А — больная с предушным свищом; б — больная с боковой кистой шеи

определить направление, протяжен­ность и наличие ответвлений свища, знание которых необходимо при хи­рургическом лечении.

Бронхиальные кисты и свищи. При патологии 1-й жаберной щели возникает киста или свищ около­ушной области, наружного слухо­вого прохода и ушной раковины. Аномалия развития 2-й жаберной щели ведет к формированию боко­вой кисты или свища шеи. Бранхи-альные кисты и свищи околоушной области встречаются значительно реже (11 °/о) боковых кист и свищей шеи (89%) (рис. 162, а, б).

Киста и свищ околоушной об­ласти. Киста располагается под ос­новноймассой околоушной слюнной железы или в позадичелюстной области надстволом лицевого нерва и часто имеет связь с хрящевым отделомнаружного слухового прохода. Клиническиепроявления такие же,как придоброкачественной опухоли или кисте околоушной слюннойжелезы.

Бронхиальный свищ с выводным отверстием на коже, располо­женным впередиоснования завитка ушной раковины, называютпредушным (см.рис. 162, а). Часто он бывает двусторонним. Отмечается роль наследственногофактора в его образовании.

Свищпозадичелюстной области образуется в результате само­стоятельногоили оперативного вскрытия нагноившейся бранхиаль-ной кисты, наружноеотверстие его располагается между углом нижнейчелюсти и переднимкраем кивательной мышцы. Приполныхпредушноми позадичелюстном свищах второе отверстие открывается на коже хрящевого отдела наружного слухового прохода,при не­полном свищестенки последнего вплетаются в него. Отмечается салоподобное отделяемоеиз свища, окружающая кожа нередко ма-церируется. Микроскопическивнутренняя выстилка свищаи кисты околоушной области представленамногослойным плоским орогове-вающим эпителием.

Боковая киста и свищ шеи.Киста наблюдается чаще, чем свищ (9:1).Она имеет типичнуюлокализацию, располагается в верхней трети шеи, впереди кивательной мышцы, на сосудисто-нервном пучке, непосредственнопримыкает к внутренней яремной вене, представляет собой ограниченное округло-овальной формы образо-

ванне. При пальпации — эластической консистенции с признаками флюктуации, безболезненная, несколько подвижная, с кожей не спаяна. Особенно хорошо контурируется при повороте головы боль­ного в противоположную сторону (рис. 162, б). Содержимое кисты представляет собой мутную жидкость грязно-белого цвета, при ци­тологическом исследовании которой определяется оксифильная мел­козернистая масса с элементами многослойного плоского эпителия и значительным количеством лимфоцитов. При инфицировании ки­ста становится болезненной и быстро увеличивается. Нередко вос­палительный процесс распространяется на окружающие ткани. В та­ких случаях кисту трудно дифференцировать от лимфаденита, аде-нофлегмоны. Ненагноившуюся боковую кисту дифференцируют от внеорганных опухолей шеи (невриномы, липомы), лимфогрануле­матоза и др. Микроскопически стенка кисты выстлана многослойным плоским эпителием.

Диагностика боковой кисты основывается на анамнестических и клинических данных. Получение при пункции большого количества характерного содержимого (5—30 мл) и данные цитологического исследования позволяют подтвердить диагноз боковой кисты.

Боковой свищ ши бывает односторонним и редко двусторонним. Обнаруживается в одних случаях при рождении ребенка, в других случаях является исходом вскрытия нагноившейся боковой кисты

Шеи. Наружное устье свища располагается на коже боковой повер­хности шеи соответственно переднему краю кивательной мышцы. Внутреннее устье полного бокового свища имеет постоянную лока­лизацию в верхнем полюсе небной миндалины. В глубине свищ проходит между наружной и внутренней сонными артериями.

Клинически наружное устье свища может быть точечным или расширенным с выбухающими грануляциями, иногда покрытыми мокнущими корками. Определяются гиперпигментация и мацерация кожи вокруг свища вследствие постоянного выделения из него жел­товатой тягучей жидкости. При наличии полного бокового свища больные часто указывают в анамнезе на рецидивирующую односто­роннюю ангину, при осмотре определяется увеличение миндалины соответствующей стороны.

Боковой свищ шеи нужно дифференцировать от срединного сви­ща, наружное устье которого иногда бывает смещенным в сторону от средней линии, и специфического воспалительного процесса.

Микроскопическая картина выстилки свища соответствует стро­ению стенки боковой кисты шеи.

Тиреоглоссаяьная киста и свищ имеют типичную локализацию по средней линии шеи, в связи с чем их также называют срединными.

Тиреоглоссальная кистарасполагается по среднейлинии шеив под- или над подъязычной области и в корнеязыка. При локализации на шее определяетсяплотное образование, диаметром не более 2см,округлой формы, счеткими границами, эластическойконсистенции,с кожей не спаянное.При пальпации отмечаются безболезненность, ограниченная подвижность,спаянность с телом подъязычной кости, которая четко обнаруживается приглотании. При кисте корня языка последний приподнят,отмечаются нарушение речи и затруднение глотания.

Инфицирование содержимого кисты приводитк болезненности, отеку, инфильтрации окружающих тканей. В этих случаях клини­ческаякартина напоминает таковуюпри лимфаденитеили абсцессе. При частых рецидивах абсцессаязыка следует подозреватьналичие кисты в его корне.

Содержимое тиреоглоссальнойкисты представляет собой мутную желтоватую тягучую жидкость. Цитологическим исследованием ус­тановленоналичие клетокмногослойного плоского эпителия и лим-фоидных элементов.Эпителий оболочки кисты, как и выстилка срединного свища,имеет эвдодермальное происхождение.

Тиреоглоссальньш свищвозникает, как правило, после самопро­извольногоили оперативноговскрытия срединной кисты шеи.На­ружное устье свища располагаетсяна коже по среднейлинии шеи, преимущественно междуподъязычной костью и щитовидным хрящом (рис.163). Кожа часто в рубцах, иногда вокруг свища разрастаются грануляции. Отделяемое скудное слизеподобное. При полном свище внутреннее устье располагается вобласти foramen coecum.

Тиреоглоссальный свищпроходит по среднейлинии шеи, про­бодает тело подъязычнойкости и под углом 40—45° направляется к слепому отверстиюязыка. Пальпаторно свищевой ход, так же

Как и срединная киста шеи, всегда связан с телом подъязычной кости. Определяется это следующим образом. Удерживая пальцем свищ или кисту, просят больного проглотить слюну, при этом сме­щение вместе с подъязычной костью фиксированных образований свидетельствует о наличии тиреоглоссального свища или кисты.

Дифференциальную диагностику срединной кисты и свища про­водят со специфическим воспалительным процессом, лимфаденитом, дермоидной кистой, со струмой языка или аденомой дистопированной щитовидной железы.

Лечение. При кисте проводят полное иссечение с капсулой. При наличии воспаления операцию осуществляют после его лик­видации. Кисту позадичелюстной области удаляют через разрез, окаймляющий угол нижней челюсти, и отступя от него на 1,5—2 см, чтобы не повредить краевую ветвь лицевого нерва. Для удаления боковой кисты шеи проводят разрез кожи над кистой по переднему краю кивательной мышцы либо по верхней шейной складке. При тиреоглоссальной кисте шеи рассекают кожу по верхней или средней складке шеи, удаление кисты сочетают с резекцией тела подъязыч-

нон кости. Кисту корня языка в зависимости от размеров оперируют либо внутриротовым, либо наружным подходом.

Иссечению свища предшествует заполнение его перед операцией 1 % водным раствором метиленового синего. При этом стенка свища окрашивается и хорошо прослеживается во время удаления. Опе­рация заключается в иссечении свища с его ответвлениями. Проводят разрез, окаймляющий наружное устье свища, его отпрепаровывают и выделяют свищ. Удаление предушного и позадичелюстного свищей завершается иссечением хрящевого отдела наружного слухового про­хода. Операция при полном боковом свище шеи сопряжена с опре­деленными трудностями, связанными с топографическим взаимоот­ношением свища и сосудисто-нервного пучка шеи: свищевой ход проходит в ложе его между наружной и внутренней сонными ар­териями. Иссечение тиреоглоссального свища, как и кисты, сопро­вождается резекцией тела подъязычной кости.