расположение в лоханке тела, каким является камень.

При “невидимых” камнях мочеточника на ретроградной уретерограм-ме удается выявить дефект наполнения соответственно расположению конкремента либо отсутствие проникновения контрастного вещества в вышележащие сегменты мочевых путей; верхние границы контрастного вещества обычно имеют вогнутую овальную форму, что соответствует нижней части конкремента. Иногда на ретроградных уретерограммах на фоне контрастного вещества отмечаются одиночные или множественные округлые дефекты наполнения, обусловленные пузырьками воздуха, проникшими в верхние мочевые пути из мочеточникового катетера либо из шприца в момент введения контрастного вещества. При наличии на уретерограмме такого рода дефектов наполнения необходимо быть весьма осторожным в их интерпретации и для точного диагноза порой приходится повторить исследование. После ретроградной пиелоуретерографии с жидким контрастным веществом, произведенной по поводу рентгенонегативных камней, следует спустя несколько часов или на следующий день сделать обзорный снимок. На снимке иногда удается выявить тень конкремента после того, как он оказался импрегнированным рентгеноконтрастным веществом.

Наряду с ретроградной пиелоуретерографией жидким контрастным веществом для выявления “невидимых” конкрементов широкое применение в урологической практике находит пневмопиелоуретерография газообразными веществами (кислород или углекислый газ). Обычно на рентгенограмме после заполнения верхних мочевых путей газообразным веществом на фоне тени газа выявляется нежная тень конкремента, которая еще лучше может быть выявлена при сочетании пневмопиелоуретерографии с томографией.

Не только для выявления “невидимых” камней почек и мочеточников может быть использована ретроградная пиелоуретерография, но и в тех случаях, когда на обзорном снимке бывает видна тень, весьма подозрительная на конкремент, а экскреторная урография не представляет убедительных данных о функциональном состоянии почки, чаще всего в результате нарушения ее деятельности. В таких случаях ретроградная пиелоуретерография позволяет распознать конкремент, установить его истинные размеры и локализацию.

Если конкремент находится в мочеточнике и не отходит, возникает вопрос: как длительно может быть оставлен такой камень, нарушающий пассаж мочи, и на какой срок можно отложить операцию, не подвергая серьезному риску функцию почки? Каменная обструкция мочеточника бывает частичной, интермиттирующей либо полной. Даже большие камни могут оказаться проходимыми для мочи вследствие их туннелизации; в таких случаях экскреторную урографию следует выполнять с регулярными интервалами с целью динамического изучения состояния функции почки. Экскреция мочи может быть нормальной и мочевые пути в крайнем случае слегка расширены, даже если конкремент имеет большую величину. Наряду с этим у других больных при тех же условиях возникают признаки мочевого стаза и иногда в большой степени, что диктует необходимость оперативного пособия. При ухудшении или отсутствии выделения почкой контрастного вещества необходимо решить вопрос: является ли это ухудшение временным или постоянным? В разрешении этой задачи помогает почечная ангиография.

Необходимо упомянуть о распознавании камней в уретероцеле. Камни при такой локализации иногда ошибочно принимаются за камни мочевого пузыря. Как и в диагностике уретеролитиаза, основным методом следует считать экскреторную урографию. В таких случаях на урограммах удается отметить довольно значительное расширение терминального сегмента мочеточника, где на фоне контрастного вещества видны тени конкрементов. Однако такая картина наблюдается при хорошей функции почки, тогда как в большинстве случаев комбинации уретероцеле с камнями в нем имеет место нарушение функции почки и соответственно снижение интенсивности тени контрастного вещества в мочевых путях. Это обстоятельство не позволяет иногда правильно поставить диагноз по урограммам.

Правильному распознаванию уретероцеле с наличием в нем камней могут помочь урограммы, выполненные в поздние сроки от момента введения контрастного вещества. При этом следует производить прицельные снимки области мочевого пузыря. Обычно на фоне нисходящей цистограммы обнаруживаются тени конкрементов, окруженные ореолом разрежения, обусловленным отечной стенкой мочеточника.

Для выяснения уродинамики верхних мочевых путей при нефролитиазе и уретеролитиазе находит применение урокимография. С. И. Финкельштейн (1963) показал, что при камнях, находящихся в лоханке или в мочеточнике, наблюдается полиморфизм моторики мочевыводящих путей на всем их протяжении. При камнях лоханки или мочеточника, стенки которых, по данным урокимографии, сохранили моторную функцию, даже полиморфную, можно рассчитывать на восстановление нормального пассажа мочи и нормальной уродинамики по отхождении или оперативном удалении конкремента. С. И. Финкельштейн полагает, что урокимографический метод позволяет наиболее точно оценить наблюдающиеся при нефро- и уретеролитиазе расширения верхних мочевых путей как миогенного, так и тоногенного характера.

Что касается почечной ангиографии, то она имеет весьма малое диагностическое значение в распознавании нефролитиаза, но зато оказывается весьма полезной в оценке функционального состояния почечной паренхимы при камне, осложненном инфекцией и стазом. Перед предполагаемой резекцией почки по поводу камня почечная ангиография позволит определить степень васкуляризации различных участков почечной паренхимы, размеры ее поражения и тем самым облегчит план построения операции.

Длительно существующий стаз мочи сопровождается атрофией почечной ткани со значительной потерей функции. Даже если в таком случае мочевой стаз и будет устранен, почечная функция все же во многом, а возможно и окончательно, будет потеряна. Ангиографически атрофия почечной паренхимы проявляется сужением почечной артерии.

Если камень мочеточника полностью обтурирует его просвет и неизвестно, как долго это продолжается, отсутствие экскреции контрастного вещества при урографии может зависеть от двух причин: или от длительно существующей обструкции, приведшей к атрофии почечную ткань, или от столь высокого внутрилоханочного давления, что экскреция контрастного вещества почкой временно угнетена. В первом случае оперативное устранение обструкции не приведет к восстановлению почечной функции, во втором обеспечит ее восстановление. В первом случае почечная ангиография покажет значительное нарушение почечной гемодинамики, уменьшение ширины почечной артерии и редукцию капиллярного сосудистого ложа как признак атрофии, тогда как во втором случае диаметр почечной артерии будет нормальным или слегка суженным с хорошо сохранившейся сосудистой архитектоникой самой почки. Idbohrn (1954) и Widen (1958) показали, что если диаметр почечной артерии уменьшается на 50%, то функция почки резко нарушается.

Почечная ангиография, позволяющая определить диаметр почечной артерии и ее ветвей, а также выяснить количество функционирующей паренхимы по данным нефрограммы, является хорошим методом для оценки скрытой функциональной способности почки. Если калибр почечной артерии уменьшен наполовину, то устранение обструкции не приведет к восстановлению почечной функции. Необходимо при этом, помимо ширины главного ствола почечной артерии, учитывать диаметр внутриорганных ее ветвей и показатели нефрограммы.