ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Огнестрельные переломы нижней челюсти составляли 69,2% по­вреждений костей лицевого скелета. Эти переломы представляют опасность для жизни пострадавшего, особенно в случае потери со­знания, так как нередко сопровождаются нарушением функции дыхания вплоть до асфиксии. Тяжесть огнестрельного перелома нижней челюсти зависит от вида ранящего оружия, локализации и характера перелома, степени разрушений прилежащих к кости мяг­ких тканей и рядом расположенных органов, от наличия или от­сутствия сообщения костной раны с полостью рта; от времени, прошедшего с момента ранения, своевременности и эффективности оказанной помощи, общего состояния раненого и др.

Наиболее часто повреждаются несколько отделов нижней челюсти одновременно (52,3%), угол и ветвь ее (26,4%); реже — зубы (7,3%), альвеолярный отросток (3,5%), боковой отдел тела (1,7%),

подбородочный отдел (1,3%) (см. рис. 120, а). Тотальное разрушение тела челюсти отмечено у 0,3% раненых. Лишь некоторые огне­стрельные ранения области ветви и основания тела нижней челюсти не проникают в полость рта. Менее благоприятно протекают пере­ломы, расположенные дальше от средней линии. Основным видом огнестрельных переломов нижней челюсти являются многоосколь-чатые с различными по протяженности дефектами кости; крайне редко бывают линейные, краевые, дырчатые и др. Указанные раз­новидности переломов могут сочетаться между собой. При огне­стрельном переломе нижней челюсти нарушаются функция дыхания, жевание, глотание, речь.

Чаще наблюдались сквозные и слепые, реже — касательные ранения нижней челюсти. Сквозные ранения формировались пре­имущественно пулями, реже — осколками. Входное отверстие может располагаться в области носогубной складки, щеки, под скуловой костью, в околоушно-жевательной, поднижнечелюстной области, реже — на шее, выходное — позади сосцевидного отростка, в поднижнечелюстной области или на задней поверхности шеи. Про­тяженность раневых каналов была различной — от 4 до 17 см и более. При этом возникало одновременно повреждение дна полости рта, языка, мягкого неба, глотки, тканей шеи, крупных кровеносных сосудов. Наиболее опасны ранения ветви нижней челюсти, что сопровождается повреждением жевательных мышц, околоушной слюнной железы и ветвей лицевого нерва, а также крупных сосудов, в том числе и сонной артерии.

Слепые ранения нижней челюсти формировались осколками, реже — пулями. Ранящий снаряд никогда не застревает в толще кости, а располагается снаружи или кнутри от тела челюсти. Оди­ночные встречались чаще, чем множественные. При одиночных ранениях раны были небольших размеров, а дефект тканей диа­метром до 5 х 7 см. Однако при небольшом размере входного от­верстия может быть многооскольчатый перелом нижней челюсти. При множественных ранениях наблюдались более обширные раз­рывы тканей. Слепые ранения иногда сопровождались ампутацией мягких тканей, формированием лоскутных ран. Нередки были ра­нения дна полости рта, языка. При диагностике большое значение имеет зондирование раневого канала с целью обнаружения инород­ного тела. При этом следует учитывать возможность девиации ра­невого канала вследствие «рыскания» снаряда в тканях.

Касательные ранения нижней челюсти возникают при скользя­щем ударе пули или осколка по кости или вследствие «бокового удара» без соприкосновения ранящего снаряда с костью. При этом возможно возникновение в кости многочисленных трещин, большого количества мелких и крупных осколков, заключенных в мягко-тканном футляре из надкостницы и сухожилия прикрепляющих мышц. Могут возникать и дефекты костной ткани. Рана мягких тканей нередко напоминает резаную, по размерам бывает значи­тельной. Эти ранения чаще наносились осколками, реже — пулями, были преимущественно одиночными.

Клиническая к а р т и н а огнестрельного пере­лома нижней челюсти меняется в зависимости от сроков, прошедших с момента ранения. Непосредственно после ранения вид раненого характерный: рот полуоткрыт и из него вытекают слюна и кровь. Имеется рана околочелюстных мягких тканей (свисающие кожно-мышечные лоскуты). Могут быть признаки нарушения проходимости дыхательных путей. Через несколько часов после ранения мягкие ткани оказываются пропитанными излившейся кровью, нарастает их отек. Спустя 2—3 дня ткани раневого канала некротизируются, в прилежащих областях образуется воспалительный инфильтрат. Прогрессируют функциональные расстройства. В дальнейшем появ­ляются признаки гнилостного процесса с распадом тканей. Могут возникать ранние вторичные кровотечения. Через 3—4 нед острые воспалительные явления исчезают. Нередко появляются признаки хронического огнестрельного остеомиелита с формированием сви­щевых ходов и самопроизвольным отторжением некротизированных участков костной ткани. Образуются рубцы в области поврежденных мягких тканей.

Первая помощь раненым с огнестрельными переломами нижней челюсти оказывается на поле боя. Проводят иммобилизацию отломков с помощью круговой бинтовой повязки. При этом ее следует наложить так, чтобы она дополнительно не смещала отломки и не способствовала ухудшению проходимости верхних дыхательных путей. ПХО раненых с огнестрельными пе­реломами нижней челюсти проводят в специализированных госпи­талях госпитальной базы фронта, где осуществляется специализи­рованная помощь в полном объеме. При этом следует соблюдать определенную последовательность проводимых мероприятий. Суть санитарно-гигиенической обработки кожных покровов и раны изло­жена в разделе «Огнестрельные ранения мягких тканей лица». На операционном столе после проведения обезболивания удаляют из раны свободно лежащие осколки костной ткани, инородные тела. Крупные костные осколки, имеющие хорошую связь с мягкими тканями, сохраняют. Острые костные выступы экономно сглаживают (скусывают). Удаляют корни зубов, находящихся на торцах отлом­ков. Затем отломки репонируют и осуществляют эффективную ле­чебную иммобилизацию одним из показанных в данной клинической ситуации методов. Обрабатывают слизистую оболочку полости рта и ушивают ее, изолируя костную рану от полости рта. Это имеет важное значение для профилактики в ране осложнений воспали­тельного характера. Затем производят ПХО околочслюстных мягких тканей; накладывают сближающие швы, реже — глухие.

С учетом особенностей современного огнестрельного оружия не­которые положения изложенной концепции, по данным литературы, должны быть пересмотрены. Известно, что крупные осколки, свя­занные с мягкими тканями, часто гибнут. Связано это, видимо, с разрушением внутрикостной канальцевой системы в костном отлом-ке: происходят истечение плазмоподобной жидкости, обеспечиваю­щей питание остеоцитов, развитие гипоксии и гибель костных кле-

ток. Кроме того, нарушается микроциркуляция в питающих мяг-котканных мостиках и самих костных осколках. Превращаясь в секвестры, они поддерживают острое гнойное воспаление в ране, причиной которого может быть также некроз костной ткани на концах отломков нижней челюсти. Исходя из этого представляется более рациональным не скусывать костные выступы, а опиливать концы фрагментов в зоне предполагаемого вторичного некроза. Это позволяет обнажить жизнеспособные ткани, содержащие гранулы белков — регуляторов остеогенеза и дееспособные остеокласты, пе­рициты. Все это создает предпосылки для полноценного репаратив-ного остеогенеза.

По опыту Великой Отечественной войны при огнестрельных пе­реломах нижней челюсти выздоровление отмечено у 98,7 % ране­ных, восстановление функции — у 73,1 %. Летальный исход на­ступил у 1,3 % раненых.