Поведенческая терапия при тиках

Порой тики можно рассматривать как такие своеобразные особенности, которые настолько незначимы, что не требуют интервенции. Но они часто привлекают внимание окружающих и поэтому причиняют неудобства тем, кто ими страдает. Тяжелые тики, такие как синдром Жиля де ля Туретта, нередко приводят к проблемам в школьном и профессиональном образовании и могут стать причиной психических расстройств вследствие связанного с тиком «отлучением» от общества. Поэтому многим людям, страдающим тиком, требуется лечение, чаще всего медикаментозное (Goetz, 1986).

Возникновение и выраженность тиков очевидным образом подвержены влиянию социальной ситуации. В присутствии врача или в школе тики могут подавляться, но возникают часто в ситуации расслабления. Это наблюдение дало повод к развитию поведенческих подходов в терапии тиков.

Специальный метод для терапии тиков предложили Азрин и Нунн (Azrin & Nunn, 1973), и называется он «habit reversal» (отмена привычки). Первый компонент метода — тренировка несовместимой с тиком реакции. При этом речь идет чаще всего об изометрических мышечных сокращениях, которые практически не заметны глазу. Несовместимая реакция в конкретном случае упражняется с помощью зеркала. Азрин и Нунн (Azrin & Nunn, 1973) использовали среди прочего следующие паттерны сокращения:

- изометрическое сокращение затылочных мышц (смотря по обстоятельствам, одновременно опускать подбородок вперед и вниз) при подергиваниях головы;

- плечи изометрически опускать вниз при подергиваниях плеч вверх;

- руки держать опущенными вниз и прижимать к спинке стула или к собственным ногам при подергиваниях плеч вперед.

Второй компонент метода — тренировка в улучшении восприятия собственного тика. Клиент описывает свой тик, если надо повторно, с помощью зеркала; он описывает ситуации, в которых тики бывают особенно часто; он выполняет свой тик произвольно и пытается уже заранее заметить его наступление. На незамеченный тик ему указывают. Цель этих мероприятий — научить клиента по возможности замечать все свои тики еще до их наблюдаемого проявления.

Третий и главный компонент метода — соединение упражняемых несовместимых реакций с правилом инициирования для тика. Каждый раз, когда клиент регистрирует приближение или появление какого-то тика, он выполняет несовместимую реакцию в течение 3 минут. Эти три главных компонента метода дополняются мероприятиями по мотивации (например, разговор о тяжести тика; включение членов семьи), а также упражнениями на релаксацию.

Эффективность этого метода в лечении тиков была подтверждена несколькими исследованиями (Azrin, Nunn & Frantz, 1980; Finney, Rapoff, Hall & Christophersen, 1983). Недавно вышедшая работа по исследованию отдельных случаев (Süss-Burghart, 1996) показывает, что уже благодаря детальному анализу поведения и адекватному ситуативному управлению можно достичь быстрого улучшения (см. прим. 25.3.2).

Примечание 25.3.2. Исследование отдельного случая: поведенческая терапия мальчика с синдромом Жиля де ля Туретта (Süss-Burghart, 1996)

Диагностика

Проблемное поведение: множественные моторные и вербальные тики (например, моргание, подергивания головы, рук и ног, произнесение ругательств).

Анализ поведения

Тики возникали в основном при разговоре с родителями и в присутствии пожилых дам и проходили, если мальчик сосредоточенно чем-нибудь занимался. Тики носили частично инструментальный характер (например, если пациент проигрывал в какие-либо настольные игры, то у него начинались подергивания рук, сопровождавшиеся опрокидыванием фигур). Определенные позы способствовали появлению тиков (например, подергивания головы при ее наклоне вбок, подергивания ног при сидении нога на ногу).

Интервенция

(1) Пациента засняли на видеокамеру. После совместного анализа фильма пациенту сообщили, при каких обстоятельствах увеличивается частота тиков.

(2) Тренировка поз и движений, при которых тики возникают реже.

(3) Супервизия и оценка самоконтроля в различной степени структурированных повседневных ситуациях. Использовалась также жетонная система, с отнятием набранных очков, которые можно было обменять на подкрепляющие стимулы.

(4) Перенос стратегий самоконтроля на семейную ситуацию.

Результат

После 8 недель самые заметные тики перестали появляться; сравнительно «безобидные» тики (например, моргание) возникали время от времени. Ситуация не изменилась и через год после окончания лечения.

---