Поведенческая терапия у гиперактивных детей

При гиперактивности, как при тиках, имеется расстройство инициирования действий, но другого рода. Внимание во время действия недостаточно ограничено, так что могут исполняться условия действий и других правил инициирования. Цель интервенции здесь — концентрация внимания при управлении действием.

Часто рекомендуемый и мало применяемый метод для снижения гиперактивности — медикаментозное лечение стимуляторами. Правда, не все дети восприимчивы к ним, долговременные последствия не достаточно изучены, и при более высоких дозах могут быть нарушены когнитивные функции. Поэтому имеет смысл рекомендовать только временно ограниченное медикаментозное лечение с возможно малыми дозами, которое сопровождается педагогическими мероприятиями и поведенческой терапией (Altherr & Becht, 1996).

Поведенческая терапия при гиперактивности не специфична для конкретной формы психомоторного расстройства. Чаще всего речь идет о вариантах ситуативного управления (ср. главу 22), т. е. о целенаправленном поощрении спокойного поведения (вначале на очень короткие периоды, например в течение одной минуты) и целенаправленном лишении поощрения при гиперактивном поведении в школе и/или дома. Медикаментозное лечение поддерживает такую поведенческую терапию, так как оно способствует спокойному поведению и тем самым повышает частоту поощрений. Многие гиперактивные дети ведут себя более спокойно в конкретных ситуациях; такие ситуации тоже можно использовать, чтобы повысить частоту поощрений.

Более специфическое мероприятие для концентрации внимания при управлении действием — ограничение, или «обеднение», окружающего мира ребенка. Например домашние задания делаются в такой обстановке, чтобы в поле зрения не было никаких других возможных занятий, например не было игрушек. Такое мероприятие, естественно, не имеет непосредственных следствий для управления вниманием ребенка, но гиперактивность просто уменьшается за счет отсутствия возможностей. Но повысить вероятность успеха при тех же домашних заданиях можно и за счет усиления их привлекательности; концентрация внимания на более привлекательных заданиях обычно происходит легче.

Вторая специфическая интервенция при гиперактивности или других формах неадекватного инициирования действий может заключаться в установлении дополнительных критериев действия. Например, пациенты тренируются включать между первоначальными критериями действий и собственно выполнением что-то вроде «Стоп! Вначале подумай!», и действие начинается только тогда, когда выполняется еще один (когнитивный) критерий. Вместо «обеднения» окружающего мира неадекватное инициирование действия предотвращается, таким образом, дополнительными барьерами.

И наконец, третий вид интервенции состоит в выработке дополнительных сигналов для желаемого поведения. Этот метод известен как тренинг самоинструктирования (см. главу 22). Например, с помощью модели ребенка обучают вербально сопровождать выполнение определенного задания и инструктировать самого себя: что именно он собирается сделать сначала. Благодаря этому вырабатываются не только дополнительные критерии действия для последующих шагов, но одновременно происходит концентрация внимания на задании. В ходе тренинга громкое произнесение вслух может в конечном итоге заменяться шепотом или «внутренней речью».

Сравнительные исследования по определению эффективности того или иного метода в настоящее время еще отсутствуют. Может быть, и по этой причине в практике часто применяются комбинации различных методов. Подробно методы поведенческой терапии для лечения гиперактивных детей излагает Айзерт (Eisert, 1993).