Методика практического контроля, гарантия качества

Можно сказать, что процесс оценки новых техник интервенции завершается тестовой фазой, поскольку далее новые техники используются в сфере практической деятельности. Несмотря на то что оценка в узком смысле этого слова завершена, остаются более общие проблемы. Во-первых, следует искать и оценивать пути внедрения в область практики. Наиболее важный вопрос здесь — применяются ли на деле позитивно оцененные методы (см. Grawe, Donati & Bernauer, 1994). Марграф и Шнейдер (Margraf & Schneider, 1996) ссылаются на то, что, к примеру, только 1% лиц, которые страдают страхами, требующими лечения, лечатся методами когнитивной поведенческой терапии, т. е. терапии, рентабельность которой доказана для тревожных расстройств. Во-вторых, интервенции необходимо проверять и после их практического внедрения, что доказывается, в частности, на примере медикаментозного исследования. Таким способом можно идентифицировать проблемы, связанные с интервенцией, которые обнаруживаются только в практическом применении и лишь со временем; в дополнение к этому практическая сфера дает большие, гетерогенные выборки, на базе которых возможна более обширная оценка, чем в предыдущих фазах. Для контроля практикой в медикаментозном исследовании очень важен в содержательном и методическом отношении так называемый лекарственный мониторинг; что же касается сферы клинико-психологической интервенции, то здесь эта тематика еще мало разработана. Термином effectiveness Селигман (Seligman, 1995) выдвинул требование использовать подтверждение практикой как дополнительную форму проверки эффективности психотерапии и таким образом способствовать ее контролю (ср. также Roth & Fonagy, 1996). Результаты подобных исследований, возможно, ускорили бы необходимое внедрение исследованных терапевтических методов в здравоохранение (Vandenbos, 1996; Kazdin, 1996b). При этом всегда есть возможность, что обобщенные результаты тестовой фазы (метаанализ, каталоги критериев, рекомендации по лечению) могут быть модифицированы на основании подтверждения практикой.

Понятие гарантия качества или управление качеством,введенное в последние годы в здравоохранении, означает общее понятие для контроля практикой; это понятие значимо и для клинической психологии/психотерапии. Его основные элементы — это качество структуры (общие условия интервенции), качество процесса (качество внедрения результатов исследования в повседневную жизнь клиники) и качество результата (в какой мере совпадают цель лечения и результат лечения). Аспекты гарантии качества, имеющие значение для клинико-психологической интервенции, подробно излагаются в главе 19.

Существует множество предложений по гарантии качества в том, что касается структуры и результата; если же говорить о внедрении клинико-психологической интервенции или психотерапии в практику, то и по сей день это делается бессистемно. Понятие контролируемой практики (Petermann, 1996b) означает, что практикующий специалист оценивает свои клинические действия, ориентируясь на конкретный случай; такой подход помогает оптимизировать практику и тем самым вносит свой существенный вклад в гарантию качества. При оценке терапевтических действий по возможности точно регистрируются этапы интервенции и соответствующие изменения у пациента, и на этом основании делается оценка интервенции. В качестве вспомогательных средств используются среди прочего стандартизированные методы обследования, соотнесение с данными документации, а также систематическое сопоставление документированных данных о течении терапии у нескольких пациентов.

В гарантии качества документация интервенций обладает особенной ценностью. Бауманн и Улейн (Baumann & Ühlein, 1994) составили основные положения, важные в отношении документации, подчеркнув в первую очередь следующее.

- Документация необходима по правовым, этическим, профессиональным и научным причинам.

- Требование адекватно учитывать правовые условия (врачебная тайна, защита данных, право пациента на осведомленность).

- Документация должна вестись мультимодально, лучше по общепризнанной системе, в соответствии с текущей работой.

- Содержание документации должно быть комплексным (см. табл. 20.6).

Таблица 20.6. План составления документации амбулаторной психотерапии(по Laireiter, Lettner & Baumann, 1996, S. 318)

(1) Данные в начале терапии

(1.1) Данные о пациенте (личные данные, например дата рождения, адрес)

(1.2) Данные анамнеза, включая актуальную ситуацию

- Биографический анамнез (социализация: например, данные о родителях, братьях и сестрах, жизненных событиях в юности)

- Социальный анамнез (например, партнеры, собственные дети)

- Профессиональный анамнез (например, посещение школы, образование, профессиональное положение)

- Анамнез расстройства (актуального расстройства и других расстройств/болезней, включая соматические болезни; расстройства/болезни в семье).

(1.3) Данные по актуальному расстройству (например, диагноз, симптоматика, проблемные области, психическое состояние, личность; ненарушенные сферы)

(1.4) Данные о психотерапевте

(1.5) Планирование терапии и цели терапии (например, показания/прогноз, цели пациента/психотерапевта, информированное согласие)

(2) Данные по течению терапии, процессу терапии

(2.1) Данные об отдельных сеансах (в том числе формальные аспекты; интервенции; содержания; домашние задания; оценка качества, отношений, течения со стороны психотерапевта/пациента)

(2.2) Изменения расстройства, течение расстройства

(2.3) Происходящие между сеансами события (например, смена места работы)

(3) Данные в конце терапии

(3.1) Данные о расстройстве (так же подробно, как в начале терапии)

(3.2) Оценка результата (измерения изменений; достижение цели; оценка успеха психотерапевтом/ пациентом и т. д.)

(3.3) Структура лечения (формальное и содержательное обобщение данных по ходу терапии)

(4) Данные катамнеза

(4.1) Данные о расстройстве (так же подробно, как в начале и в конце терапии)

(4.2) Оценка результатов (так же подробно, как в конце терапии)

(4.3) Специфические катамнестические данные (социальная ситуация, взаимоотношения, профессия, жилищная ситуация и т. д.)

В психиатрии существуют различные межрегиональные системы документации, в то время как относительно клинико-психологических интервенций таких систем до сих пор нет. Для психотерапии тем не менее тоже имеется несколько систем документации (ср. Laireiter & Baumann, 1996; Laireiter, Lettner & Baumann, 1996, 1997), причем особенно хорошо разработано все касающееся начала и конца терапии; документация же о течении терапии в отличие от психиатрии еще несовершенна.

В целом можно сказать, что на сегодняшний день наименее разработана в методическом отношении фаза практического контроля, и поэтому здесь нужно приложить особенно много усилий, чтобы прийти к удовлетворительным решениям этих вопросов.