ПЛАСТИКА СТЕБЕЛЬЧАТЫМ ЛОСКУТОМ ФИЛАТОВА

В 1916 г. академик В. П. Филатов для устранения дефекта тканей лица (первоначально для восстановления нижнего века) предложил оригинальный метод пластической хирургии — перенос кожного лоскута, свернутого в трубку, вместе с подкожной жировой клет­чаткой (круглый стебельчатый лоскут).

Филатовский стебель широко применяют при ринопластике, пластике век, губ, подбородка, щек, при замещении дефектов твердого и мягкого неба, восстановлении ушных раковин, для формирования языка и т. д.; в основном при обширных дефектах и деформациях.

При использовании филатовского стебля важно правильно пла­нировать отдельные моменты операции. Поставив четкий анатоми­ческий диагноз, следует учитывать данные анамнеза, общее состо­яние больного (провести общеклиническое обследование), конкрет­ный план оперативной методики, различные вспомогательные ме­роприятия (изготовление зубных протезов) и т. д. Перед опера­тивным лечением следует предусмотреть необходимый размер стеб­ля, дальнейшие этапы переноса стебля, сроки вынужденного поло­жения больного, условия фиксации стебля, выбор воспринимающего ложа при пересадках, выбор донорского участка, расположение руб­ца.

При формировании филатовского стебля нужно учитывать ка­чество кожи в тех или иных участках поверхности тела, величину запаса тканей в них.

Наиболее оптимальными местами формирования стебля является внутренняя поверхность плеча, переднебоковая поверхность грудной клетки и живота. В этих местах имеется большой запас подвижной кожи с хорошо выраженной жировой клетчаткой. При этом рубцовые

изменения донорского участка не вызывают значительных функци­ональных и эстетических нарушений.

Выкраивать стебель надо так, чтобы он располагался примерно под углом 40—45° к горизонтали (в косом направлении). Ориентиром может служить линия, соединяющая подмышечную впадину с лоб­ком. Натяжение стебля не должно быть чрезмерным или, наоборот, недостаточным. Это предупреждает возникновение последующих ос­ложнений.

Операцию формирования стебля проводят, как правило, с пре-медикацией, под местным обезболиванием. Линии разрезов наме­чают бриллиантовым зеленым или метиленовым синим. Рассекают вначале только кожу, затем в зависимости от запасов подкожной клетчатки разрез проходит либо ближе к будущему стеблю, либо ближе к краю кожи, остающейся на донорском участке. Для обес­печения нормального кровообращения натяжение кожи стебля дол­жно быть нормальным, физиологическим. Если в стебле содержится много клетчатки и кожа чрезмерно напряжена, при увеличиваю­щемся отеке могут наступить трофические расстройства (в резуль­тате «удушения» стебля) с последующим некрозом. При включении в стебель недостаточного количества подкожной жировой клетчатки возможно «сморщивание» кровеносных сосудов, особенно венозных. Кроме того, в середине стебля в свободных полостях могут образо­вываться гематомы, склонные к нагноению.

В классическом варианте филатовский стебель формируют при помощи двух параллельных разрезов кожи с подкожной жировой клетчаткой, внутренние края которых подворачивают и сшивают между собой в трубку, а наружные после широкой мобилизации (отслойки) кожи сшивают на материнской почве между собой. Полу­чается «чемоданная ручка». Простыми и достаточно эффективными являются методы пластики с неполным использованием длины кож-но-жировой ленты (стебля) — по Франекбергу, Шефтелю, Къянд-скому, Лимбергу, Жаку, Балону и др. (рис. 191).

Различают три вида филатовского стебля:

1) обычный стебель на двух питающих ножках (в виде чемо­данной ручки) (рис. 192);

2) ускоренно-мигрирующий стебель, когда одна из ножек сразу переносится на предплечье или другое место для переноса стебля к дефекту;

3) «острый стебель», когда одна из ножек сразу распластывается и подшивается к раневой поверхности в области дефекта.

Длина филатовского стебля может быть от нескольких сантиметров до 35—40 см. Различают макростебли, средние стебли и микростебли (0,5—1 см). Последние используют для фиксации эктопротезов.

При обычном формировании стебля соотношение длины и ширины кожно-жировой ленты не должно превышать 3:1, при ускоренно-мигрирующих методах — 2:1, 1,5:1. По форме круглые филатовские стебли бывают двухлопастные, т. е. на двух ножках, прерывистые, трехлопастные — Т-образные (рис. 193), четырехлопастные (фи­гурные).

При формировании филатовского стебля может возникать чрез­мерное натяжение донорского участка. Иногда при формировании стебля в виде «чемоданной ручки» происходит совпадение линии швов стебля и материнской почвы. Указанные недостатки могут явиться причиной трофических нарушений в стебле и донорском участке, приводящих к различным осложнениям: расхождению швов, нагноению, частичному или полному некрозу. Причинами таких осложнений могут быть ошибки планирования операции, непра­вильные пропорции тканей, технические погрешности, грубо нало­женные, резко сдавливающие ткани швы, а также интоксикация,

состояние после лучевой или химиотерапии. Иногда возникает ро­жистое воспаление, связанное с внедрением стрептококковой флоры и снижением бактерицидной активности кожи.

Для совершенствования филатовского стебля в настоящее время предложены разные методики его формирования. Известно большое количество модификаций метода формирования стебля. Некоторые из них предусматривают устранение чрезмерного натяжения донор­ского участка, другие — устранение большого натяжения основания питающих ножек стебля, совпадениялинии швов стебля и мате­ринской почвы и др.

В послеоперационном периоде в филатовском стебле наблюдаются нарушения крово- и лимфообращения, притока кислорода, измене­ние обмена веществ, в том числе ферментов. Это ведет к накоплению в тканях стебля недоокисленных продуктов обмена. Лечение на­правлено на устранение этих осложнений.

Пластику филатовским стеблем осуществляют в несколько эта­пов. Перед переносом ножки стебля проводят тренировку сосудистой системы последнего. Для этого используют различные методы воз­действия: механические, физиотерапевтические, медикаментозные и др. В результате таких воздействий улучшается трофика тканей лоскута, ускоряются процессы адаптации тканей стебля, что ведет к сокращению сроков лечения.

Для тренировки сосудистой системы филатовского стебля при­меняют:

1) механические способы, в основе которых лежит временное прекращение кровотока через одну из питающих ножек с помощью

резиновых катетеров, жгутов, мягких кишечных жомов, специально сконструированных зажимов и аппаратов;

2) хирургические методы, основанные на полном или частичном прекращении кровотока посредством хирургических вмешательств (надсечение, частичное или полное отсечение стебля, обшивание или прокол его и т. д.);

3) биологаческие методы, в основе которых лежат различные способы воздействия на кровеносную систему стебля без механиче­ского повреждения и нарушения целостности последнего: гипотер-мия, тепловые процедуры, УВЧ-терапия, ультрафиолетовое облу­чение, соллюкс, ионофорез, гипербарическая оксигенация (ГБО), применение фармакологических препаратов и т. д.

Определение «созревания» стебля, готовности его к последующим этапам пластики производят различными лабораторными и функ­циональными методами исследований. Наиболее простым и часто применяемым является метод длительного механического пережатия ножки филатовского стебля с последующей клинической оценкой состояния его (основные показатели — цвет и температура). На­пример, если стебель теплый и не отличается по цвету от окружа­ющей кожи, то в нем нормальная трофика. Теплый, но бледный стебель бывает при расширении артерий и некотором сужении вен. При бледной и холодной коже стебля наблюдается сужение артерий, вен и капилляров. Холодная и синюшная кожа характерна для сужения артерий и расширения вен и капилляров. При отсутствии этих симптомов после 1,5—2 ч пережатия возможно проведение последующих этапов пластики.

Сроки «созревания» филатовского стебля зависят от величины его, соотношения длины и ширины, метода миграции и составляют в среднем 3—4 нед.

Пересадка ножек филатовского стебля может осуществляться «гусеничным шагом» (шагающий метод), ускоренным шагающим методом, с предварительным приживлением к предплечью (В. В. Парин) или через кисть, вшивая его в область «анатомической табакерки», т. е. между большим и указательным пальцами. Это методы, при которых этап формирования стебля сочетается с одно-моментным подшиванием его к дефекту.

Отсечение ножки филатовского стебля следует производить с избытком подкожной жировой клетчатки (методика «заточенного карандаша») либо деэпидермизировать окаймляющую полоску кожи концевого отдела (0,5 см). Указанные приемы способствуют лучшей адаптации ножки лоскута и воспринимающего ложа. Наиболее эф­фективным методом формирования воспринимающего ложа следует считать использование языкообразных полуовальных опрокидываю­щихся лоскутов, которые целесообразно подшивать к той стороне стебля, где расположен средний шов.

Этап распластывания стебля включает не только распластывание стебля (нельзя понимать это в буквальном смысле), но и форми­рование различных органов (нос, ушная раковина) и анатомических областей.

ф М. Хитров предложил оригинальную методику ринопластики сдвоенной лентой из круглого филатовского стебля с почти полным удалением подкожной жировой клетчатки. Этапы этой методики

(рис. 194):

1) формируют круглый стебель в области нижних отделов на­ружной поверхности грудной клетки с переходом на переднюю роверхность живота из кожной леяты размером 10х24 см;

2) через 3—4 нед после первого этапа мигрируют стебель. Миг­рацию дистального конца стебля осуществляют в область первого межпястного промежутка кисти или в область нижнего метафиза Предплечья по такому же способу, т. е. под отслаиваемый языко-

образный лоскут;

3) спустя 3 нед после выполнения второго этапа при условии гладкого приживления и проведенной тренировки стебля под отсло­енный языкообразныи лоскут в области корня носа подшивают конец филатовского стебля, с площадки которого удаляют участоккожи,равный по форме и величине отслоенному лоскуту у корня носа;

4) одномоментно формируют все отделы носа. Питающую ножку стебля отсекают от руки на 21-й день после предыдущего этапа и стебель приподнимают кверху. Иссекают рубцы на задней поверх­ности стебля и по линии приживления его к краям кожи в области корня носа. Стебель распластывают в полосу кожи. Раневая повер­хность его приобретает бороздчатый вид. На гребне каждого воз­вышения между бороздами имеется плотный бессосудистый рубец, под которым находится слой неизменной подкожной жировой клет­чатки. После иссечения этой клетчатки раневая поверхность рас­пластанного стебля покрыта тонким слоем клетчатки с множест­венными кровоточащими точками и ясно видимыми на глаз изви­тыми сосудами. Эту полосу кожи перегибают поперек на уровне расположения крыльев и кончика носа. По краям кожи дефекта носа и на верхней губе производят разрезы по линиям расположения оснований боковых стенок, крыльев и перегородки носа. Для пере­городки носа на верхней губе делают углообразный разрез вершиной угла книзу; очерченный участок кожи приподнимают кверху.

Взявшись пальцами обеих рук за концы линии перегиба дубли­рованной площадки, сгибают ее продольно, придавая ей аркообраз-ную форму. При этом на задней поверхности дублированной пло­щадки появляется продольная складка кожи и отчетливо вырисо­вываются контуры крыльев кончика и перегородки носа. Из кожной складки на задней поверхности площадки формируют перегородку носа. Дублированную площадку кожи спускают к краям разрезов для оснований боковых стенок, крыльев и кожной перегородки носа. Затем края кожи дублированной площадки сшивают с краями раз­резов кожи, произведенных для оснований крыльев и боковых стенок носа, после чего формируют кожную перегородку носа.

Эту манипуляцию обязательно начинают с того, что кожную складку, образующуюся на внутренней поверхности дублированной площадки, захватывают хирургическим пинцетом на том уровне, где кожная перегородка переходит в кончик носа (и на глубине 1,5—2 см), после чего подтягивают ее кпереди и кверху. При этом совершенно отчетливо становятся видны кончик и крылья носа с тонким и симметричным переходом кончика в перегородку носа. Удерживая пинцетом складку кожи, накладывают матрацные, — петлеобразные — швы-держалки у самых кончиков пинцета, на­правляя выкол сквозь наружную кожную поверхность площадки к средней линии на том же уровне. Таким образом накладывают по одному шву с правой и левой стороны от захваченной пинцетом складки кожи. Затем нижний свободно свисающий конец складки вытягивают пинцетом кпереди к краям раневой поверхности наме­ченного основания для кожной перегородки на верхней губе. Асси­стент при этом натягивает формируемый нос за наложенные швы-

держалки во время всех последующих манипуляций создания пе­регородки носа. Если эта складка не вытягивается, то следует сделать поперечный разрез всей толщи складки, начиная снизу и до точек наложенных петлеобразных швов-держалок.

Подшивание конца кожной перегородки к краям намеченного для нее основания на верхней губе производят в следующем порядке. По средней линии выведенной кпереди складки кожи делают разрез до уровня необходимой высоты кожной перегородки. Первый шов накладывают на края кожи перегородки от конца произведенного разреза к краям кожи углообразной раневой поверхности на верхней губе. Избытки длины кожной перегородки поочередно иссекают и накладывают швы у концов этих разрезов с краями кожи на губе у концов углообразного лоскута, выкроенного на верхней губе, и края кожи перегородки сшивают с краями этого углообразного ло­скута. Избыток кожной складки на верхней поверхности площадки отсекают. Возникающую в дальнейшем разницу в окраске переса­женного филатовского стебля устраняют деэпидермизацией (Л. Обу­хова, В. И. Заусаев).

СВОБОДНАЯ ПЕРЕСАДКА ТКАНЕЙ

Для устранения различных дефектов лицевого скелета и мягких тканей лица в хирургической стоматологии широко применяется свободная пересадка тканей. Различают пересадку собственных тка­ней человека — аутотрансплантацию; пересадку тканей от другого индивидуума — аллотрансплантацию; пересадку тканей от генети­чески идентичного человека — иэотрансплантацию; пересадку тка­ней животного человеку — ксенотрансплантацию; вживление ис­кусственных материалов — металлических, биоматериалов и др. — эксплантацию; пересадку нежизнеспособного трансплантата, кото­рый выполняет роль каркаса и стимулирует образование новой ткани — аллостатическую трансплантацию. В общей хирургии су­ществуют другие виды пересадки, не применяемые в восстанови­тельной хирургии лица.

Лучшим поспособности приживления считается аутопластиче-ский метод.Успех его основан на том, что ткань, отделенная от организма, никогда сразуне гибнет, а известноевремя сохраняет жизнеспособность. Перенесенная на новую почву, онане только остается живой,но и приживает. Однако применение метода в известной степениограничено, так как запасыпластического мате­риала при аутопластикеневелики. Кроме того, наносится дополни­тельная травма больномупри взятии ткани с донорского участка.

Весьма успешны пересадки тканей, взятых от людей, идентичных в генетическом отношении. Например, от однояйцевого близнеца.

Аллогениая пластика —это пластика тканей и органов от одного организма к другомутого же вида. К сожалению, несмотря на многие способы снижения антигеннойактивности чужеродных тка­ней, нередко попытки пересадки органов оканчиваются иеудачей

из-за белковой несовместимости тканей. Лучшим материалом яв­ляется ткань, взятая от трупа, а не от живых организмов, так как антигенные свойства трупных тканей менее выражены.

Ксеногенная пересадка тканей — пластика тканями, взятыми у животного для человека, в настоящее время должного успеха не имеет. Она применяется в основном для стимуляции регенераторных способностей тканей, окружающих дефект.

В настоящее время большое распространение получила экспланта­ция — вживление неживых материалов — пластмассы, металла, уг­леродистых композитов, биоматериалов и т. д. Эксплантаты (имплан-таты с биологической точки зрения) могут приживаться и вживаться.

Пластика кожи. В качестве тканей для пересадки исполь­зуют кожу, подкожную клетчатку, фасцию, связки, слизистую обо­лочку, мышцу, хрящ, кость, нерв, сосуд, комбинированную ткань.

Свободная пересадка кожи является одним из перспективных методов пластической хирургии. В настоящее время известны три вида пересадки кожи в зависимости от толщины лоскута.

Первый вид — тонкий кожный лоскут (К. Тирш) толщиной до 0,5 мм — представляет эпидермальный слой и верхний слой соб­ственно кожи — ростковый. Здесь мало эластических волокон. Эти лоскуты подвергаются сморщиванию вследствие рубцевания подле­жащей ткани.

Второй вид — расщепленный лоскут кожи толщиной от 0,5 до 0,7 мм <рис. 195). В расщепленный лоскут включается еще и солидная часть эластических волокон сетчатого слоя кожи. Этот лоскут стали широко применять, когда появились специальные дер-матомы различной конструкции (Педжета, Колокольцева, Драже, НИИЭХАлИ с ручным приводом и т.д.) (рис. 196).

Третий вид — толстый лоскут толщиной свыше 0,8 мм, он включает все слои кожи. Заживление (эпителизация) донорского участка при взятии тонкого и расщепленного кожного лоскута происходит за счет разрастания эпителия дериватов кожи (сальные и потовые железы, волосяные фолликулы). После заимствования полнослойного кожного лоскута донорский участок требует пластического замещения.

Применение различного вида лоскута имеет свои показания. При пересадке кожи отмечена различная жизнеспособность лоскутов в зависимости от их толщины. Так, лучше всего приживает тонкий лоскут и хуже толстый.

В каждом случае хирурги должны учитывать, какой способ вы­годнее применить. Для закрытия ран лица используют чаще всего расщепленный кожный лоскут; в полости рта — тонкий лоскут.

Кожная пластика бывает первичной, вторичной и в виде пере­садки кожи на грануляции.

Первичная кожная пластика предусматривает свободную пере­садку кожи на свежую рану после острой травмы или на после­операционную рану, сопровождающуюся большой потерей кожи. Первичная свободная кожная пластика нередко является составной частью комбинированных восстановительных операций.Она может сочетаться со всеми видами кожной пластики.

При вторичной свободной кожной пластике кожу пересаживают на раневую поверхность, образовавшуюся после иссечения различ­ных гранулирующих ран Грануляции должны быть удалены пол­ностью Свободная пересадка кожи чаще применяется при лечении ожогов На лицо и шею, как правило, пересаживают кожу в виде единого лоскута по форме и размеру дефекта.

Пересадка хряща В целях контурной или опорной пла­стики в практике восстановительной хирургии широко применяют хрящ Хрящ является хорошим пластическим материалом, так как легко обрабатывается ножом и имеет особые биологические свойства (это бессосудистая ткань, питающаяся путем диффузии тканевых соков) Обменные процессы в хряще малоактивны, и он достаточно устойчив к инфекции

К пластике хрящом прибегают для устранения седловидной де­формации спинки носа (рис 197, а, б, в, г), дефекта нижнего края глазницы, для контурной пластики лица и т. д.

Как правило, используют реберный хрящ, лучше из VII ребра, так как он более доступен для взятия и имеет величину до 8—12 см. Хороший эффект дает пересадка трупного хряща. Он обладает ма­ловыраженным антигенным свойством и поэтому редко рассасыва­ется Замороженные и лиофилизированные (высушенные в вакууме) хрящи рассасываются несколько чаще

Костная пластика челюстей, особенно нижней, пред­ставляет определенные трудности Это связано со следующими осо­бенностями 1) нижняя челюсть — это самая подвижная кость, имеет тонкодифференцированные функции она участвует в разго­воре, дыхании, жевании, мимике, 2) у нее наиболее сложные дви­жения шарнирные и возвратно-поступательные, 3) челюсти явля­ются носителями зубов, которые связаны с ними и с внешней средой Поэтому развитие патологических процессов в их области усугубляет послеоперационное течение

Чаще производят костную пластику нижней челюсти. В зависи­мости от сроков проведения различают первичную и вторичную костную пластику

С помощью первичной костной пластики замещают дефект сра­зу после травмы или удаления доброкачественной опухоли нижней челюсти

Вторичную костную пластику осуществляют через определен­ный срок после образования дефекта, обычно не ранее чем через 6—8 мес

При костной пластике необходимы анализ дефекта и четкое планирование его устранения После анализа дефекта следует ре­шить, откуда будет взят трансплантат и какой величины, какой способ фиксации будет использован

Важнейшим моментом в успехе костной пластики является на­дежность фиксации трансплантата к концам фрагментов собственной челюсти Для этого в концах фрагментов и в трансплантате выпи­ливают различные «замки». Трансплантат может быть также уложен внакладку, враспор и т д Закрепляют фрагменты, как правило,

также изоляция его от полости рта. Аутотрансплантат должен быть взят в соответствии с формой и размером дефекта. Принято считать наиболее целесообразными два места взятия трансплантата: ребро (V, VI, VII) и гребешок подвздошной кости. Ребро берут либо во всю толщу, либо расщепленный (облегченный) саженец. Если нужен изгиб в области подбородка, то лучше брать гребешок подвздошной кости.

Имеется несколько методов аутопластики нижней челюсти — по Кабакову, Павлову, Никандрову, Вернадскому и др.

После приживления трансплантата в нем происходят биологи­ческая перестройка и регенеративные процессы. Степень последних зависит от функции трансплантата. Через 15 дней после пересадки начинается деструкция кости, достигающая апогея к концу 2-го месяца, затем начинают преобладать регенеративные процессы. Ко­стный трансплантат уплотняется и утолщается.

При аутопересадке кости имеются следующие недостатки: 1) не всегда удается получить массивный трансплантат; 2) трудно смо­делировать трансплантат нужной формы; 3) наносится дополнитель­ная травма больному.

Аллопластика нижней челюсти наиболее детально разработана Н. А. Плотниковым. Он предложил два варианта ал-лопластики: одномоментную резекцию и остеопластику и вторичную костную пластику. В качестве материала применяют лиофилизиро-ванные трансплантаты — нижняя челюсть или бедренная кость, взятая у трупа, замороженная до —70°С и высушенная в вакууме при температуре —20°С. Холод значительно снимает антигенные

свойства трансплантата. Кость в ампулах может храниться при комнатной температуре длительное время.

С успехом также применяется консервированная 0,5% раствором формалина трупная кость. Различные способы консервации трупной кости дают возможность применять ортотопические трансплантаты, т. е. части кости, идентичные по анатомическому строению отсут­ствующим. Используются также ортотопические трансплантаты, взя­тые с височно-нижнечелюстным суставом, которые позволяют од­новременно не только восстановить нижнюю челюсть, но и сустав. Тем самым удается добиться эстетического и функционального эф­фекта при концевых дефектах нижней челюсти (Н. А. Плотников и А. А. Никитин).

В последние годы многие хирурги стали отказываться от алло-пластики нижней челюсти лиофилизированной костью в связи с развитием при этом осложнений (рассасывание трансплантата без замещения новообразованной кости, воспалительный процесс, обра­зование ложного сустава). Это послужило причиной более частых обращений к аутопластике или эксплантации.

Свободную пересадку фасции используют как состав­ную часть операции при параличах мимической мускулатуры (ми-опластика, комбинированная мио- и фасциопластика, при методах динамического и статического подвешивания). В этих случаях чаще применяют аутофрагмент передней фасции бедра. Консервированная фасция может быть использована для контурной пластики при ге-миартрозах лица.

Свободная пересадка слизистой оболочки приме­няется для замещения дефектов и деформаций век, полости рта. Слизистую оболочку заимствуют со щеки или нижней губы.

Свободная пересадка жировой ткани применяется очень редко, так как после пересадки эта ткань значительно уменьшается в размерах и нередко при этом развиваются рубцовые процессы.

Свободная пересадка нервов с успехом применяется при параличах мимической мускулатуры (А. И. Неробеев).

Свободная пересадка комбинированных транс­плантатов. Комбинированными трансплантатами называются трансплантаты, состоящие из разнородных тканей, пересаживаемых единым блоком. Примером такой пересадки является пластика де­фекта носа частью ушной раковины.

В последние годы в восстановительную хирургию внедрены ме­тоды пересадки комбинированных трансплантатов (включающих в себя кожу, подкожную клетчатку, мышцы, а при необходимости и костную ткань) с применением микрососудистых анастомозов (А. И. Неробеев, Мак-Кееп). Для контурной пластики используются фасциально-жировые и кожно-жировые лоскуты. Сложные кожно-мышечные и кожно-жировые трансплантаты с использованием мик­рососудистой хирургии находят применение даже при пластике че­люстей.

В различных отделах лица и челюстей дефекты и деформации,

весьма разные по своему происхождению, но сходные по форме устраняются способами, основывающимися на принципиальныхос'-новах пластики: местными тканями, лоскутами на ножке, филатов-ским стеблем и свободной пересадкой тканей.